外科休克山东大学

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外 科 休 克,山东大学第二医院普外,傅 勤 烨,一、目的和要求,1,了解外科休克的病因与分类。,2,了解外科休克的病理生理。,3,掌握外科休克的治疗原则。,4,掌握外科休克的诊断和监测。,5,掌握低血容量休克和感染性休克的治疗方法。,二、讲授内容,1. 外科休克的定义、病因和分类、病理生理、临床表现、诊断依据和各项监测指标的意义。休克急救和治疗要点，应用血管收缩剂和扩张剂及其他治疗方法。低血容量休克和感染性休克治疗方法。,2. 重点要求：外科休克的微循环的变化与临床表现的关系、诊断和治疗，包括补充血容量、纠正酸中毒、改善心肺功能、消除病因。,第一节 概述,休克（ shock ）,是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合病征。,有效循环血容量锐减是休克的共同特点。,有效循环血容量,是指单位时间内通过心血管系统的血量，不包括停滞于毛细血管床及储存在肝脾等血窦中的血量。,休克（Shock）是一个由多种病因引起，但最终共同以：,有效循环血量减少, 为主要病理改,组织灌注不足、缺O,2,变的综合征,细胞代谢紊乱、功能受损,早期：容量减少、灌注不足积极诊治,正,常范围,未发现或处理不当,严重灌注不足,细,胞损害加重灌注不足,正常血液循环,血容量充足,心泵功能正常,血管容量正常,有效循环血容量的维持与三个要素有密切关系，即,充足的,血容量,、,足够的,心排出量,和,适宜的,外周血管张力,。三要素缺一不可，任何一个要素严重异常，均可导致有效循环血容量减少，引起休克的发生。,休,克,血容量,心泵功能障碍,血管功能障碍,休克分类：,低血容量性休克、,感染性休克、,心源性休克、,神经源性休克,过敏性休克,在外科领域，最常见的是,低血容量性休克和感染性休克,。,病理生理,各类休克共同的病理生理基础是有效循环血量锐减及组织灌注不足，所涉及的内容包括,微循环改变,、,代谢变化,和,内脏器官继发性损害,等病理生理过程。,（一）微循环改变,1.休克早期,由于机体的代偿反应尚可维持心脑等重要生命器官的血液灌流。,2.休克中期,组织灌注严重不足大量血液淤滞在毛细血管网内，细胞严重缺氧。此时心脑器官灌注不足。,3.休克后期,血液呈高凝状态，毛细血管内形成微细血栓。此时多个器官受损，功能衰竭。,正常微循环示意图,1、微循环收缩期（休克早期，代偿期，）,血容量,动脉血压,组织灌注,细胞缺O,2,机体代偿机制调节和矫正所发生的病理变化,主动脉弓和颈A窦压力感受器（加压反射），交感-肾上腺轴兴奋后释放儿茶酚胺，肾素-血管紧张素分泌。选择性地收缩外周和内脏的小血管。,休克早期微循环示意图,选择性地收缩外周和内脏小血管,循环血量重新分布,心、脑等重要脏器能得到有效灌注,微血管平滑肌,毛细血管,（,是连接于动静脉之间的微小血管,，,capillaries，以下简称,caps,）前括约肌收缩组织灌流，处于缺氧状态（,只出不进,）,V-A短路,直捷通路开放，外周阻力，回心血量, ,caps,血流,caps,内压,组织液回渗静脉回心血量 BP基本恒定，,保持主要脏器血供,这时去除病因，积极复苏，休克常较易纠正,2、微循环扩张期（休克中期，休克抑制期）,组织灌注不足乳酸,病酮酸等酸性代谢产物大量堆积,caps前括约肌耐受性差舒张, caps后括约肌耐受性强仍收缩,微循环,只进不出,血大量灌入capscaps内静压血浆外渗血液浓缩和血液粘稠度回心血心排量心脑灌注不足,休克加重,此时微循环的特点是广泛扩张,临床血压下降，意识模糊，酸中毒,休克继续发展,组织缺氧缺氧代谢酸性产物,毛细血管前括约肌扩张、后括约肌仍收缩,血液淤积于微循环循环血量进一步,休克加重,毛细血管壁细胞缺氧通透性,血浆成分漏出血管外血液浓缩、粘稠度,3、微循环衰竭期（休克后期，不可逆休克期 