016腹膜炎(精品)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性化脓性腹膜炎,郑州市卫校外科教研室,张宗业,一、急性腹膜炎,（一）概念,急性腹膜炎：,由细菌、化学或物理损伤等因素引起的腹膜的急性炎症。,原发性腹膜炎：,腹腔内无原发病灶，细菌通过血运、淋巴管或女性生殖道等途径，侵入腹腔而引起的腹膜炎。,（二）病因和分类,1.,分类,（,1,）按发病机理,原发性；,继发性,（,2,）按病因,细菌性,；,非菌性：一般在,612h,后，由于细菌污染腹膜而转变为细菌性腹膜炎。,（,3,）按病变范围,局限性：炎症范围腹膜腔的,1/2,弥漫性,：炎症范围腹膜腔的,1/2,（,4,）按病程,急性,；慢性,临床上以急性继发性细菌性弥漫性腹膜炎最重要。,2.,病因,（,1,）继发性：大肠埃希菌、厌氧菌、链球菌等,a.,空腔脏器穿孔,b.,腹腔内脏器炎症,c.,开放性腹部损伤,d.,腹部手术后并发症,（,2,）原发性：化脓性链球菌、肺炎双球菌等,经血液循环、淋巴途径或女性生殖道入侵。,多见于,10,岁女婴，抵抗力下降并发上呼吸道感染病者；肝硬化腹水并发感染的成人。,腹膜感染范围广，全身中毒症状较重，但腹膜刺激征常较继发性腹膜炎轻。,（三）病理生理,痊愈,急性弥漫性局限性,腹腔脓肿,腹膜水肿 呕 吐 肠粘连,渗 液 肠 麻 痹 ,纤维蛋白 肠腔积液 粘连性肠梗阻,毒素,细胞外液 肺气体交,吸收,量 下 降 换 障 碍,ADH,尿量 心排出组织,量减少 缺氧,周围血,休克,代酸,管收缩 ,MODS,死亡,细菌及其内毒素刺激细胞防御机制，启动组胺等炎症介质和肿瘤坏死因子,a,（,TNF-a,）、白介素,（,IL-1,）、白介素,（,IL-6,）等细胞因子释放，引起,SIRS,急性腹膜炎脓性渗出,(,大体,),（四）临床表现,1.,腹痛：,最主要症状，性质为持续性剧烈疼痛,；,2.,恶心、呕吐；,3.,感染中毒症状。,4.,腹部体征,腹式呼吸减弱或消失；腹胀；,腹胀加重是病情发展的重要标志。,腹膜刺激征：,最主要体征；,腹腔内有气体时，肝浊音界缩小或消失；液体多者，有移动性浊音；,肠鸣音减弱或消失。,5.,化验：,WBC,，,N,；,重时仅,N,或有中毒颗粒,（五）诊断与鉴别诊断,依据：,病史、临床表现；,同时应：,（,1,）明确病因,（,2,）,X,线检查,（,3,）,US,（,4,）,腹腔穿刺或灌洗,（,5,）剖腹探查,应与内科急性腹痛、急性肠梗阻、急性胰腺炎等鉴别,X,线肠梗阻液气平面,X,线,肠梗阻液气平面,诊断性腹腔穿刺,是准确率较高的辅助性检查措施，诊断性腹腔穿刺阳性率可达,90%,以上。,若抽出,黄绿色混浊液，可带食物残渣，无臭味,，多为,溃疡病急性穿孔,；,抽出液为血性，胰淀粉酶含量高,，应考虑,急性出血坏死性胰腺炎,；,抽出稀薄略带臭味的脓液,，要想到,急性阑尾炎,可能；若,抽出液为气味腥臭的血性液体,，,绞窄性肠梗阻,可能性大；若抽出液为血液，抽出后迅速凝固，则可能误刺入血管；如为,不凝固血液,，且近日内有腹部损伤史，则为,实质性器官破裂,；,抽出液为无臭味的稀薄脓液，镜检淋巴细胞与中性粒细胞均增高,，应考虑,原发性腹膜炎,的可能等。,腹腔灌洗,适用于疑有内脏损伤而腹腔穿刺无阳性发现者。腹腔灌洗阳性率可达,98%,。,当灌洗液含有,肉眼可见的血液、胆汁、胃肠液或证明是尿液,；,镜检发现细菌，红细胞计数,超过,10010,9,/L,，白细胞计数超过,0.510,9,/L,，或淀粉酶,100U,，均为阳性。,如为阴性，可将塑料导管固定于穿刺点，外接注射器放置，进行连续动态观察，间隔,12h,再抽取灌洗液送检。此法对内出血较为敏感。,坏死肠管,腹腔穿刺液的鉴别诊断,疾 病,肉眼外观、嗅味,显微镜检查,原发性腹膜炎,脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味,有大量,N,，,G,+,球菌,胃、十二指肠溃疡穿孔,色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭,(,淀粉酶含量可高,),有大量,N,，革兰染色细菌很少,小肠穿孔,色黄，稀粪样，混浊，稍臭,有大量,N,，有较多,G,杆菌,肠绞窄坏死,血性液，常有腥臭味,大量,N,及大量,G,杆菌,阑尾炎穿孔,脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味,大量,N,，,G,杆菌,胆囊炎穿孔,色