糖尿病血管病变PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-,*,*,-,*,*,-,*,*,-,*,*,-,*,*,-,*,*,-,*,*,-,*,*,-,*,*,-,*,*,-,*,*,-,*,蒋琳，女，,医学博士，江苏省人民医院内分泌科,副主任医师，研究生导师。,主要从事,2,型糖尿病的防治、糖尿病足病的诊治以及甲状腺疾病的诊治。,2006,年,2007,年赴澳洲悉尼大学第一附属医院暨阿尔弗莱德王子医院糖尿病中心访问学习一年,。,1,-,江苏省人民医院内分泌科,蒋琳 副主任医师,糖尿病血管病变的发病机制,与临床处理原则,2,-,2013,年,IDF,第六版糖尿病地图,3,-,治疗人群,2940,万,诊断人群,3440,万,患病人群,1.139,亿,47.7,66.2,30.1%,85.4%,2013,年,9,月最新流行病学研究发表在,JAMA,杂志：,中国成人糖尿病患病率已增至,11.6%,，总人数已达到,1.139,亿,，其中只有,2940,万,接受降糖治疗,Xu Y,Wang L,He J,et al.JAMA,2013,310(9):948-59,N=98,658,，年龄,18,岁,中国糖尿病患病和诊疗现状严峻,4,-,糖尿病并发症明显增加患者的医疗费用,1.Williams et al 2002.Diabetologia;45:S13-17.,2.Wang et al 2009.Value in Health;12(6):923-9.,花费影响,*,Williams et al 2002,欧洲,亚洲,Wang et al 2009,*,与无并发症患者的花费比较,1.7x,2.0 x,3.5x,1.7x,1.5x,2.1x,无并发症,微血管,并发症,大血管,并发症,微血管与,大血管并发症,无并发症,微血管,并发症,大血管,并发症,微血管与,大血管并发症,中国,5,-,工作年龄成人致盲的第一位原因,1,终末期肾病的首要原因,4,心血管死亡和中风增加,2,4,倍,2,非创伤性下肢截肢的第一位原因,5,1.Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).,2.Kannel WB,et al.Am Heart J.1990;120.,3.,Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.,4.Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).,5.,Mayfield,JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).,糖尿病慢性并发症致死致残率高,眼,心脏，冠脉循环,肾,脑和脑循环,外周神经系统,下肢（外周血管疾病）,糖尿病足,糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件,3,6,-,Stratton IM et al.BMJ 2000;321:40512.,平均,HbA,Ic,(%),每1000人年的校正发病率,(%),并发症的发病率,N=4,585,*,p0.0001,HbA,1c,每下降1%,风险降低*,相对危险度,N=3,642,-1%,糖尿病,相关的死亡,心肌梗死,微血管,并发症,外周血管病,-21%,-14%,-37%,-43%,(ns),早期且长期控制血糖达标，显著减少糖尿病并发症,UKPDS,研究：,20,年干预性试验,(1977-1997),，,5102,名新诊断,T2DM,患者入组从,6,年到,20,年，平均随访,10,年,7,-,尽早控制血糖达标，减少并发症相关费用,Shetty S,et al.J Manag Care Pharm,2005,11(7):559-64.,T2DM,相关总费用,（美元,/,例患者）,32%,P7%,N=3559,HbA,1C,7%,N=3121,2000,1500,1000,500,0,1171,1540,8,-,糖尿病慢性并发症的分类,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,微血管,糖尿病视网膜病变,糖尿病肾脏病变,糖尿病神经病变,大血管,心脑血管病,下肢血管病变,糖尿病足,9,-,危险因素和并发症,微血管病变,眼睛,肾脏,神经,大血管病变,缺血性心脏病,周围血管病变,中风,足,高血压,吸烟,凝血功能,障碍,血脂异常,炎症,高血糖,10,-,2,型糖尿病的自然病程与血管病变的发生,遗传背景 比如,:,胰岛素敏感性,胰岛素分泌,并发症,:,环境因素,营养,肥胖,体力活动过少,年龄,0-15+,15-40+,15-60+,25-70+,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,高密度脂蛋白胆固醇,甘油三酯,高血压,动脉粥样硬化加速,糖耐量受损,餐后高血糖,空腹血糖升高,死亡,假性正常胰岛素,视网膜病变,肾病,神经病变,低胰岛素血症,失明,肾衰,截肢,缺血性心脏病,中风,微血管并发症,大血管病变,致残,致残,11,-,糖尿病大血管病变的特点,发生早，随病程进展而加剧,临床症状不典型,病变进展速度快,病变严重且广泛，易合并多支，多处病变,远端血管病变更重,介入治疗效果差，复发率高,易伴发多种代谢异常,12,-,糖尿病大血管病变的特点,慢性并发症发生率高、多种并发症同时存在,急性并发症易误诊，病死率高,老年人多脏器功能减退，使用药物明显受限,老年患者对治疗的顺应性差,13,-,2,型糖尿病和冠心病,/,等危症,7,年间心梗的发病率,(%),糖尿病,(n=1059),非糖尿病,(n=1373),0,10,20,30,40,50,无糖尿病，,无心梗,无糖尿病，,心梗,糖尿病，,无心梗,糖尿病，,心梗,5,15,25,35,45,3.5,18.8*,20.2,45,Haffner SM,et al,.,N Engl J Med,1998;339:229-34,*,p,0.001,与无糖尿病无心梗相比,p,0.001,与糖尿病无心梗相比,14,-,什么是心血管代谢风险,?,一组提示患者总体心血管疾病和糖尿病风险的危险因素的集合,包括内脏肥胖和其他在心血管风险评估时通常不会考虑到的指标,患者有一个危险因素，就有可能有其他的危险因素,;,心血管疾病的风险最终确定依赖于患者存在有多少种心血管代谢风险组分,注意并非所有的危险因素都有相似的权重,美国糖尿病学会,.Understanding Cardiometabolic Risk:Broadening Risk Assessment and