DIC ）,广泛淤滞在微循中的粘稠血液在酸性环境中处于高疑状态，红细胞和血小板聚集,血管内形成微血栓,弥漫性血管内疑血,缺O,2,加重，细胞溶酶体破裂，多种酸性水解酶溢出,细胞自溶并损害周围其它细胞，大片组织器官功能受损,休克晚期微循环变化示意图,（二）代谢变化,1,能量代谢异常,无氧糖酵解成为获得能量的主要途径。,2,代谢性酸中毒,肝对酸性代谢产物如乳酸处理能力降低，重度酸中毒可致生命器官的功能受累。,3,代谢性酸中毒和能量不足,还可影响细胞各种膜的屏障功能,（三）炎性介质释放和缺血再灌注损伤,严重创伤可以刺激机体释放过量炎性介质形成“瀑布”样连锁反映。,炎性介质包括：白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰素、和血管扩张剂一氧化氮等。,（四）内脏器官的继发性损害,1,肺,低灌注和低氧使肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受到损害，致肺间质水肿及肺不张，加重病人的缺氧状态，临床上表现为进行性的呼吸困难（急性呼吸窘迫综合征 即ARDS）。,2,肾,肾血流量减少，尿量减少。肾内血流重新分布，皮质肾小管发生缺血坏死，引起急性肾衰竭，表现为少尿（每日尿量400ml）或无尿（每日尿量100ml） 。,3,心,除心源性休克之外，其他类型的休克早期一般无心功能异常。休克加重时，冠状动脉血流量明显减少，引起缺氧和酸中毒，可致心肌损害甚至心肌坏死。,4,脑,休克到一定程度可致脑灌注不足及血流量下降，脑缺氧，可致脑水肿及颅内压增高表现。,5,胃肠道,休克时，胃肠道的变化对病情的发展有重要影响。休克早期由于,选择性地收缩外周和内脏小血管，以保证心、脑等重要器官的灌注。,因严重的缺血缺氧导致粘膜细胞受损，使粘膜发生糜烂出血。正常肠道粘膜破坏后可致肠道细菌移位。这是使休克继续发展，并发生多器官功能不全综合症的重要因素。,6,肝,缺血、缺氧、血液瘀滞致肝细胞功能明显受损及坏死，肝解毒和代谢能力下降，易发生内毒素血症。各种代谢紊乱和酸中毒经常发生。,临床表现,按休克的病程演变，其临床表现可分为两个阶段：休克代偿期及休克抑制期，或称休克早期和休克期。,1.休克代偿期,血容量丧失尚未超过20时，由于机体的代偿作用，病人的中枢神经系统兴奋性提高，交感-肾上腺轴兴奋，表现为,精神紧张,、,兴奋,或,烦躁不安,，由于周围血管收缩使,面色苍白,，,手足湿冷,，,心率加快,，,过度换气,、,尿量正常或减少,等。血压正常或稍高，但小动脉收缩使舒张压升高，,脉压减小,。,此阶段若及时做出正确诊治，休克多可被纠正。,2,休克抑制期,意识改变十分明显，有,神志淡漠,，,反应迟钝,，甚至可以出现神志不清或昏迷，还可出现,口唇肢端发绀,，出,冷汗,，,脉搏细速,，,血压下降,，脉压差更缩小。,严重时全身皮肤粘膜明显紫绀，四肢发冷，脉搏扪不清，血压测不出，无尿时还可有代谢性酸中毒出现，皮肤粘膜出现瘀斑或消化道出血。甚至发展至弥散性血管内凝血。