专科培训护理文书课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理文书书写,规 范,1,护理文书,是指根据卫生部相关文件规定，,由护士记录患者住院期间病情变化及,各项护理活动等内容的文字资料。,2,护理文书,规范的病历由两部分组成，一部分由医生书写，另一部分由护士书写。它记载着医护人员医疗、护理活动的实践过程，是综合评价患者住院过程中医护人员工作质量的重要方面；是患者获得救治的真实反映；也是医疗事故、纠纷处理中的法律依据。正确书写病历是每一个医务人员的基本功,。,3,卫生部关于加强医院,临床护理工作的通知,（卫医政发,20107,号）,卫生部关于印发,的通知,（卫医政发,201011,号）,在医疗机构推行表格式护理文书,依 据,4,1,减轻临床护士书写护理文书的负担,2,护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务,3,密切护患关系，提高护理质量,目,的,5,体温单,医嘱单,手术清点记录,护,理,文,书,护理文书包括,病重（病危）患者护理记录,护理文书均可,采用表格式,生命体征监测记录单,血糖监测记录单,压疮监控单,护理评估单,6,护理文书内容及要求,护理文书是病历资料的组成部分,内容,要求,客观、真实、准确、,及时、规范,与其他病历资料有机结合，,相互统一，避免重复和矛盾。,7,四、病重（病危）患者护理记录,适用,于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者,根据相应专科的护理特点设计并书写，,以简化、实用为原则,是指护士根据医嘱和病情对病重、,（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。,8,太钢总医院,病重（病危）患者护理记录单,姓名 性别 年龄 科室 病室 床号 诊断 入院日期 住院号,日期,时间,体温,心率次,/,分,呼吸次,/,分,血压,mmHg,血糖,mmol/l,意识,瞳孔,SPO2%,中心静脉压,cmH2O,皮肤,体位,管路护理,氧疗（,L/min,）,入量（,ml,）,出量（,ml,）,病情观察、治疗护理措施及效果,签名,大小（,mm,）,对光反应,鼻塞,面罩,项目,量,项目,量,左,右,左,右,神志描述：,A,清楚,B,嗜睡,C,朦胧,D,浅昏迷,E,中昏迷,F,深昏迷,G,昏睡,H,大脑去皮层状态,I,昏迷,K,镇静状态,J,丧失,瞳孔反应：,A,灵敏,B,迟钝,C,消失眼疾,皮肤完整： 窦性心律：,护士签名：,9,太钢总医院,病重（病危）患者护理记录单,姓名 性别 年龄 科室 病室 床号 诊断 入院日期 住院号,日期,时间,体温,心率次,/,分,呼吸次,/,分,动脉血压（,mmHg,）,SPO2%,血糖,mmol/l,中心静脉压,cmH2O,氧疗（,L/min,）,意识,皮肤情况,体位,入量（,ml,）,出量（,ml,）,心电监测,病情观察、治疗护理措施及效果,签名,无创,有创,鼻塞,面罩,完整,压疮,项目,备用量,实入量,项目,量,窦性心律,其它,心率失常描述：心房纤颤,(Af),心房扑动,(AF),室上性心动过速 室性心动过速 房性早搏 室性早搏 房室传导阻滞 心室扑动 心室颤动,神志描述：,A,清楚,B,嗜睡,C,朦胧,D,浅昏迷,E,中昏迷,F,深昏迷,G,昏睡,H,大脑去皮层状态,I,昏迷,K,镇静状态,J,丧失,皮肤完整： 窦性心律：,护士签名：,10,内容,1,、,楣栏,患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）、诊断、入院日期和时间、护士签名、页码等。,11,内容,2,、填写内容,记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名、页码等。,12,要求,1,、频次根据,医嘱要求及相应专科疾病护理特点,；,密切观察并及时、客观记录患者病情变化、,生命体征、给予的治疗、护理措施、和效果；,记录时间采用,24,小时制，具体到分钟。