心力衰竭指南解读43张课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心力衰竭指南解读,心力衰竭指南解读心力衰竭指南解读心力衰竭指南解读心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场,中国成年人慢性心力衰竭患病率调查,城市 乡村,P,1.1%0.8%0.054,北方 南方,P,1.4%0.5%,0.01,女性 男性,P,1.0%0.7%0.05,Chin J Cardiol,.,2003;31:3-6.,中国成年人慢性心力衰竭患病率的,年龄及性别分布,Sample data were collected from 10 province in China.,GU Dongfeng et al.Chin J Cardiol,.,2003;31:3-6.,Prevalence (%),男性,n=7,518,P,0.05,女性,n=8,000,年龄,(Years),P,0.05,35-44,45-54,55-64,65-74,sum,0,0.3,0.6,0.9,1.2,1.5,0.7,1.0,0.4%,1.0%,1.3%,1.3%,0.9%,中国慢性心力衰竭病因学的变化,数据取自中国不同城市的,42,个中心,Chin J Cardiol,2002;30:450-454,例数,=10,714,冠心病,高血压,风湿性瓣膜病,其他,心衰的定义,2013,新指南仍采用以往对心衰的表述，即心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。,Heart Failure,收缩功能障碍,EF,50%,舒张功能障碍,E/A,1,超声心动图,心脏彩超,：,二尖瓣,口血流速度的,频谱,为,双峰,.E峰：左室舒张早期快速充盈的充盈峰；A峰：舒张晚期（心房收缩）充盈的充盈峰；左室舒张功能正常时且,心率,小于90次/分时 E/A不小于1。,神经体液代偿机制,长期神经激素激活,细胞因子,水、钠潴留,水肿 肺充血,血流动力学异常,冠脉及全身血管收缩,心肌耗氧量增加,心肌氧供应降低,心肌细胞功能,障碍和坏死,心肌重塑和,功能恶化进展,疾病进展,生存率降低,血管紧张素,II,和,儿茶酚胺毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,心力衰竭的症状和体征,疑似患者,推 荐,推荐,类别,a,证据,水平,b,对所有患者都考虑做的检查,I,C,超声心动图检查,I,C,ECG,，一份完整的正常,ECG,表示不可能存在收缩性心衰,I,C,钠、钾、钙、尿素,/,血尿素氮、肌酐,/eGFR,、肝酶和胆红素、铁蛋白,/TIBC,）和甲状腺功能,I,C,全血细胞计数,I,C,应考虑测定利钠肽（,BNP,NT-proBNP,或,MR-proANP,）,II,C,胸部,X,线检查,II,C,对选择的患者考虑做的检查,CMR,成像检查,I,C,心绞痛、被认为适合行冠脉血运重建的患者，推荐行冠脉动造影以评估冠脉解剖情况,I,C,有,CAD,和适合冠脉血运重建的患者，应考虑做心肌灌注,/,缺血成像（超声心动图、,CMR,、,SPECT,或,PET,）,IIa,C,心脏移植或机械循环支持的患者，推荐行左右心导管检查,I,C,运动试验,IIa,C,心力衰竭的,诊断流程,心力衰竭的,诊断标准,心衰时ECG检查最常见的异常,心衰时,UCG,检查最常见的异常,测量,异常,临床意义,与收缩功能相关参数,LVEF,降低,(50,),左室整体收缩功能不全,LV,内径缩短率,降低,(32 mm/m2,容量,97 mL/m2),可能为容量负荷过重性心衰,左室收缩末内径,增加,(,直径,45 mm,25 mm/m2,容量,43 mL/m2),可能为容量负荷过重性心衰,左室流出道速度时间积分,降低,(34 mL/m2,）,（过去或现在）,LV,充盈压增高,左室质量指数,增加：女性,95 g/m2,，男性,115 