疾病诊断相关分组DRGs概念PPT演示课件

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DRGs,分组中使用的患者特征应局限于医院信息系统中可以直接采集的信息,DRGs,中限制患者特征必须是那些现有的可以获取的信息，保证了,DRGs,可以被广泛的应用。常规搜集的患者信息包括年龄，首要诊断，第二诊断以及已经完成的手术操作。如果,DRGs,的研究仅建立在少数医院的信息基础之上，或是建立在难于搜集或计算的信息基础之上，将会导致患者分类不能在医院之间统一应用。,35,2. DRGs,分组应该存在一个便于管理的数目，它基本涵盖了所有的住院患者,限制,DRGs,的数目为便于管理的数量，例如数百个患者分组，而不是成千上万个，确保了对于绝大部分,DRGs,来说，通常的医院将具备足够的历史数据以允许其完成有意义的对比分析。如果每个,DRG,中只有少数的患者，那么在建立病例组合和费用模式时将会遇到困难，并且向临床医生解释研究结果也会变得困难。,36,3.,每个,DRG,组中的患者都应该具有相似资源消耗,每个,DRG,中患者的资源消耗必须类似，以便在医院的病例组合和其所消耗的资源之间建立一种关系。类似的资源消耗意味着每个,DRG,组中患者所使用的资源是相似的，但又不要求完全相同。因此，虽然不能通过患者所属的,DRG,而精确地预测某一特定患者的资源消耗，但是，一个,DRG,患者组的平均资源消耗是可以准确预测的。,37,4.,每个,DRG,组中的患者都应该具有相似的临床特征,由于,DRGs,的主要应用之一是与临床医生进行交流，因此从临床的角度来说每个,DRG,中的患者必须是类似的。也就是说，必须具备临床一致性。例如，进行前列腺肥大切除术和进行扁桃腺切除术的患者在资源消耗上通常被认为是类似的，如住院日长短、术前住院天数、手术时间以及辅助设备的使用。但是，由于它们涉及了不同的器官系统和不同的医学专业，,DRGs,临床一致性的要求决定了这两类患者不能分在同一个,DRG,中。,38,四、,DRGs,的作用机制及,政策环境,39,（一）医院经济补偿机制,医院作为一种特殊性的生产单位同样有投入,产出。但是，医疗投入,产出具有与物质产品生产经营所不同的突出特点。,DRGs,提供了适应医疗产出特点、核算医疗产出、产量和产值的科学基准，从而能够建立医疗投入,产出模型，以提供完善经济补偿机制的科学依据。,40,（二）医疗质量保证机制,DRGs,包含着医疗质量的全面质量特性，并通过病例质量监控进行定量的病例医疗质量评价。尤其是,DRGs,的推广，催生了临床路径、全面质量管理等一些先进的医疗质量管理方法，更加完善了,DRGs,的质量保证机制。,41,（三）内在约束和竞争机制,DRGs,预付费的实施，把医疗供方的注意力引导到加强医院内部管理上来，建立起包括质量保证、合理收费和合法经营的自我约束机制，以及公平竟争机制。,42,保障,DRGs,运行并产生作用还必须要有相关的一些技术要求和环境政策的保证。从技术层面看，,DRGs,需要有疾病的分组系统、完善的医疗信息系统、医疗质量保证体系、,DRGs,运行组织系统以及,DRGs,人才。政策性环境有医疗卫生服务竞争环境、保障医疗服务供需平衡的供给体系、医疗服务价格的管理政策以及,DRGs,运行所必需满足的保障性政策如,DRGs,的法律地位、成本核算模式、医生报酬体制等内容。,43,五、,DRGs,的应用效果,44,国外近,20,年的研究和应用经验表明，与其他付费方式相比，,DRGs,是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。,45,卫生与社会保障部门,医院,财务风险,和效率,成本,项目,按 住,院 日,病 例,组 合,时间段,人头,付 费 种 类,DRGs,46,医,院,医 保,患 者,费 用,质 量,DRGs,实施效果示意图,DRGs,47,DRGs,不再根据医院的投入，而是按照医院收治的病例及其诊断制定相应的补偿标准，使政府对医疗费用的控制更为直接、有效；另一方面，补偿标准的制定对医院起到了很好的约束作用，可以激励医院降低医疗成本，从而节约卫生资源。,（一）,控制医疗费用增长,48,美国实施,DRGs,后，,Medicare,住院总费用的增长速度从,1983,年的,18.5%,降至,1990,年,5.7%,，手术费的增长率从,1984,年的,14.5%,降至,1992,年的,6.6%,，平均住院天数从,1980,年的,10.4,天降至,1990,年的,8.7,天，,1995,年已缩短到,6.7,天。,49,DRGs,定额预付制的实施，给医院管理带来了一场深刻的变革，促进了医院医疗质量、卫生经济、信息系统等方面管理学科的发展。此外，,DRGs,的实施，方便了不同地区不同医院之间以及医院内部的评价，为医院进行同行间的定位和内部的管理提供了有效的手段。,（二）,提高医院管理水平,50,DRGs,对医疗费用的控制，减轻了患者的就医负担；医院服务效率与服务质量的提高，使患者的就诊更加方便快捷；与此同时，收费程序大为简化，提高了工作效率,价格公示更加明确，患者满意度也随之提高。,（三）,增加患者满意度,51,当然，在,DRGs,的实施过程中也出现了一些值得重视的问题。