,2,、意识,清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。,13,要求,3,、吸氧,单位：升,/,分（,L/min),记录吸氧方式：,如：鼻导管、面罩、鼻塞等。,注意：直接在相应栏内填入数值，不需要填写数值单位。,14,要求,4,、皮肤情况,皮肤正常者,：,“,”,出现异常情况者,：,“,”,（如压疮、出血点、破损、水肿等）,在病情观察栏内具体描述异常情况。,15,要求,5,、管路护理,根据患者置管情况填写相应置管名称，如静脉置管、导尿管、引流管等。,管路正常,“,”,管路出现异常：,“,”,在病情观察栏内具体描述异常情况。,16,要求,6,、准确记录出入量,（,1,）,入量,：,单位：毫升（,ml,）,包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药液等。,备量不写剩余的液体在总量中减去,17,（,2,）,出量,单位：毫升（,ml,）,包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。,除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。,要求,18,小结总结,1,）下午,7,时应小结日间（,7,：,00-19:00),液体出入量，在项目栏中写,“,12,小时小结,”,或,“,小时小结,”,，,用蓝黑笔双线标识。,2,）次晨,7,时用蓝黑笔总结,24,小时（,7,：,00-7,：,00,）出入液量，,用红笔双线标识。,然后记录在体温单上。,不足,12,小时或,24,小时的按实际记录时数小结或总结。,19,要求,7,、根据患者病情决定记录频次,体温若无特殊变化时至少每日测量,4,次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录、遇有特殊情况，应在,6,小时内据实补记。,20,要求,8.,手术患者记录内容,包括麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病室时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况等。,21,要求,9,、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。,10,、按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。,11,、吸氧情况、各种管路、呼吸机、皮肤情况无变化应每班记录一次，有变化随时记录。,12,、口护、尿护等各种护理局部情况异常要记录,。,13,、心电监护要有监护结果的记录。,11,、每次记录应在护士签名栏内,签全名,。,22,重症护理记录单存在问题,1.,交接班未双签字,2.,压疮描述不准确,3.,重症护理单记录氧化雾化时未记录用什么药物进行雾化。,4.,记录不统一、不明确、有错别字,5.,班班粘贴，不检查内容是否合理、正确,23,重症护理记录单存在问题,807144,重症护理记录单交接班记录未双签字,926018,重症护理记录单首行未,95-3-15,，留置针描述部位不准确、氧化雾化未写明用何种药物、,3.8,记录,“,放尿一次,”,，但无留置尿管记录、,3.12,交接班写胸闷、气促，呼吸却空项,013726,重症护理记录单首次记录者将,“,翻身拍背,”,记录为,“,发生拍背,”,，以后每班交班均按此记录，且压疮入院带来只记录大小，未记录程度,926851,重症护理记录单交接班未双签字,800053,，重症护理记录单记录,“,营养糊,”,无具体含量描述；患者自带压疮，描述不准确,24,未双,签字,25,描述不准确,错别字,未描述程度局部情况,有医嘱吗？,26,什么,意思？