颅内占位病变与高血压-病例ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,颅内占位病变与高血压,病例,北京大学人民医院,陈琦玲,病例一,主诉,患者徐,X,，女性，,23,岁，,主因“发作性头晕,2,周”于,2012-12-27,收 入院,现病史,患者,2,周前于劳累后出现头晕、头胀，伴,乏力、视物模糊、面红，伴恶心，持续,1-2,小时,，后间断发作，每,1-2,天发作,1,次，,睡眠较前增多。,1,周前就诊于我科门诊，测血压,140/90mmHg,，查肾上腺,B,超示“,左侧肾上腺区实性占位,3.02.1cm”,既往史、个人史及家族史,8,个月前行左侧卵巢子宫内膜异位囊肿切除术，术后每月肌注,达菲林,1,次，共,5,次,（术前、术后血压均正常）,。,月经初潮,13,岁，月经规律。,母亲患高血压病，,56,岁时因,颅内动脉瘤,破裂出血去世。,体 格 检 查,T:36.2,，,P:108,次,/,分，,R:18,次,/,分,右上肢血压,150/100,mmHg,，左上肢血压,140/90,m,mHg,，,双下肢血压均为,200/120,mmHg,。,右侧颈动脉听诊区可闻及收缩期杂音。,双肺（,-,）。心界不大，心率,108,次,/,分，律齐，未闻及杂音及额外心音，腹（,-,）。,辅助检查,生化,21,（,2012-12-20,）：,ALT 50U/L,，,AST 36U/L,，,LDH 261U/L,，,HDL-C 0.79mmol/L,，,余正常。,肾及肾上腺,B,超（,2012-12-24,门诊）：左侧肾上腺区实性占位，范围约,3.02.1cm,。,入院诊断,高血压病（,1,级 低危）,继发性高血压病？,嗜铬细胞瘤？,肾动脉狭窄？,卵巢子宫内膜异位囊肿（切除术后）,入院后检查,血常规,:WBC 4.92*10,9,/L,，,LY 48.8%,，,Neu,40.5%,，,Hgb 120g/L,，,PLT 158*10,9,/L,尿常规：,潜血,+,，白细胞,14/ul,，,RBC 29/ul,，,复查 潜血（,-,）,便常规、血电解质、,ESR,、,HCY,、甲功,5,项均正常。,24h,尿钾,24.64mmol/d,，,24h,尿钠,58.72mmol/d,24,小时尿氯,59.52 mmol/d,D-dimer,266,ng/ml,入院后检查,血清皮质醇：,0am,2.2ug/dl,，,8am 12.35ug/dl,，,4pm,5.27ug/dl,促肾上腺皮质激素：,0am 1.89pmol/L 8am 3.69pmol/L 4pm 2.13pmol/L,免疫,8,：,C3,0.724g/L,，,C4,0.148g/L,自身抗体谱：,ANA 1:40,纺锤体,肾素,ng/ml,紧张,pg/ml,醛固酮,pg/ml,RAS,卧位,4.18,59,76,RAS,立位,肾素,12,136,110,心电图（,-,）,超声心动图（,-,）,24h,动态血压曲线呈杓型分布，全天血压间断轻、中度升高，有晨起高血压现象,入院后检查,24h,动态血压曲线呈杓型分布全天血压间断轻、中度升高有晨起高血压现象,超声心动图：,心内结构及血流未见异常。,入院后检查,腹部超声：肝内钙化灶，脾大，,左肾上腺区低回声,（与脾分界欠清，建议进一步复查，不除外副脾）,入院后检查,肾上腺,CT,：双侧肾上腺形态、大小、密度未见明确异常，增强扫描未见异常强化。扫描范围可见,S8,段可见多发小结节样致密影，,脾脏稍大,，大小约,12.66.1cm,，脾脏周围可见一楔形等密度,副脾,结构，增强扫描强化方式与脾脏一致,结论：,双侧肾上腺未见明确异常。,肝脏,S8,段度多发肝内胆管结石或钙化可能,脾大,肾上腺,CT,入院诊断,高血压病（,1,级 低危）,继发性高血压病？,嗜铬细胞瘤？,肾上腺瘤？,肾动脉狭窄？