如医院为减少病人的实际住院日，增加了门诊服务，导致门诊费用上涨；在患者具有多个诊断或诊断不明确时，医院可能将病人分到高补偿标准的组别；对某一疾病固定支付标准，可能使医院降低医疗服务质量；现行分组方案未充分考虑病人疾病严重程度，导致收治严重病例的医院补偿不足，医院不愿接收危重患者；医疗新业务、新技术的开展受到限制等等。这些都需要通过进一步的研究加以解决,52,六、典型的,DRGs,分组结构,53,1,、主要诊断分类（,MDC,）,为了便于临床识别和管理，保证,DRG,分组的临床一致性，在对所有病例进行分组前，需要根据患病的器官系统进行大的分类，从而形成了主要诊断分类。,（一）,相关概念,54,55,2,、主要诊断和其他诊断,主要诊断是指影响患者本次住院治疗的疾病中危害身体健康最严重的疾病，花费医疗精力最多的疾病，住院时间最长的疾病。通常患者一次住院仅有一个主要诊断。,除主要诊断外的所有疾病诊断（包括院内感染）称为其他诊断。,（一）,相关概念,56,3,、主要手术操作和其他手术操作,操作是指非手术性的检查、诊断及治疗措施，是直接对病人实施的，不包括对标本的化验或检查。主要手术操作是患者在本次医疗过程中接受最重大的手术或操作。主要手术操作通常是与主要诊断相对应的手术或治疗措施。,主要手术操作以外的所有其他手术或操作称为其他手术操作。,（一）,相关概念,57,4,、并发症和合并症,是指在主要诊断以外，患者入院前或入院后所发生的疾病或情况，由于它和首要诊断同时存在，将导致至少,75,的患者停留时间增加至少一天。例如结节病，慢性气道阻塞以及肺炎球菌性肺炎被看作特定疾病的并发症或合并症，而单纯性甲状腺肿以及良性高血压由于不需要特殊处理则不是。,（一）,相关概念,58,（二）,典型,DRG,分组结构,其 他,主要诊断分,类,手术室操作,手术类型,首要诊断,主要手术,次要手术,其它手术,与首要诊断无关的手术,肿 瘤,与器官系统有关的特殊情况,与器官系统无关的特殊情况,症 状,主要并发症合并症,主要并发症并发症,外科主要并发症和合并症,是,否,否,否,是,是,内科主要并发症合并症,59,DRGs,分组举例：,急性心梗患者,MDC 5,循环系统疾病,球囊扩张术,主要诊断,手术室操作,DRG,组,DRG 110,：主要心血管手术，有并发症或合并症,DRG 111,：主要心血管手术，无并发症或合并症,DRG 549,：主要心血管手术，有主要并发症或合并症,第二诊断：心源性休克,有主要并发症或合并症，,DRG 549,60,七、,DRGs,应用举例,61,一、进行医院间比较和评价,以往政府在比较各医院的质量和效率时，往往会因为各医院收治患者的类型以及病情严重程度不同而难以进行科学的衡量。而对于同一个,DRGs,组中的患者，我们可以认为其病情的严重程度是相似的，从而为各医院之间的比较提供了统一的平台。如果进一步综合各项指标建立医院效率指数，就可以更加直观地对医院进行评价。,62,用,CMI,对平均费用进行调整,0.99,2.05,0.41,2.08,各医院平均住院费用比较,0,5,000,10,000,15,000,20,000,25,000,30,000,35,000,40,000,501,503,505,507,509,511,513,515,517,520,522,524,526,528,530,533,535,537,539,医院,平均费用,总体平均费用,医院平均费用,医院,CMI,调整后费用,没调整前，该院平均费用是所有医院中最高的。但实际上，该院是心血管专科医院，收治患者病情均比较重,用,CMI,对费用进行调,整后，该院的平均费用排名大大降低，更加符合医院的实际情况,63,29,317,25,659,19,926,19,417,19,382,18,407,17,800,16,605,16,200,16,178,16,014,15,184,14,324,13,645,13,327,13,316,12,316,12,247,10,650,9,973,9,426,8,247,0,5,000,10,000,15,000,20,000,25,000,30,000,35,000,V,医院,C,医院,E,医院,H,医院,P,医院,I,医院,L,医院,B,医院,U,医院,N,医院,T,医院,S,医院,R,医院,O,医院,D,医院,F,医院,Q,医院,M,医院,G,医院,K,医院,A,医院,J,医院,医院名称,平均费用,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,1600,1800,患者例数,(Line),平均费用,患者例数,各医院“脑梗塞伴,CC”,病例组合的平均费用对比,64,各医院“脑梗塞伴,CC”,病例组合的平均住院日对比,44.9,37.5,35.8,31.6,31.2,28.8,27.1,26.0,25.7,24.4,23.4,22.5,22.4,22.3,21.8,21.6,21.1,20.8,20.2,20.2,17.8,15.3,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,U,医院,V,医院,D,医院,H,医院,C,医院,O,医院,K,