,27,太钢总医院压疮,报告,及,第一部分,科室,:_,病室床号,:_,患者姓名,:_,性别,: 1.,男,2.,女 年龄,:_,住院号,:_,入院时间,:_,发现时间,:_,报告时间,:_,诊断,:_,填报人,:_,压疮类别,:,难免发生 入院带来 压疮程度, ,护士长,:_,说明：,1.,压疮上报患者范围：,评估分,12,分，,(,包括,12,分,),的重度危险患者，上报难免发生。,2.,填报项目不能有漏项，时间具体到分。上报注意时效性，,要求在患者入院,2,小时内上报。,3.,患者如有带入压疮，同时评估分,12,分，只在压疮类别中选择“入院带入”。,4.,压疮程度请参照第三部分中压疮程度的,1-6,条选项进行选择。,28,太钢总医院压疮报告及监控表,说明：,1.,根据患者的评估结果打勾。,2.Braden,评分与后面的评分相一致。,29,太钢总医院压疮报告及监控表,第三部分,部位,_,面积,_,程度,_,其它,_,部位,_,面积,_,程度,_,其它,_,部位,_,面积,_,程度,_,其它,_,压疮程度,1.,局部红肿热痛,2.,局部皮肤淤黑,有痛感,水泡,3.,水泡扩大,溃破,黄色或脓液渗出,浅层组织坏死,4.,深层组织坏死,脓液多,边缘黑色,有臭味,5.,可疑深部组织损伤期,6.,不可分期压疮,说明,:,1.,这个表格中只描述已发生或带入压疮的部位、面积等情况，难免未发生的无需填写。,2.“,部位”从下拉三角中打开选择，如模板中没有的可手工输入。,3.“,面积”用阿拉伯数字加“,”,加“,cm”,表示，如,35cm,。,4.“,压疮程度”与第一部分选择要一致，用罗马数字表示，如,。,30,太钢总医院压疮报告及监控表,第四部分,说明：,1.“,总评分”不要漏项。,2.,评估的频次：每日一次。,3.,营养评分请参照如下内容：,4.,“,营养”实际上完整的应是“营养摄取的能力“一项。,31,32,第五部分,说明：,1.,只限于描述已发生的压疮或带入压疮，难免压疮还未发生的无需描述。,2.“,部位范围”参照前面已选择的，前后一致。,3.“,局部情况”参照前面选择的程度描述中的情况。,在,1-6,中选择,4.,评估的频次：每日一次。,5.,此表中对压疮的转归必须有记录，患者的转归不在此记录。,太钢总医院压疮报告及监控表,33,第六部分,说明：,1.,在需要的项目内打勾选择即可。,2.,不需要的不用打叉。,3.,无需文字描述。,太钢总医院压疮报告及监控表,34,第七部分,说明：,1.,护士长及时跟踪动态填写。,2.,指导意见要具体，签全名。,3.,在患者停止监控时，护士长要记录。,4.,伤口小组指导意见每周一次，签名，有问题及时解决。,太钢总医院压疮报告及监控表,35,太钢总医院压疮报告及监控表,第八部分,停止监控时间,_,疾病转归：痊愈 好转 转科 转院 死亡,压疮转归：,难免压疮：发生 未发生,带来压疮：治愈 减轻 加深 无变化 护理不当造成压疮,36,难免发生,37,38,未写部位,39,未写部位,40,41,护理评估单,客观资料,主观资料,42,评估内容,一般资料,入院途径、方式,护理级别,携带管道,过敏史,既往史,43,评估的,内容,（）,科室,:,病室床号,:,姓名,:,性别,:,男 女,年龄,:,住院号,:,护理级别： 入院时间： 诊断：,入院方式,：步行 轮椅 平车 抱入 扶入 其它,过敏史：,无 有,输血史：,无 有,44,评估的内容,（一般情况）,血型,：,疾病史：,睡眠情况,：正常 异常,饮食情况,：正常 糖尿病饮食 鼻饲 其它,皮肤情况,：完整 破损 湿疹 溃疡 烫伤 压疮 （部位面积）,心理情况：,正常 焦虑 紧张 恐惧 其它,45,评估的,内容,（）,术前教育：,知晓 不知晓,饮食：,空腹 其它,备皮：,有 无,腕带：,有 无,术前准备：,有 无,皮试,：有 无,过敏：,无 有,标识：,做,部位,未做,贵重物品：,有 无,假牙：,有 无,备血：,有 无,46,评估的内容,入院后病情,要点,及,自理能力评估,Braden,压疮危险因素评估,跌倒危险因素评估,护士长对危重病人的评估,47,入院后病情要点及评估,48,入院后病情要点及评估,体征,(sign),：,通过体格检查所发现的异常征象。如心脏杂音、肺部罗音、反射异常等。