如何建立高质量的卒中中心0218

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,The Needs of The Patients and The Customers Come First,The Needs of The Patients and The Customers Come First,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,如何建立高质量的卒中中心,浙江大学医学院附属第二医院神经内科,楼 敏,卒中中,心,心的理,念,念,卒中中,心,心建立,的,的基本,要,要求,如何建,立,立高质,量,量的卒,中,中中心,-,我,我们的,经,经验,卒中中心心相关理理念,组织化管管理卒中中患者的的医疗模模式,把传统治治疗脑卒卒中的各各种独立立方法，如药物物治疗、肢体康康复、语语言训练练、心理理康复、健康教教育等组组合成一一种综合合的治疗疗系统,目的是提提供给卒中患者者最佳医疗疗服务，包括高质质量、标标准化、有效的的和花费费效果合合适的措措施,缩短入院院到影像像检查和和治疗的的时间,快速神经经科评价价,更多的病病人收入入急性卒卒中单元元,减少死亡亡率和致致残率,减少医疗疗成本,什么是卒卒中中心心？,建立卒中中中心有有什么好好处？,卒中中心心的两个个等级和和网络建建设,综合卒中中中心,卒中中心心,未获得资资质的医医疗机构构,病人,病人,病人,卒中中心心网络病病人就诊诊及转运运示意图图,卒中中心,(,为卒中患者提供规范化诊治,),综合卒中中中心,（具备更更多人员员、设备备及技术术资源，,专业化程程度更高高）,卒中中心心的建设设标准,基础设施,监测,/,随访,诊断技术,治疗技术,教学科研,人员配置,六个方面,急诊室、实验室/CT(24/7)、卒中单元元,卒中小组组(24/7)、神经科科医生、放射科科医生、检验科科医生、护理师师、康复复师,CT/实验室检检查/心电图(24/7)、心超、颈动脉脉超声,急性期rt-PA溶栓、血管内内治疗、二级预预防、康康复治疗疗,24小时生命命体征、神经功功能评分分、随访访计划,医学继续续教育、医疗服服务质量量数据库库登记,卒中医疗疗质量的的绩效指指标,绩效编号,绩效项目,缺血性卒中,TIA,出血性卒中,1,rt-PA,治疗,2,48,小时内抗栓治疗,3,吞咽困难筛查,4,深静脉血栓预防,5,康复评价,6,出院时抗栓治疗,7,合并心房颤动抗凝,8,出院时降胆固醇治疗,8,a,出院时他汀治疗,9,戒烟建议,10,卒中教育,卒中中心心强调多多学科协协作模式式,不同学科科独立作作战,多学科并并肩作战战,卒中中心心建设将将打破原原有分科科治疗的的壁垒，整合神经内外外科、急急救室、影像、介入科科的力量，实现多多学科协协作的无无缝对接接，真正正体现以以患者为为中心的的服务理理念。,过去诊疗疗模式,卒中中心诊疗模式,卒中中心心促进诊诊疗流程程的规范范化,急性期治治疗,卒中小,组,组评估,60分钟内,静,静脉溶,栓,栓,血管内,治,治疗,手术干,预,预,二级预防防,康复治疗疗,出院随访访,抗栓,血压、,血,血糖、,血,血脂管,理,理,制定目,标,标,运动治,疗,疗,语言训,练,练,制定计,划,划,定期随,访,访,院内多学学科合作作,院内多学学科联合合服务-团队建设设,超声,发病,神内急诊诊,多模式影影像,静脉溶栓栓,血管造影影,机械取栓栓,症状恢复复,康复治疗疗,溶栓小组组评估,影像,神外,康复,神内病房房,神内,急诊,院前,影像,检验,DWI,PWI,MRA,多模式,影,影像学,指,指导下,超,超时间,窗,窗静脉,溶,溶栓者,的,的3月,预,预后不,劣,劣于时,间,间窗内,溶,溶栓治,疗,疗组（45.8%vs53.3%,p=0,.,.297）；,两,两组的,症,症状性,出,出血发,生,生率无,显,显著性,差,差异（6.8,%,%vs 3,.,.1%,p=0.250）,，,，提示,多,多模式,影,影像指,导,导下的,超,超时间,窗,窗溶栓,治,治疗是,有,有效的,。