g/m2,高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病,与瓣膜功能相关参数,瓣膜结构和功能,瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）,可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术,其它参数,RV,功能（如,TAPSE),降低,(TAPSE 3.4 m/s),RV,收缩压增高,收缩期肺动脉压力,增高,(50 mmHg),可能肺动脉高压,下腔静脉,扩张，不随吸气塌陷,右房压增高；,RV,功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能,心包,心包积液、心包积血、钙化,考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心包炎,治疗新推荐推荐使用,“四阻一利”,心功能,级，获益：,ACEI,、,受体阻滞剂、,醛固酮拮抗剂（,/A,）,心功能,级，获益稍欠：,ARB,（,/A),、,伊伐布雷定,（,a/B,），或替代用于不能耐受,受体阻滞剂（,b/C,）及静息心率偏快者,利尿剂,推荐用于有心衰症状、体征，尤其伴显著液体滞留的患者,（四阻一利：,受体阻滞剂、,RAS,抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、窦房结抑制、利尿剂,）,HF-REF患者使用药物和装置治疗的策略,考虑地高辛,/,肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑,LVAD/,或心肌移植,不需要进一步特殊治疗，继续原管理方案,ACEI,如不耐受用,ARB,加,受体阻滞剂,加醛固酮拮抗剂（,MRA,）,利尿缓解充血症状和体征,加伊伐布雷定,CRT-P,或,CRT-D,考虑,ICD,仍为,HYHA-LVEF,35%?,仍为,HYHA-?,仍为,HYHA-?,仍为,HYHA-?,QRS,间期,120ms?,窦性心律,70,次,/,分？,LVEF35%?,是,是,是,是,是,否,否,否,NEW,1979,年，,Brown,等人第一次提出,If,电流理论心脏起博细胞的缓慢舒张期去极化是心脏自动跳动的电学基础。,If,是一种当达到起搏电压时由负电压和细胞内,cAMP,激活的内向电流。,If,电流抑制剂可选择性的阻断这一电流，因此这类药物可降低静息及运动时的心率。,盐酸伊伐布雷定（,Ivabradine HCl,）是第一个窦房结,If,电流选择特异性抑制剂,考虑使用,地高辛（,b/B,）,肼苯达嗪和硝酸酯类联用（,b/B,）,长链,n-3,多不饱和脂肪酸（,n-3PUFA,，,b/B,）,治疗新推荐,器械治疗,扩展了心脏再同步化治疗（,CRT,）,积极推荐冠脉血运重建治疗,更积极推荐左室辅助装置（,LVAD,）,介入治疗瓣膜病伴心衰获肯定和推荐,治疗新推荐不推荐使用,未证实有益而不推荐应用的药物包括：他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口服抗凝药。,推 荐,推荐类别,证据水平,噻唑烷二酮类（格列酮类）不应使用，因为该类药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险,III,A,大多数,CCB,（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，因为其有负性肌力作用和能引起心衰加重,III,B,非甾体类抗炎药和环氧化酶,-2,抑制剂应尽可能避免，因为其可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重,III,B,不推荐,ARB,（或肾素抑制剂）加到,ACEI,与,MRB,的联合方案中，因为有肾功能不全和高钾血症的危险,III,C,可能有害而不予推荐的药物,（,HF-PEF,，舒张性心衰）药物治疗,利尿剂,充分治疗高血压和心肌缺血,维拉帕米可改善运动能力和症状,CCB,对,AF,患者室率控制可能也是有用的,-,阻滞剂也用于控制,AF,的心室率,ACEI,、,ARB,无效,?,除了,CCB,外，对,HF-REF,应当避免的药物，对,HF-PEF,也应当避免,HF-REF,HF-PEF,-,阻滞剂,CCB,（或,-,阻滞剂）,心室率控制,？