,症状,（,symptom),：,疾病过程中机体内的一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引起的病人主观上的异常感觉。如瘙痒、恶心、疼痛、乏力等。,49,入院后病情要点及评估,一般说的症状是广义症状,包含症状和体征两个方面,指疾病引起患者的主观不适、异常感觉、功能变化或明显的病态改变。临床常见的重要症状有发热、疼痛、体重改变、浮肿、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、食欲减退、消化不良、吞咽困难、恶心呕吐、呕血、便血、黄疸、排尿异常、贫血、休克,50,入院后病情要点及评估,专科护理是指临床各专科特有的基础护理知识和技术 。,具有以下特点,（,1,）专业性强：专科护理技术使用范围窄，专业性强 ，往往仅限于本专科，有的甚至只限于某一种疾病 。,（,2,）操作复杂,（,3,）高新技术多：,51,入院后病情要点及评估,专科护理的内容,1,）疾病护理,2,）专科一般诊疗技术：包括各种功能试验、专项治疗护理技术，如机械通气气道护理技术、泪道冲洗技术等,52,入院后病情要点及评估,并发症,是一个复杂的临床医学概念。学者对并发症的定义有以下几种： 一种是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后者即为前者的并发症，如,消化性溃疡,可能有,幽门梗阻、胃穿孔或大出血,等并发症。 另一种并发症是指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病 。,53,入院后病情要点及评估,协助和指导护士观察、判断病情，做出护理诊断,心电图检查,影像学检查,实验室检查,功能学检查,54,烧伤专科病情要点及评估模板,系列,种类,内容,烧伤阳性体征,及症状,有哪些,?,1,、感觉方面,:,2,、外观,:,3,、生命体征,:,4,、吸入性损伤,:,5,、头面部烧伤,:,6,、创面情况,:,7,、小儿,:,8,、合并症的阳性体征。,1,疼痛、麻木,.,2.,肿胀、疤痕挛缩、疤痕增生。,3.,体温、心率、呼吸、血压、神志、精神症状等各种异常变化。,4,、声音嘶哑、颈部肿胀、胸部检查情况。,5,、眼睑外翻。,6,、异味。,7,、夜惊、口腔溃疡。,55,烧伤专科病情要点及评估模板,系列,种类,内容,烧伤专科相应的护理要点有哪些？,针对阳性体征及常见并发症给予相应的护理。,1,、遵医嘱给予镇痛药的应用、转移注意力、心理安慰等方法减轻疼痛。,2,、抬高烧伤部位、及时更换敷料，保持床单元清洁、干燥、远红外治疗仪应用，肢体摆放在功能位。,3,、加强功能锻炼。,4,、定时监测生命体征，对于体温高者及时给予温水擦浴、应用退烧药。,5,、定时雾化吸入、侧身拍背、指导患者有效的咳嗽。,6,、抬高床头、保持呼吸道通畅、耳圈衬垫、口、鼻腔护理、点眼。,56,烧伤专科病情要点及评估模板,系列,种类,内容,常见并发症有哪些？,1,、休克期常见并发症：,2,、烧伤常见感染：,3,、烧伤常见内脏并发症：,1,、急性脑水肿,急性肺水肿,心功能障碍（心衰）,急性肾功能衰竭,2,、创面感染,呼吸道感染,静脉感染,肠源性感染,3,、烧伤多器官功能障碍（,MODS,）,肺部并发症：烧伤后急性肺损伤、烧伤后肺部感染。,心血管系统并发症：心功能不全、心律失常、化脓性血栓性静脉炎、深静脉血栓形成。,泌尿系常见并发症：烧伤后肾功能不全、 泌尿系感染、泌尿系结石。,57,举例,（急性支气管炎）,阳性症状、体征评估,患者精神食欲差，体温,39,，眼睑及双下肢水肿,护理要点评估,保持气道通畅，饮食指导，吸氧,2L/,分鼓励患者多饮水，物理降温，抬高双下肢,58,59,什么,意思？