,。,多模式MRI指导超时时间窗溶溶栓治疗疗,核心区体体积=11.7mL，半暗区区组织=127.9 mL,多模式CT指导溶栓栓,和墨尔本本大学合合作,12,3h,内获益最大,2011年,定义,:,Door-to-NeedleTime(DNT,),)指急性,脑,脑梗死,患,患者从,到,到达医,院,院至开,始,始静脉,使,使用rt-PA的时间,间,间隔,将DNT时间分,为,为两部,分,分：,到达医,院,院-出发影,像,像检查,出发影,像,像检查-开始用,药,药,组成质,量,量改进,小,小组,时间追踪踪模式,时间追踪踪表（左左图）,每环节时时间定位位到分,责任到人人,双人核对对填写，登记二二次复核核,每周讨论论、追责责、改进进,2014,年,8-12,月达到目标值，并低于指南要求的,60,分钟,第三期,PDCA,溶栓流程程的持续续质量改改进,改进措施施举例,问题,改进措施,具体实施,急诊溶栓患者,绿色通道执行,不到位,溶栓患者急诊优先处置,溶栓病人可以,先检查再付费,溶栓小组成员职责不明,人员定岗，明确职责,1.,成立专门的,溶栓小组,，安排值班，确保溶栓小组在,医院待命,2.,溶栓小组每周开会对上一周的溶栓病例进行汇总回顾，,发现问题和总结经验,急诊溶栓流程培训不足,对急诊室护士进行培训,由溶栓小组医生及急诊溶栓护理负责人定期对,急诊护士,进行溶栓病人评估及溶栓流程的,培训,没有预留溶栓床位,预留溶栓床位,两张病床作为,专用溶栓床位,启动时,间,间追踪,后,后DNT缩短,显,显著（108,.,.452.4minvs.87,.,.633.2min，P0.001）,，,，以发,病,病1小,时,时内就,诊,诊者缩,短,短最为,显,显著（132,.,.546.0minvs.90,.,.321.0min，P0.001）;,启动时,间,间追踪,前,前后，DNT,与,与ODT从显,著,著负相,关,关（r,=,=-0,.,.169，P,=,=0.015,）,）转化,为,为无明,显,显相关,（,（r=,-,-0.013,，,，P=0.885）,。,。,时间追踪踪模式：取消主主观因素素的影响响,2015年目标标,JAMA April 23/30,2014,TARGET:STROKE卒中质量量改善计计划,我们医院院的数据据（2012.10-2014.12）,2015年目标值值：DNT60min比率大于于60%,指南建议议：DNT60min比率大于于80%,院前120合作,1,2015年：启启动院前前急救通通知的溶溶栓流程程,溶栓小组组接到通通知,记录患,者,者信息,及,及评估,预检挂,号,号,通知急,诊,诊抢救,室,室,联系影,像,像科,通知上,级,级医生,抽血送检检,化验内,容,容,血常规,血生化,凝血谱,心肌酶,谱,谱,基本生,命,命体征,心电图,启动溶栓栓流程绿绿色通道道,准备转,至,至影像,检,检查,溶栓知,情,情同意,谈,谈话,启动院前前流程后后显著缩缩短ONT,参数,Non-PNP,n=141,PNP,n=41,检验值,p,值,年龄，,y,69.9,12.3,66.5,15.4,2,=1.485,0.139,女性，,%,48,（,34.0,）,17,（,41.5,）,2,=0.762,0.383,TIA/,卒中史，,%,2,（,4.9,）,28,（,19.9,）,2,=5.178,0.023,基线,NIHSS,，,IQR,10.0(4.0-16.0),12.0(6.5-16.5),Z=-1.061,0.289,ONT,，,min,219.7,108.6,174.54,93.0,t=2.417,0.017,ODT,，,min,159.4,95.0,132.1