,心室率控制,？,是,否,是,否,加地高辛,加地高辛,心室率控制,？,心室率控制？,否,否,是,是,胺碘酮替代地高辛,-,阻滞剂或限制心率的,CCB,替代地高辛,否,否,是,是,征求专家意见，考虑房室结消融,维持治疗,征求专家意见，考虑房室结消融,使用,CHA2DS2-VASc,卒中风险,危险因素,CHADS2,CHA2DS2-VASc,慢性心衰,/,左心功能障碍,(C),1,1,高血压（,H),1,1,年龄,75,岁（,A),1,2,糖尿病（,M),1,1,卒中,/TIA/,血栓栓塞史（,S),2,2,血管疾病,(V),1,年龄,6574,岁,(A),1,性别（女性）,(Sc),1,总分,6,9,老,新,房颤患者出血评估,HAS-BLED,分值,高血压,(,收缩压,160 mmHg)1,肝肾功能异常,(,各,1,分,)1,卒中,1,出血史或出血倾向,1,INR,不稳定,(,如果用华法林,)1,老年人,(,65,岁,)1,药物,(,阿司匹林或,NSAIDs,)/,酒精,1,大于,3,分，警惕出血,CHF,患者应用循证医学指导的治疗方案比例,病 人 治 疗 率,(%),2300/7883 Patients hospitalized with HF;prior known dx of systolic dysfunction HF;outpatient medical regimen.,ADHERE Registry Report Q1 2002(4/01-3/02)of 180 US Hospitals,LV EF,0.40*,*,Excludes patients with documented contraindications.,B,型利钠肽（,BNP,）及其,N,末端,B,型利钠肽原（,NT-proBNP,）的浓度高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展,。,心衰标志物,China,临床意义,-China,心衰的诊断如,BNP,100 ng/L,或,NT-proBNP,400,ng/L,，心衰可能性很小，其阴性预测值为,90%,；如,BNP,400 ng/L,或,NT-proBNP,1500 ng/L,，心衰可能性很大，其阳性预测值为,90%,明显气急患者，如,BNP/NT-proBNP,水平正常或偏低，除外急性心衰,心衰的危险分层：有心衰临床表现、,BNP/NT-proBNP,水平显著增高者属高危人群,评估心衰预后：持续走高，预后不良,急性左心衰病情评估,-,Killip,分级,分级,症状与体征,级,无心衰,级,有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下,1/2,，可闻及奔马律，,X,线胸片有肺淤血,级,严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下,1/2,）,级,心原性休克、低血压（收缩压,90 mm Hg,）、紫绀、出汗、少尿,急性左心衰病情评估,临床分级,分级,皮肤,肺部啰音,级,干、暖,无,级,湿、暖,有,级,干、冷,无,/,有,级,湿、冷,有,急性心力衰竭处理流程,急性心衰,/,肺水肿,静注袢利尿剂,低氧血症,严重焦虑呼吸困难,测收缩压（,SBP,）,给予无扩血管作,用的正性肌力药,给予血管扩张剂,如硝酸甘油,再次评估是否有临床休克,给氧,观察,给吗啡,SBP,85mmHg,SBP,85mmHg,或休克,SBP,85-110mmHg,SBP,110mmHg,对治疗有良好反应？,继续以上治疗,氧分压,90%,尿量,20m/h,信用血管扩张剂,停,受体阻滞剂（如有低灌注）,无扩血管的正性肌力药,右心导管术,机械辅助循环支持,插导尿侬，记录尿量,利尿剂合用,小剂量多巴胺,右心导管术,超滤,给氧,非侵入必通气,非侵入性正压通气,和插管通气,是,是,是,否,否,否,否,否,是,是,是,急性左心衰处理注意点,急性期主要缓解症状,情况稳定，予标准治疗,无创通气禁用于低血压、呕吐,急性心衰的治疗目标,立即（,ED/CCU/ICU,治疗症状,恢复氧合作用,改善血流动力学和器官灌注,限制心脏和肾脏损害,预防血栓栓塞,缩短,ICU,滞留时间,中间期