,休克各期临床表现特点,(见下表),分 程度 神志 口渴,皮 肤 粘 膜,脉 搏 血 压 体表血管 尿量 估计失血量,期 色泽 温度,休,轻度,神志清 口 开始 正常或 100次/分 收缩压正 正常 正常 20%以下,克 楚，伴有 渴 苍白 发凉 以下，尚 常或升高 （800 ml,代 痛苦表情， 有力 ，舒张压 以下）,偿 精神紧张 增高，脉,期 压减小,中度,神志尚清 很 苍白 发冷 100 收缩压90 表浅静脉 尿少 20%40 %,楚，表情 口 120次 70mmHg, 塌陷，毛 （800,淡漠 渴 /分 脉压小 细血管充 1600,盈迟缓 ml）,休,重度,意识模糊 非 显著 厥冷 速而细 收缩压在 毛细血管 尿少 40%以,克 甚至昏 常 苍白 （肢端 弱，或 70mmHg 充盈非常 或 上（,抑 迷 口 , 肢端 更明 摸不清 以下或测 缓慢，表 无尿 1600ml,制 渴 青紫 显） 不到 浅静脉塌 以上）,期 陷,休克的诊断,休克的诊断关键是在其早期及时发现休克。,首先是重视病史，凡是遇到严重损伤、大量出血、重度感染和过敏的病人，和有心功能不全病史者，均应警惕发生休克的可能。,若发现病人有出汗、兴奋、心率加快，脉压差小或尿少等症状，应认为休克已经存在，必须作积极的处理。,若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快，收缩压降至90mmhg以下及尿少者，提示病人已进入休克抑制期。,休克的监测,休克的监测分一般监测 和特殊监测两种,休克的一般监测,1 精神状态 能够反映脑组织灌流情况。,2 皮肤温度、色泽 反映体表灌流的情况。,3 血压 逐渐下降，收缩压低于12kpa（90mmHg） ，脉压小于（20mmHg）是休克存在的证据。血压回升、脉压差增大是休克好转的证据。,4 脉率：脉搏细速常出现在血压下降之前，是休克的早期诊断指标。常用休克指数判定休克的轻重有无，,休克指数,脉率/收缩压（以mmHg计算），为时一般表示无休克，超过表示存在休克，在以上表示休克严重。,5 尿量：是反映肾血液灌流情况的指标，以此可以反映生命器官血液灌流的情况。尿量每小时少于25ml，比重增加，表明肾血管收缩仍存在或血容量不足；血压正常但尿量仍少，比重降低则可能已发生急性肾功能衰竭。尿量稳定在每小时30ml以上时，表示休克纠正。,休克的特殊监测,1,中心静脉压（,CVP,）,正常值为,，,在低血压情况下，,CVP,低于,表示血容量不足；高于,则表示有充血性心力衰竭。,2,肺毛细血管楔压（,PCWP,）,正常值为,，,PCWP,增高表示肺循环阻力增加。当,PCWP,已增高，而,CVP,无增高时，即应避免输液过多，以防引起肺水肿。,3,心排血量（,CO,）和心脏指数,休克时心排血量一般都有降低，但在感染性休克时，心排血量可较正常值高。心脏指数是指单位体表面积的心排血量。,4,氧供应（,DO,2,）及氧消耗 （,VO,2,),DO,2,是指机体组织所能获得的氧量，,VO,2,是指机体组织所消耗的氧量。,DO,2,=1.34 SaO,2,Hb CO10,VO,2,=(CaO,2,-C,V,O,2,) CO10,CaO,2,=1.34 SaO,2,Hb,C,V,O,2,=1.34 S,V,O,2,Hb,SaO,2,动脉血氧饱和度,CaO,2,动脉血氧含量,C,V,O,2,静脉血氧含量,S,V,O,2,混合静脉血氧饱和度,Hb,血红蛋白浓度,当,VO,2,随,DO,2,升高而相应升高时，提示,DO,2,不能满足机,体代谢需要，应继续提高,DO,2,，直到,VO,2,不再随,DO,2,升,高而升高。,4,动脉血气分析,动脉血氧分压正常值为,，,反映氧供应情况；,二氧化碳分压正常值为,是通气和换气功能的指标，可作为呼吸性酸中毒或碱中毒的诊断依据。,碱剩余正常值为,3,3mmol/L,可反映代谢性酸中毒或碱中毒。