,卵巢子宫内膜异位囊肿（切除术后）,入院后检查,颈动脉超声及锁骨下动脉超声：未见异常,肾动脉超声：双肾动脉（肾门）血流未见明显异常。,肾上腺,CT,：所见肾动脉未见狭窄。,眼底检查未见视乳头水肿,入院诊断,高血压病（,1,级）,继发性高血压病？,嗜铬细胞瘤？,肾动脉狭窄？,卵巢子宫内膜异位囊肿（切除术后）,诊断,原发性高血压？,继发性高血压？,原发,+,继发性高血压？,入院后检查,颅内核磁血管造影：,双侧颈内动脉、大脑前、中动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉走行未见异常，血流信号连续，各支动脉未见明确扩张或狭窄征象，右侧后交动脉通开放。,双侧侧脑室明显扩张，侧脑室内可见团块状混杂信号影,。,神经外科张庆俊主任会诊意见,：,患者青年女性，亚急性病程，以头晕、头胀、恶心为主要症状，侧脑室占位，考虑,左侧脑室体部偏前脉络丛乳头状瘤或室管膜瘤,并伴有,慢性颅内压升高,可能性大，继发,幕上脑积水,。,颅内压升高可引起血压升高。,建议,手术治疗,（经额纵裂入路肿瘤切除术）。,目前诊断,1,、高血压病（,1,级）；,2,、卵巢子宫内膜异位囊肿（术后）；,3,、颅内占位性病变性质待查,脉络丛乳头状瘤？,室管膜瘤？,4,、脾大（待查）,5,、血尿（待查）,入院后治疗,积极完善相关检查，明确诊断,2013-1-8,已转至神经外科,转科后检查,头颅,MRI,：,颅脑结构对称，双侧脑室扩大，左侧脑室内可见不规则团块状长,T1,长,T2,信号影为主，内见不规则斑片状短,T1,等,/,低,T2,信号影，大小约,55x40mm,，以宽基底附于侧脑室壁，增强扫描中度不均匀强化，病变附着于透明隔，透明隔推挤明显向右移位；余脑室系统大小、位置如常，脑沟、池未见明显增宽，双侧筛窦粘膜轻度增厚。,左侧脑室内囊实性占位性病变，考虑中枢神经细胞瘤可能性大,。,双侧轻度筛窦炎,头颅,MRI,左侧脑室内囊实性占位性病变，考虑,中枢神经细胞瘤可能性大,。,例,1,：中枢神经细胞瘤,少见，属于神经元和混合性神经元一神经胶质肿瘤。,好发部位：侧脑室前内侧，透明隔孟氏孔附近，可侵及双侧侧脑室，并可向第三脑室内生长。,MRI,：,T1WI,呈等信号，,T2wI,呈稍高信号，增强后轻中度强化，可见流空血管及钙化。,术中所见,肿瘤位于左侧侧脑室，黄褐色，部分质软，部分质韧，伴有沙粒样钙化，血供丰富，大小约,3.0 x3.0 x3.5cm,，边界清楚，起源于透明隔。,病理回报,（左侧侧脑室）肿瘤组织由圆形、卵圆形的细胞组成，细胞大小相对一致，核圆形、卵圆形，胞浆透亮，可见广泛钙化，血窦丰富。,免疫组化染色结果：肿瘤组织：,CK,（,-,），,EMA,（局灶,+,），,GFAP,（,-,），,Oligo-2,（,-,），,S-100,（,+,），,Syn,（,+,），,CD56,（,+,），,NF,（,-,），,Ki-67,（,5%+,）。,考虑,中枢神经细胞瘤（,WHO,级）。,术后诊断,中枢神经细胞瘤（,WHO,级,）切除术后,卵巢子宫内膜异位囊肿（切除术后）,术后情况,双上肢血压降至正常,，,125-130/75-80mmHg,。,右侧颈动脉听诊区仍可闻及收缩期血管杂音。,病例,2,男性、,66,岁,主诉：,体检发现血压高,3,年余，头晕、头痛,1,月,现病史：,患者于,3,年余前到医院体检时发现血压升高，最高血压为,180/90mmHg,，近,1,年口服拜新同片,30mg qd,纳催离片,1.5mg qd,，控制血压在,140-150/80mmHg,左右。,近,1,月余来，患者无明显诱因出现阵发性头晕、头痛，头痛以前额明显，头痛时无明显血压升高，伴,动作迟缓、表情淡漠、记忆力下降,，无恶心、呕吐，无心悸胸闷，无黑曚晕厥。,近一周出现,恶心,，无呕吐。,既往史、个人史及家族史,个人史：,吸烟,30,余年，,10-20,支,/,天。