Management.,有必要对糖尿病患者心血管的代谢风险进行评估,15,-,危险因素,大血管病变,微血管病变,高血糖,+,+,糖化血红蛋白,+,+,多元醇代谢亢进,+,+,血浆糖蛋白升高,+,+,血小板凝集性增高,+,+,血清胰岛素高值,+,+,血清胰岛素低值,+,+,血清胆固醇升高,+,+,血清,HDL-C,低值,+,+,糖尿病血管病变发病及进展的危险因素,16,-,危险因素,大血管病变,微血管病变,高血压,+,+,肥胖,+,+,脂质摄入过多,+,+,吸烟,+,+,糖尿病病程,+,+,年龄增长,+,+,遗传因素,+,+,糖尿病血管病变发病及进展的危险因素,-2,17,-,糖尿病心脑血管病防治,糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加,2-4,倍，病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早,发生心绞痛或心肌梗塞时可为无痛性,脑卒中,是我国,2,型糖尿病患者最常见的心脑血管疾病,每年评估，包括：当前或以前心血管病史、年龄、腹型肥胖，心血管危险因素，血脂谱和肾脏损害，房颤,控制高血糖、控制高血压、纠正血脂异常、抗血小板治疗,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南,.2010,年版,.,第,29-32,页,动脉粥样硬化,动脉横断面,18,-,糖尿病下肢血管病变,主要指下肢动脉病变，发生风险是非糖尿病患者的,2,倍,发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差,常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉,50,岁以上糖尿病患者，运动时出现下肢不适症状或运动功能下降，下肢血管检查异常，心血管危险因素评估异常,控制高血糖,控制高血压，改善血脂异常；阿司匹林，血管扩张剂,间歇性跛行者鼓励常规运动锻炼；戒烟限酒,血管腔内微创治疗和外科手术,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南,.2010,年版,.,第,2,42-44,页,19,-,糖尿病足病,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南,.2010,年版,.,第,44-46,页,是最痛苦的一种慢性并发症，是致残的主要原因,预防胜于治疗,有足溃疡或截肢病史、独居、经济条件差、老年、合并肾脏病变等,有神经病变症状；血管状态不佳,足部皮肤异常；骨,/,关节畸形；不合适的鞋袜,20,-,糖尿病慢性并发症,-,糖尿病视网膜病变,白内障,青光眼,糖尿病主要眼部并发症,21,21,-,糖尿病视网膜病变,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南,.2010,年版,.,第,38-41,页,是导致成年人群失明的主要原因,可出现视网膜出血，视网膜微血管异常，黄斑水肿等,主要：糖尿病病程，血糖控制不良，高血压及血脂紊乱,其他：妊娠，糖尿病肾病,1,型糖尿病：发病,3,年后首诊，每年,1,次随诊,2,型糖尿病：确诊时首诊，每年,1,次随诊,妊娠糖尿病：妊娠前或妊娠初,3,月首诊；随诊：,NPDR,中度：每,312,个月，,NPDR,重度：每,13,个月,22,-,糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准（,2002,年）,病变严重程度,散瞳眼底检查所见,无明显视网膜病变,无异常,轻度非增殖期（,NPDR,）,仅有微动脉瘤,中度非增殖期（,NPDR,）,微动脉瘤，存在轻于重度,NPDR,的表现,重度非增殖期（,NPDR,）,出现下列任何一个改变，但无,PDR,表现,1.,任一象限中有多于,20,处视网膜内出血,2.,在两个以上象限有静脉串珠样改变,3.,在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常,增殖期（,PDR,）,出现以下一种或多种改变：,新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南,.2010,年版,.,第,39,页,23,-,背景性视网膜病变,早期的非增殖型糖尿病视网膜病变,I,期 微血管瘤、出血、,II,期 硬性渗出、,III,期 棉絮状软性渗出、,I,期,II,期,III,期,24,-,增殖性视网膜病变,晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变,IV,新生的异常血管、,V,玻璃体出血,VI,纤维状瘢痕,IV,期,V,期,VI,期,25,-,治 疗,治疗目标：最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤,制定随诊计划：按视网膜病变程度制定随诊计划,26,-,治 疗,光凝固治疗,主要用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床有意义的黄斑水肿,临床有意义的黄斑水肿是,发生在黄斑中心凹,1,个视盘直径范围内的视网膜增厚,硬性渗出出现在中心凹周围,500,范围,视网膜水肿出现在中心凹,500,范围,治 疗,27,-,治 疗,糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗,不吸收的玻璃体积血,牵引性视网膜脱离影响黄斑,牵引孔源混合性视网膜脱离,进行性纤维血管增殖,眼前段玻璃体纤维血管增殖,红血球诱导的青光眼,黄斑前致密的出血等,治 疗,28,-,采用严格的血糖、血压、血脂（甘油三酯）控制措施可显著减少和延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展,糖尿病视网膜病变的药物治疗,目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病的药物,治 疗,29,-,治 疗,糖尿病患者的白内障手术,白内障手术后糖尿病视网膜病变进展加快，建议对白内障手术前，眼底检查尚能看到黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，先进行全视网膜光凝治疗,如果晶体混浊严重，白内障术后第二天应检查眼底，若存在黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，行全视网膜光凝治疗,治 疗,30,-,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因,心血管疾病,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件,4,脑卒中,危险性增加,2