,pH,反映总体的酸碱平衡状态，正常值为,。在酸中毒或碱中毒的早期，通过代偿机制，,pH,可在正常范围之内。,5,动脉血乳酸盐测定,正常值为,1,危重病人允许达到,2mmoL/L,，乳酸盐值越高，预后越差。若超过,8mmoL/L,，几乎无生存可能。,6 胃肠粘膜内pH(pHi)监测,pHi能反映组织局部的灌注和供氧情况，其异常也提示休克的存在。,pHi,者预后不良。,7.,弥散性血管内凝血（,DIC,）,的监测,在下列五项检查中若有三项以上出现异常，在临床上又有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断,DIC,。,包括血小板计数低于,8010,9,/L,；,凝血酶原时间比对照组延长,3,秒,以上；血浆纤维蛋白原低于,或呈进行性降低；血浆鱼精蛋白副凝试验,阳性,；血涂片中破碎红细胞超过,2,。,休克的治疗,治疗原则,：尽早去除引起休克的原因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增进心脏功能和恢复人体的正常代谢。,（一）一般紧急治疗,包括对创伤的制动、控制活动性大出血、保证呼吸道通畅等。采取头和躯干抬高20,0,30,0,；下肢抬高15,0,20,0,体位，以增加回心血量。及早建立静脉通路，并用药维持或提高血压。早期予以鼻管或面罩吸氧。注意保温。酌情给予镇痛剂。,（二）补充血容量,补充血容量是抗休克的根本措施。是纠正休克引起的组织低灌和缺氧的关键。,可在连续监测动脉血压、尿量和CVP的基础上，结合病人皮肤温度、末梢循环、脉率及毛细血管充盈时间等情况，判断所需补充的液体量。补充的液体应是晶、胶并重。通常可先采用晶体液（平衡盐溶液）。,（三）积极处理原发病,对原发病作积极性处理的意义与改善有效循环血量具有同等的重要性。外科疾病引起的休克，大多存在需要手术处理的原发病灶，例如内脏大出血、存在坏死肠袢、有,消化道穿孔、胆系感染,或腹内脓肿等。,治疗的原则应该是：在尽快恢复有效循环血量后，及时对原发病灶做手术处理。,（四）纠正酸碱平衡失调,对于休克病人盲目输注碱性药物是不对的。,不很严重的酸性环境对氧从血红蛋白解离是有利的，并不需要去积极纠正。而且，机体在获得充足的血容量和微循环得到改善之后，轻度酸中毒常可缓解而不需要再用碱性药物。,重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒时，仍需使用碱性药物，常用的药物是5碳酸氢钠。,（五）血管活性药物的应用,血管活性药物可分为血管收缩剂和血管扩张剂两大类，近年来主张在积极补充血容量的同时，选用一些扩张血管的药物，使原来处于微小动脉收缩状态的区域重新得到血流灌注，组织缺氧得以缓解，可望使休克得到纠正。,1.血管收缩剂包括去甲肾上腺素、间羟胺和多巴胺等。,2.血管扩张剂有酚妥拉明、山莨菪碱、硝普钠等。,3.强心药 最主要的是强心甙如西地兰。,（六）弥散性血管内凝血（DIC）的治疗,一旦发生，应用肝素或抗纤溶药如氨甲苯酸等治疗，抗血小板粘附。,（七）其他脏器功能的维持,注意纠正病人的低氧血症，必要时采用机械辅助呼吸。注意维持血压和有效循环血量，维护病人的肾功能，,（八）皮质类固醇激素的应用,在抗休克中的作用,1.阻断-受体兴奋作用，使扩血管，降低外周阻力，改善微循环。,2.保护细胞溶酶体内，防止溶酶体破裂。,3.增强心肌收缩力，增加心排出量。,4.增进线粒体功能和防止细胞聚集。,5.促进糖异生。,（九）其他药物,钙通道阻滞剂，吗啡类拮抗剂，氧自由基清除剂，调节体内前列腺素，三磷酸腺苷-氯化镁等都有抗休克作用。