医院,R,医院,S,医院,E,医院,N,医院,P,医院,I,医院,G,医院,Q,医院,M,医院,F,医院,T,医院,A,医院,L,医院,B,医院,J,医院,平均住院日,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,1600,1800,患者例数,住院日,患者例数,65,T,医院,-10%,-5%,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,(Line),各医院病例组合住院日与总体平均住院日对比,脑梗塞伴,CC,w/cc,子宫切除,人工晶体植入,脑梗塞,子宫附件切除,剖腹产伴,CC,甲状腺切除,阑尾炎,腔镜胆囊切除,疝气,住院日,患者例数,住院日变异,患者例数,住院日,平均值,住院日,平均值,住院日,平均值,住院日,平均值,N,医院病种的住院日有高有低，其中 “人工晶体植入”效率比较高,68,二、制定付费标准,目前按,DRGs,付费的支付方式主要有两种：一种是,按,DRG,组进行补偿,，美国、澳大利亚主要采用该种方法；另一种是,按预算进行补偿,，主要在一些医保覆盖率比较高的欧洲国家例如德国、挪威等国使用。,69,表,1,某医院部分,DRGs,组付费标准计算表,单位：元,70,2005,年,H501,医院,住院费用预算,合计,45,293,42,362.02,45,293,42,362.02,2004,年每例患者的平均费用,17,586.35,CMI,值,0.8914,该院,2004,年基础费率,19,729.77,同级医院,2004,年平均基础费率,19,971.25,该院以及同级医院基础费率混合率,0.750,19,790.14,通过患者的例数,以及,CMI,计算,2005,年该院住院患者预算总额,42,362.020.8914,19790.14,747,273,499.11,相当于线内病例数,病例数,相当于线内病例数,病例数,(2004,年实际值,),(2005,年预测值,),该院,2005,年预测基准费率,19,729.770.75,19,971.25,(1,0.75),H501,医院,2004,年的基础费率与同级医院的基础费率差不多，因此,2005,年度该院预测基准费率与,2004,年相近，医院收支平衡可能性大,71,2005,年,H505,医院,住院费用预算,合计,31,923,29,738.66,31,923,29,738.66,2004,年每例患者的平均费用,15,447.41,CMI,值,0.9669,该院,2004,年基础费率,15,876.70,同级医院,2004,年平均基础费率,19,971.25,该院以及同级医院基础费率混合率,0.750,16,975.34,通过患者的例数,以及,CMI,计算,2005,年该院住院患者预算总额,488,099,549.46,相当于线内病例数,病例数,相当于线内病例数,病例数,(2004,年实际值,),(2005,年预测值,),该院,2005,年预测基准费率,H505,医院,2004,年的基础费率比同级医院的基础费率少，表明治疗同样的病该院的花费比同级医院少。因此，,2005,年度该院预测基准费率比,2004,年高出,1000,多元，医院盈利可能性较大,72,2005,年,H506,医院,住院费用预算,合计,19,866,18,518.17,19,866,18,518.17,2004,年每例患者的平均费用,22,832.96,CMI,值,1.1678,该院,2004,年基础费率,19,552.90,同级医院,2004,年平均基础费率,16,486.10,该院以及同级医院基础费率混合率,0.750,18,786.20,通过患者的例数,以及,CMI,计算,2005,年该院住院患者预算总额,406,246,123.59,相当于线内病例数,病例数,相当于线内病例数,病例数,(2004,年实际值,),(2005,年预测值,),该院,2005,年预测基准费率,H506,医院是一所二级医院，其,2004,年基础费率高于同级医院的平均水平，表明治疗同样的病该院的花费比同级医院高。因此，,2005,年度该院预测基准费率比今年少,700,多元，医院如果不降低治疗费用，亏损可能性大,73,三、改进医院管理,对于医院管理者来说，,DRGs,帮助他们找准了自己医院在同行中的定位。不仅如此，通过进一步分析,DRGs,数据信息，由诊断大类,DRGs,组病例逐层深入分析，,各医院可以找出自己在病种治疗中的优势和薄弱环节，从而加以改进。下面以,504,医院和,505,医院为例加以介绍：,74,病例组合调整后的平均费用,与所有医院,MDC,的平均值比较,H504,医院,-25000,-20000,-15000,-10000,-5000,0,5000,10000,15000,01,02,03,04,05,06,07,08,09,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,MDC,偏离值,0,500,1000,1500,2000,2500,3000,3500,4000,4500,Count per MDC,平均费用,患者例数,MDC 08,是该医院亏损的主要部分,MDC 17,也是,该医院亏损的主要部分,H504,医院,MDC 08,和,MDC 17,中患者例数多，并且例均费用均高于所有医院的平均水平，是该院管理的薄弱点。