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味,中量,N,，,G,杆菌,出血坏死性胰腺炎,血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）,大量,N,，无细菌,急性结核性腹膜炎,草黄色渗出液，易凝固，无臭味,N,不多，多为,L,或,M,，染色无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌,肝脾破裂,鲜血，放置数分钟不易凝固,大量红细胞,穿刺误入血管,鲜血，放置,2,3min,即凝固,大量完整红细胞,穿刺误入肠道,黄色粪样，混浊有臭味,无白细胞,（六）预防,1.,积极治疗腹腔内炎性病变，防止感染扩散。,2.,腹腔炎症已经局限者，应尽量避免手术。,3.,腹部手术时，严格无菌手术操作，手法轻柔、精细，避免损伤腹内脏器。切开胃肠道前，保护好腹腔。,4.,术前及关腹前认真清点器械、敷料，防止异物留入腹腔。,5.,开放性腹部损伤现场急救时，应避免腹腔污染的进一步加重。,（七）治疗,1.,原则：,尽快消除病因，清除腹腔脓性液体，控制感染，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。,2.,非手术疗法,（,1,）适应证：原发性腹膜炎；盆腔器官感染引起的腹膜炎；病程,48h,以上，炎症有局限倾向，临床症状好转；病因不明，腹部及全身情况都不严重者；剖腹探查的术前准备。,（,2,）措施：,半坐卧位；禁食，胃肠减压；纠正体液失衡，输血，营养支持；应用抗生素控制感染；镇静止痛，严重者使用糖皮质激素。,3.,手术疗法,（,1,）适应证,病变严重的继发性腹膜炎；一般情况差，腹腔积液多，中毒症状明显，尤其是出现休克表现者；经,612h,非手术治疗，症状不见缓解或反而加重者。,（,2,）手术要点,处理原发病灶；彻底清理腹腔；适当放置引流,腹腔脓肿好发部位,二、腹腔脓肿,（一）盆腔脓肿,1.,特点,：全身表现较轻，局部症状相对明显,2.,诊断,（,1,）腹腔感染史；,（,2,）临床表现；,（,3,）辅助检查：直肠指检、,US,、,穿刺,3.,治疗,（,1,）积极治疗原发病；,（,2,）未形成脓肿前：应用抗生素，保留灌肠，会阴部理疗；,（,3,）形成脓肿后，切开引流。,经直肠前壁穿刺引流,穿刺抽脓,橡皮管引流,插入止血钳扩大引流,经阴道后穹隆穿刺切开引流,（二）膈下脓肿,1.,特点：,全身表现较严重，局部表现不明显,2.,诊断,（,1,）腹腔感染史；,（,2,）临床表现；,（,3,）辅助检查：,X,线、,US,、,穿刺,3.,治疗,未形成脓肿前,非手术疗法（应用抗生素，补液、输血，增加营养）,形成脓肿后,手术疗法（切开引流）,经后腰部切口,（三）肠间脓肿,1.,特点,全身感染中毒症状，肠梗阻表现，痛性肿块,2.,诊断,临床表现,X,线、,US,等检查,3.,治疗,小脓肿：非手术疗法（应用抗生素，全身支持疗法）,大脓肿：手术疗法,剖腹探查并引流,思考题,男，,40,岁，主诉：右下腹突然剧痛持续,18h,。,现病史：患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后,3,4h,，因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性，刀割样。伴恶心，呕吐数次，吐出物为食物和酸水，但无咖啡色物和鲜血，腹痛很快扩展到全腹后略有缓解，但仍以右下腹为主。发病后患者自觉畏寒发热，始终无肛门排气排便，小便无异常。,18h,后转来我院。,既往史：无右下腹疼痛病史，但有反复发作的中上腹疼痛及呕酸、嗳气史,6,年，服,“,胃痛药,”,或,少量食物能缓解，无黑便及呕血史。,检查：,T 38.5,，,P 88/min,，,BP 120/75mmHg,。,营养发育中等，急性病容，神志清楚，右侧卧位，两腿屈曲。皮肤、巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结不肿大，颈软，心肺正常。腹部轻度膨隆，全腹肌紧张、拒按，明显压痛及反跳痛，以右下腹为明显，肝脾扪诊不满意；肝浊音界消失，移动性浊音可疑，未闻及肠鸣音。,肛检：直肠窝饱满未扪及肿块，右侧触痛明显。,化验：血,WBC 11.810,9,/L,，,N 10.910,9,/L,，,L 0.9 10,9,/L,。,腹部透视：全部肠曲明显充气，未见肠腔积液，膈下游离气体可疑。,1.,诊断及诊断依据。,2.,请写出手术前准备要点。,