,第二节 低血容量性休克,低血容量性休克（hypovolemic shock）,常因大量出血或液体丢失，或液体积存在第三方间隙，导致有效循环量降低引起。可以分为失血性休克和创伤性休克。,低血容量性休克,的主要表现为CVP降低回心血量减少、CO下降所造成的低血压；经神经内分泌机制引起的外周血管收缩、血管阻力增加和心率加快；以及由微循环障碍造成的各种组织器官功能不全和病变。及时补充血容量、治疗其病因和制止其继续失血、失液是治疗此型休克的关键。,各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆丢失而发生的称,创伤性休克,失血性休克,由于大血管破裂或脏器出血引起的称,失血性休克,。在外科休克中较为常见。多见于大血管破裂，肝、脾外伤性破裂，胃十二指肠出血，门静脉高压症所致的食管、胃底曲张静脉破裂出血，失血量超过全身总血量的20。,中心静脉压与补液的关系,CVP 血 压 原 因 处 理 原 则,低 低 血 容 量 不 足 充 分 补 液,低 正常 血 容 量 不 足 适 当 补 液,高 低 心功能不全或 给强心药物，纠正,血容量相对过多 酸中毒（舒张血管）,高 正常 容量血管过度收缩 舒 张 血 管,正常 低 心功能不全或 补 液 试 验,血容量不足,治疗,主要是补充血容量和积极处理原发病（止血）。,一 补充血容量,补充血容量时并不需要全部补充血液，关键是应抓紧时机增加静脉回流量，可先经静脉快速（,30,45min,）,滴注等渗盐水或平衡盐溶液,1000,2000ml,，,检查病人红细胞压积在,30,以上，可继续输给上述溶液。如失血量较大或继续有失血，应接着输入配好的血制品，如全血或浓缩红细胞等。但仍应补给一部分等渗盐水或平衡盐液。,二 止血,能见效的临时止血措施有重要临床意义，如指压法控制体表大动脉出血，三腔二囊管压迫门脉高压症时食管静脉曲张破裂出血。,对于多数内脏出血，手术是根本治疗措施。对于活动性出血，应边补充血容量，同时做好手术的准备，及早施行手术止血。,创伤性休克,创伤性休克常见于严重的外伤，如复杂性骨折，挤压伤或大手术；也属于低血容量性休克。,治疗原则与失血性休克基本相同。,1. 补充血容量；,2. 纠正酸碱失调；,3. 手术治疗：对于危及生命的创伤，如开放性或张力性气胸，连枷胸等，应作紧急处理。手术和其它较复杂的治疗，一般应在血压稳定或初步回升后进行。创伤或大手术继发休克后，还应使用抗生素，避免继发感染。,第三节 感染性休克（septic shock）,是外科多见和治疗较困难的一类休克。常见于急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染；其致病菌为G- 杆菌，释放的内毒素成为导致休克的主要因素，故又称其为内毒素性休克。,全身炎症反应综合征,（,systemic inflammtory response syndrome,SIRS,）体温38或36,心率90次/分,呼吸急促20次/分或过度通气Paco,2,白细胞计数12x10,9,/L,或未成熟白细胞10%,感染性休克根据血流动力学的改变分为高动力型和低动力型两种。,高动力型及高排低阻型休克，表现为外周血管扩张，阻力降低，心排出量（,CO,）正常或增高。又称暖休克。,低动力型（又称低排高阻型）表现为外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出导致血容量和心排血量,(CO),减少。病人皮肤湿冷，又称冷休克。