,75,-15000,-10000,-5000,0,5000,10000,15000,20000,25000,081021,081041,081042,081051,081071,081401,081402,081501,081601,081602,081701,081801,084121,084122,084131,084132,084161,084162,084163,084171,084172,084173,084181,084182,084201,084202,084211,084212,DRGs,偏离值,0,100,200,300,400,500,600,700,800,每一个,DRG,的患者例数,diff,count,DRG1601 “,关节手术”是,MDC,中亏损的主要原因,与所有医院,DRG,的平均值比较,H504,医院,MDC 08,组中各,DRGs,组,费用,进一步分析,H504,医院,MDC 08,中各,DRGs,组平均费用，发现,DRG1601,组，即 “关节手术组”是引起,MDC 08,费用高的最主要原因。,76,High Trim,Average,Cases above High Trim: 2.95%,平均住院日的分布,H504,医院,DRG - 1601 “,关节手术”,0,10,20,30,40,50,60,70,80,0,100,200,300,400,500,600,700,800,患 者,平均住院日,对该院,DRG1601,组中患者的住院日作散点图，发现患者住院日主要分布在,5,天到,33,天之间，并且比较分散。从侧面反映该医院对“关节手术”患者的治疗随意性比较大，缺乏规范。,77,-5000,0,5000,10000,15000,20000,01,02,03,04,05,06,07,08,09,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,MDC,偏离值,0,1000,2000,3000,4000,5000,6000,MDC,患者例数,diff,count,MDC 08,是该医院获利的主要病种,(,与所有医院,MDC,的平均值比较,),病例组合调整后的平均费用,H505,医院,我们从研究医院中寻找到,H505,医院。与上述的,H504,医院相反，,H505,医院中,MDC 08,组是做的比较好的。不仅患者例数多，并且患者的平均费用低于所有医院的平均水平。,78,同样的,DRG,关节手术,是该,MDC,获利的主要部分,H505,医院,病例组合调整后的平均费用,(,与所有医院,MDC,的平均值比较,),MDC 08,-50000,-40000,-30000,-20000,-10000,0,10000,20000,081021,081051,081071,081072,081073,081401,081402,081501,081601,081602,081701,081703,081801,084121,084142,084161,084162,084171,084191,084192,084211,084213,DRGs,偏离值,0,500,1000,1500,2000,2500,每一个,DRG,的患者例数,diff,count,进一步分析,H505,医院,MDC 08,中各,DRGs,组平均费用，发现,DRG1601,组，即 “关节手术组”是导致,MDC 08,费用低的主要原因。,79,High Trim,Average,Low Trim,Cases above the High Trim : 0.82%,平均住院日的分布,H505,医院,DRG 1601,关节手术,0,10,20,30,40,50,60,70,80,0,500,1000,1500,2000,2500,患 者,平均住院日,对,H505,医院,DRG1601,组中患者的住院日作散点图，发现患者住院日分布主要集中在,5,天到,13,天之间，并且非常集中。反映出该医院对“关节手术”患者的治疗是比较规范的。上述的,H504,医院要向,H505,医院学习。,80,八、讨 论,81,医疗费用快速增长的原因是多方面的。科技进步、人口老龄化、疾病谱变化、人民群众生活水平的提高，以及药品、卫生材料的价格因素等都是重要原因。但从医疗服务的经济学特性与动力机制分析，医疗付费方式亦是决定医疗费用高低的重要因素。只有对目前多服务就能多收费的付费方式进行改革，才能从根本上遏制医院提供过度服务的行为，实现合理医疗。,一、支付方式改革是遏制医疗费用快速增长的治本措施之一,82,按,DRGs,付费通过定额预付的方式，将医疗供方关注的焦点引向提高效率，降低成本，提高质量上来，较好地处理了政府、医院和患者的利益关系，使得公平和效率达到协同一致。欧美以及部分亚洲国家通过实际应用，有效遏止了医疗费用快速增长的势头。他们的经验值得我国借鉴。,83,当然，任何一种支付方式都不可能是完美的，,DRGs,付费方式也有其局限性。因此，需要将多种付费方式综合运用，以扬长避短，发挥最大的