,60,61,日期,日期,62,63,64,评估的内容,入院后病情要点及评估,自理,能力,Braden,压疮危险因素评估,跌倒危险因素评估,护士长对危重病人的评估,65,66,67,评估的内容,入院后病情要点及评估,自理能力评估,Braden,压疮,危险,因素,跌倒危险因素评估,护士长对危重病人的评估,68,评估的内容,入院后病情要点及评估,自理能力评估,Braden,压疮危险因素评估,跌倒,危险,因素,护士长对危重病人的评估,69,0,分,10,分,15,分,20,分,25,分,跌倒史：,近期或在,3,个月内,无,过去有,当月有,近期有,2,、第二诊断,无,不明确,有,第三诊断,第四诊断,3,、步行需要帮助（紧急救护）,卧床休息,坐轮椅,护士协助,使用拐杖手杖、助行器,需专人扶助,环境中有障碍物,4,、静脉输液,/,肝素帽,无,有管道,有,输液中行走,5,、步态,/,移动,正常，床上休息，不移动,虚弱，不移动,可移动，步态蹒跚,受损伤,限制活动，但强行活动,6,、精神状态,正常评估自我能力,不能自理,忘记限制,不顾限制,不顾限制,70,评估的内容,入院后病情要点及评估,自理能力评估,Braden,压疮危险因素评估,跌倒危险因素评估,护士长对危重,病人,的,71,评估的频次？,如何继续评估？把握什么原则？,72,护理安全评估及上报制度,1,、新入院的患者均需评估,2,、由责任护士负责对其进行护理风险筛查和安全评估，评估结果记录于电子病历的护理评估单。,3,、根据患者的高危因素，需评估的安全项目包括：压疮、跌倒、意外脱管、生活自理能力、疼痛、深静脉血栓、静脉炎、营养状况、糖尿病足、意识障碍程度、肌力等。,4,、医院建立起患者安全评估系统，从评估标准，预防与护理措施，应急预案等方面实行质量控制。,5,、通过筛查和评估存在压疮、跌倒等某项风险的患者，护士应在患者床头设置相应的安全警示标识，告知患者和亲属存在的风险与防范措施，制定并采取相应的护理防范措施，每日进行再评估直至风险值降至相应标准范围。,73,护理安全评估及上报制度,6,、护士长每日对责任护士的评估情况进行督导检查，对危重患者及高危患者护士长至少每隔一日进行再评估，有病情变化随时评估,。并根据风险变化情况，及时调整护理措施。,7,、对于入院时评估无风险的患者，住院期间病情、治疗方案变化可能导致风险时（如手术、使用镇静剂、降压药、利尿药等）需再次评估。,8,、对评估有高危风险的，责任护士要及时上报护士长，护士长上报科护士长及相关专科护理小组，护士长、科护士长、相关专科护理小组分别在本科室，本系统内进行追踪。,74,护理安全评估及上报制度,9,、护理部通过电子病历系统及时查看评估及上报情况，每日,/,季进行统计分析。,10,、危重患者风险评估除执行以上护理安全评估及上报制度外，对危重患者的风险评估应每班进行，护士长应每日检查，必要时再评估。根据评估结果，制定护理计划，采取相应的护理预防措施，并依据每日的评估结果及风险变化情况，及时调整护理措施，护士长给予督导。,11,、对存在危险因素的危重患者，护士应提供安全护理，防范风险的发生。包括告知、警示、巡视、提供必要的设施等，执行相关预防跌倒、压疮、脱管、静脉炎、深静脉血栓等护理措施。,75,自理能力评估,1,、记分为,0,100,分。优,91,100,分，基本无功能障碍，能独立完成日常活动。,2,、良,61,90,分，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助。,3,、中,41,60,分，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动。,4,、差,40,分，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人完全照顾。,76,压疮危险因素评估,1,、对病人的评估分为六个方面：感知能力、潮湿度、活动能力、灵活性、营养、摩擦力和剪切力。,2,、压疮评分随压疮危险因素的增加而降低：评分,18,分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施。,3,、,15,16=,轻度危险；,12,14,分,=,中度危险；,12,分,=,严重危险。,77,跌倒危险因素评估,1,、,0,24,分为无风险。,2,、,25,50,分为低风险，实施标准跌倒预防。,3,、,51,分为高风险，实施高危跌倒预防干预。,78,谢谢!,79,