,感染性休克的临床表现,临床表现,冷休克,暖休克,神志,躁动，淡漠或嗜睡 清醒,皮肤色泽,苍白，紫绀或花斑样紫绀 淡红或潮红,皮肤温度,湿冷或湿汗 比较温暖，干燥,毛细血管充盈,延长 1-2秒,时间,脉搏,细速 慢，搏动清楚,脉压（mmHg),30,尿量（每小时）,30ml,“暖休克”较少见 ，仅是一部分革兰氏阳性菌感染引起的早期休克。“冷休克”较多见，可由革兰氏阴性菌感染引起；而当“暖休克”加重时也成为“冷休克”,感染性休克的治疗原则,纠正休克与控制感染并重。存在休克时，显然应把抗休克措施放在首位，兼顾抗感染，在休克纠正后，则控制感染成为重点。,1.补充血容量,先宜输注平衡盐液，再配给输注适当的胶体液，中心静脉压的监测应列为常规检查，警惕输液过多而导致的不良后果。,2.,控制感染,病原菌未确定时，可根据临床经验或规律推测最可能的致病菌种。也可选用强力的广谱抗生素。,另外还应针对原发病灶及时予以处理，其中包括必要的外科处理。,3.,纠正酸碱平衡失调,感染性休克经常伴有严重酸中毒，须及时纠正，可给与,5%,碳酸氢钠,200ml,。,4.,心血管药物的应用,当补充血容量，纠正酸中毒后，若休克仍未好转，应加用血管扩张药物。另外，感染性休克常伴有心功能受损，可给与保护心肌的药物。,5,皮质激素的应用,宜在病程早期应用，可抑制炎症介质的释放及稳定溶酶体膜。,(,一般主张短期应用，不超过,48,小时,),6,其他治疗如,营养支持,和对,重要器官功能不全的处理。,复习思考题,一.名词解释,1.休克 2.有效循环血容量,二.外科休克的病因及分类。,三. 外科休克的治疗原则。,四.外科休克的诊断和监测。,1.,某男，32岁，双下肢挤压伤，神志尚清楚，表情淡漠，明显口渴，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏112次分，血压90/60mmHg（12/8kPa），中心静脉压4cmH2O （），毛细血管充盈迟缓。血pH为7.32.,1.该病人的情况是,A.未发生休克,B.休克代偿期,C.中度休克,D.重度休克,E.虚脱,答案：C,2.其循环系统的病理生理改变是,A.心功能不全,B.血容量相对过多,C.血容量严重不足,D.容量血管过度收缩,E.以上都不是,答案：C,3.应采取的最有效的措施是,A.应用收缩血管药物,B.补充血容量,C.纠正酸中毒,D.给予强心药物,E.应用扩张血管药物,答案：B,4.女，85岁，因大量呕血、黑便送来急诊。既往有冠心病，肾动脉硬化。立即给予输血、补液及相应的止血措施。对此患者指导液体入量及输入速度最有意义的参考指标是,A.中心静脉压,B.肘静脉压,C.血压,D.心率,E.尿量,答案：A,5.治疗外科低血容量性休克的基本措施是补充血容量，一般宜首选,A.平衡盐溶液,B.10%葡萄糖溶液,C.右旋糖酐,D.5%碳酸氢钠,E.全血,答案：A,6.下列关于治疗休克的叙述中，错误的是,A.失血性休克的治疗是扩容,B.感染性休克时可应用大剂量氢化考的松,C.失血性休克时，止血是不可忽视的主要手段,D.感染性休克时，应首先使用升压药,E.感染性休克应恢复有效循环血量,答案：D,7.血压下降在休克中的意义为,A.是诊断休克的唯一依据,B.是休克最常见的临床表现,C.是估计休克程度的主要指标,D.是组织细胞缺氧的主要指标,E.是休克最早的指标,答案：C,8.女性，45岁，遭车祸时左季肋部撞伤脾破裂。血压80/60mmHg（），神志尚清楚，脉搏120次分，表情淡漠，口渴，面色苍白。估计出血量达,A. 400500ml,B. 600700ml,C. 8001600ml,D. 17002400ml,E. 2400ml,答案：C,9.