,88.6,t=1.638,0.103,DNT,，,min,56.0,21.5,41.4,10.8,t=4.113,0.001,到达急诊,-,离开急诊，,min,18.2,11.2,9.2,5.4,t=4.923,0.001,出发检查,-,开始影像，,min,9.5,5.7,8.9,4.0,t=0.660,0.510,开始影像,-,完成检查，,min,9.8,5.3,8.3,2.8,t=1.746,0.083,完成检查开始用药，,min,16.6,10.3,15.0,8.0,t=0.863,0.389,B,值,95%CI,p,PNP,-57.810,-94.12421.496,0.002,年龄,-1.399,-2.5660.233,0.019,糖尿病,-30.139,-67.298-7.019,0.111,房颤,-17.357,-48.984-14.270,0.280,TIA/,卒中史,-52.265,-93.68410.846,0.014,影响发病病到溶栓栓时间（ONT）的多多因素分分析,参数,OR,95%CI,p,值,基线,NIHSS,0.816,0.765-0.870,0.001,年龄,0.983,0.955-1.011,0.220,PNP,2.444,1.050-5.689,0.038,预后的多多因素分分析,卒中救治治网络,卒中救治治网络-多学科合合作模式式,微信群,：,：溶栓,团,团队群,、,、血管,内,内治疗,群,群、院,前,前急救,群,群,卒中急,诊,诊救治,网,网络：,接诊无,多,多模影,像,像支持,医,医院转,来,来的溶,栓,栓患者,接诊无,取,取栓条,件,件医院,转,转来的,溶,溶栓患,者,者,双向转,诊,诊网络,：,：,脑血管,病,病专科,门,门诊随,诊,诊、长,期,期跟踪,与社区,医,医院开,展,展双向,转,转诊,与地区,各,各级医,院,院开展,远,远程会,诊,诊,通过远程会诊系统对协作医院医务人员进行培训，技术指导,充分利用与社区的双向转诊体系，将防治工作深入到社区。,浙医二院基层医疗机构,浙江省、上海、贵州省、安徽省,111,家协作医院,16,家社区服务中心,大医院、大课堂堂、精医医术、广广教育,构建脑卒卒中防治治网,浙医二院基层医疗机构,浙江省、上海、贵州省、安徽省,111,家协作医院,16,家社区服务中心,脑卒中学学科群技技术示范范及辐射射作用,举办国家家级继续续教育培培训和学学术研讨讨会,巡讲,进修医师师及研究究生的培培养和教教育,开展技术术推广工工作,远程教育育,积极构建建协作体体系,浙医二院院,卒中中心心,卒中中心心网络建建设,综合卒中中心,卒中中心,未获得资质的医疗机构,病人,病人,病人,院前,120合作（急急救群）,院内,多学科联联合(溶栓/取栓.),院后,随访管理理防复发发,高危人群群,医院随访访,危险人群群,社区管理理,远程医疗疗/教育,双向转诊诊,专科门诊诊,持续质量量改进,卒中质控控和科研研,人工智能能识别病病历扫描描件,疾病相关关数据的的呈现,扫描病历历、上传传病历扫扫描件至至云平台台,数据自动动上传至至质控中中心,人工智能能质控云云平台,浙江省质质控云平平台,质控评分分,质控评分分,质控评分分,科研用数数据,近3年已经发表卒中相关关论文50余篇，其中SCI论文30余篇,以第一,作,作者单,位,位发表,在,在Stroke（6篇）、Neurology、JNNP、JCBF&M、EurRadio、NeurobiolDis,、,AGE、AJNR,总影响,因,因子超,过,过,170,分，均,为,为临床,研,研究,临床型科科研,科研指导导并服务务临床，临床启启迪并促促进科研研,基于多模模式影像像指导静静脉溶栓栓和桥接接取栓，研究新新型影像像标志、结局预预测、出出血预测测等。,团队的力力量,谢谢！,广济医院院（现“浙医二二院”）首任院院长梅腾腾更先生生与小患患者互相相鞠躬致致敬,