,家族史：,母亲有高血压,查体,36.0,脉搏、,73,次,/,分 呼吸、,18,次,/,分、血压,150/80,mmHg,神志清楚，,表情淡漠,，全身浅表淋巴结无肿大，心肺（,-,）,双侧鼻唇沟对称，示齿口角无歪斜，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常。病理征未引出,化验：,血沉,50(mm/h),电解质：钾,2.67(mmol/L,D-,二聚体,335(ng/mL,CRP,：,25.38(mg/L),HCY,：,22.00(umol/L),肿瘤标志物,神经元烯醇化酶：,21.32ng/ml,（,0-15.2,），余均为阴性,头颅,MR,：,双侧额叶、左侧顶叶多发囊性、囊实性占位，转移瘤不除外,颅内转移瘤的常见原因,男性中原发灶以,肺癌,为最多，,女性中通常认为以乳腺癌为最多，,其次为,消化道,、泌尿道、子宫、卵巢、皮肤、,前列腺,、甲状腺、骨骼等,追问病史：,阵发性干咳,1,月,一：,胸片,肺内未见明显活动性病变,。双侧胸膜肥厚,二,：,肠镜,：结肠多发息肉,三,：（,PET/CT,）,正电子发射断层显像,/X,线计算机体层成像,右中央型肺癌，伴纵隔多发淋巴结转移,（原发灶与纵隔淋巴结转移不能区分），,双侧大脑多发转移瘤,，右上肺阻塞性肺炎，伴转移可能。心包、右侧胸腔很少量积液,胸部,MR,右肺门及纵隔内软组织密度团块影，考虑,右肺中央型肺癌并纵隔淋巴结转移,。右上肺斑片影，首先考虑感染，需与肺癌肺内转移鉴别。双侧少量胸腔积液；心包积液。,转入呼吸科,EBUS-TBNA,超声内镜引导下的经支气管针吸活检,（隆突）活检标本：支气管粘膜组织中可见弥漫浸润的肿瘤细胞，免疫组化染色,符合小细胞癌。,治疗,：依托泊苷,160mg+,顺铂,40mg,行化疗治疗,3,天,颅内肿瘤的临床表现,肿瘤侵犯并破坏正常组织,引起,1,：感觉,-,运动障碍,:,2,：,认知功能障碍,3,：颅内压增高,颅内压增高的产生原因,1,：肿瘤体积的占位效应,2,：脑水肿,3,：脑脊液循环的阻塞,正常颅腔内容物,脑组织,+,脑脊液,+,血液,颅内压,（,intracranial pressure ICP,),：颅腔内容物对颅腔壁产生的压力，通常以侧卧位时腰段脊髓蛛网膜下腔穿刺所测得的脑脊液压为代表,正常成人颅内压为,0.,8,1.8kPa（80180mmH,2,O,，,6-13.5mmHg,）,颅内压升高,：,颅内,疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在,1.8kPa,（,180mmH,2,O,）以上，从而引起的相应的综合征。,脑脊液,的总量占颅腔总容积的,10,，约,150ml,代偿容积：,8%-10%,ml,机体代偿机制,脑脊液的调节：颅内容物,颅内血容量,+,脑脊液量,脑血流量（,cerebral blood flow,，,CBF,）：,脑灌注压,（,平均动脉压,颅内压,）,脑血流量=,脑血管阻力,颅内压的调节与代偿,颅内压可在小范围内波动，与血压、呼吸关系密切,收缩期,呼气时,颅内压增高,舒张期,吸气时,颅内压降低,颅内压的调节与代偿,主要通过脑脊液量的增减来进行,颅内压过低时,颅内压,过高时,脑脊液的分泌增加,脑脊液的,吸收增加,脑脊液的吸收减少,脑脊液的,分泌减少,颅内压增高的原因,1.,颅腔内容物的体积增大,脑水肿,脑积水,脑血流量增加,静脉回流受阻,2.,颅内,占位,使颅内,空间变小,颅内血肿,脑肿瘤,脑脓肿,3.,颅腔的容积变小,狭颅症,颅底凹陷症,颅内压,35mmHg,，颅内压脑灌注压,机体以扩张脑血管，提高脑血流量维持脑,灌注。,颅内压,35mmHg,，脑灌注压,40mmHg,脑严重缺氧脑血管自动调节能力丧失全,身周围血管收缩、,血压升高，心搏出量升高,提高脑灌注压，,呼吸减慢加深,提高血氧饱和,度。,患者,侧脑室占位颅内脑组织体积,颅内肿瘤可能分泌脑脊液,脑脊液量,颅内压,增高,血压升高？,谢谢！,