中心静脉压高而动脉压在正常范围，反映 A.右心功能不全或血容量相对过多,B.胸腔内压增加,C.右心功能不全或容量相对不足,D.静脉回心血量增加,E.容量血管过度收缩,答案：E,10.休克监测中最常用的项目是,A.心脏指数,B.血气分析,C.肺动脉楔压,D.中心静脉压,E.心排出量,答案：D,11.一成人烧伤面积60%，7小时后入院，经注射吗啡，头孢类抗生素和生理盐水1000ml，仍有休克，应考虑为,A.神经性休克,B.感染性休克,C.心源性休克,D.低血容量性休克,E.中毒性休克,答案：D,大面积烧伤后体液丢失过多，可致低血容量休克，注射吗啡后可减少神经性休克，发病时间短，已经应用抗生素，暂不考虑感染性休克，虽经补生理盐水1000ml，但补充量远远不足。,12.,迅速出血后出现休克症状。表明至少已丢失全身总血量的,A. 10%,B. 15%,C. 20%,D. 25%,E. 30%,答案：C,13.女，22岁，腹痛伴频繁呕吐3天，以肠梗阻收入院，血Na+ 133mmol/L，血K+ 3mmol/L，HCO-3 8mmol/L， BP 80/60mmHg，治疗应首先采取,A.纠正酸中毒,B.纠正低血钾,C.纠正低血钠,D.急诊手术，解除肠梗阻,E.纠正低血容量,答案：E,14.为感染性休克病人迅速纠正血容量不足时，下列各组液体中，首选的是,A.以平衡盐溶液为主，配合适量血浆和全血,B.以胶体溶液为主,C.等张生理盐水加代血浆,D.葡萄糖溶液加代血浆,E.全血配合葡萄糖,答案：A,15.关于感染性休克病人应用糖皮质激素的依据与方法，不正确的是,A.糖皮质激素可以稳定细胞及溶酶体膜,B.大剂量糖皮质激素对心脏发挥正性肌力作,C.适当应用糖皮质激素可以减少合并症,D.糖皮质激素应从大剂量开始,E.要取得疗效至少要使用5天,答案：E,16.下列关于休克病人预防急性肾衰的措施中不正确的是,A.及时纠正低血容量性休克，避免肾缺血,B.矫治休克时不宜使用易引起肾血管收缩的药物,C.对有溶血倾向的病人应保持肾小管通畅、碱化尿液，避免肾小管损害,D.休克合并DIC时，要及时应用肝素治疗,E.病人只要出现尿量减少时，要及时使用利尿剂,答案：E,（1719题共用题干）,男性，30岁，从三楼跌下左腹部跌伤，左6、7、8肋骨骨折，脾破裂、肠破裂。入院时精神紧张。T 38.5，面色苍白，肢端冰冷，脉搏细速，110次分，血压130/90mmHg，尿量减少。,17.该病人的休克状态应属于,A.休克前期,B.中度休克,C.重度休克,D.暖休克,E.冷休克,答案：A,18.目前不宜马上进行的检查是,A.血常规,B.腹腔穿刺,C.静脉肾孟造影,D.中心静脉压测定,E.测定二氧化碳结合力,答案：C,19.首先考虑的治疗措施为,A.静脉输注血管收缩药物,B.立即剖腹探查,C.迅速补充血容量,D.大剂量应用抗生素,E.滴注利尿剂改善肾功能,答案：C,（2021题共用备选答案）,A.血容量不足,B.心功能不全，血容量正常,C.心功能不全或血容量相对过多,D.容量血管过度收缩。,E.心功能不全或血容量不足,20.中心静脉压低，血压低,答案：A,21.中心静脉压高，血压低,答案：C,诊断休克的主要依据A、临床表现B、脉率变快C、血压下降D、动脉氧分压60mmHgE、尿少,【A】,关于休克代偿期微循环的变化，下列哪项是错误的,A、动静脉短路开放,B、直捷通路开放,C、微动脉收缩,D、微静脉收缩,E、毛细血管内血液淤积,【D】,决定休克病补液量较可靠的依据是,A、血压,B、尿量,C、中心静脉压,D、脉搏,E、精神状态,【C】,谢谢！,