《护理文书》课件共66页

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理文书ppt课件,11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。查埃利奥特,12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。马卡连柯(名言网),13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。马卡连柯,14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。列宁 摘自名言网,15、机会是不守纪律的。雨果,护理文书ppt课件护理文书ppt课件11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。查埃利奥特,12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。马卡连柯(名言网),13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。马卡连柯,14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。列宁 摘自名言网,15、机会是不守纪律的。雨果护理文书书写规范肿瘤内科：高志峰目 录一、护理文书填写总体说二、体温单填写说明,附：体温单格式三、临时、长期医嘱单填写说明,四、住院患者首次护理评估单填写说明,附：住院患者首次护理评估单格式,新生儿科住院患儿首次护理评估单格式,五、护理记录单填写内容及要求,附：表格式一般护理记录单样式,重症护理记录单样式,六、手术室器械清点记录单填写说明,附：手术室器械清点记录单格式,护理文书ppt课件11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗,1,护理文书课件共66页,2,护理文书课件共66页,3,护理文书课件共66页,4,护理文书课件共66页,5,一、护理文书填写总体说明,(,一,),内容应客观、真实、准确、及时、完整、连续，使用学术用语。,(,二,),文字工整，字迹清晰，不得刮改、涂改，一律使用蓝黑或黑墨水笔。,(,三,),护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，字句通顺，标点正确。书写过程中出现错别字时，应当用双横线划于错别字上，在原字上方或后方写正确字,(,每页不得超过,2,处,),，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,(,四,),药物剂量、单位、输液滴速及各种数据、日期、时间一律不得涂改，如出现错误必须重抄。记录日期一律采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用,24,小时计时制。,(,五,),护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录完毕，签名在右下角，待有资质的带教护士审阅、修改并复签名在左上角，修改用笔要与书写用笔一致。,一、护理文书填写总体说明(一)内容应客观、真实、准确、及时,6,二、体温单填写说明,（,一）体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其他情况，以护士填写为主。,（二）书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入,/,出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。,（三）书写要求,1.,眉栏页码填写齐全。,2.“,日期”栏 为患者实际住院日期，在每一页的第一日应填写年、月、,日，其余六天依次类推。,3.“,手术后日数”栏 为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。,二、体温单填写说明,7,（分娩）日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后的第,一日，填写“,1”,，依次填写至“,14”,日为止。住院期间行第二次手术，则,在手术当日填写术“,2”,，次日为手术后第一日，填写“,1”,，以后依次填写,至术“,14”,日为止。若术后日期已填好，而在,14,天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术,2”,，术后日数以同一格式表示。例如：,术日,1 2/,术,2 3/1 4/2,。,4.“,体温,/,脉搏”栏,（,1,）“,40C42C”,之间，用红笔在相应时间栏内，纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，,用中文书写。转入时间由转入科室填写。,（分娩）日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后,8,（,2,）“体温”的记录，将每次的测的体温，以蓝笔绘制。,口腔温度以蓝点“,”,表示；腋下温度以蓝叉“,”,表示；直肠温度以,篮圈“,”,表示。相邻两次温度用蓝线相连。,高热采取降温措施,30,分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“,”,表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。,体温不升时，在,35C,线处画蓝叉“,”,（或蓝点,、篮圈,）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“,”,，长度不超过两个小格。,体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“,v”(Verified,核实,),。,测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单,35C,34C,之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。,（2）“体温”的记录，将每次的测的体温，以蓝笔绘制。,9,（,3,）“脉搏或心率”的记录。将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。,脉搏以红点“,”,表示，心率以红圈“,”,表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。,脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。,当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“,”,。如液温体温，先画蓝“,”,表示体温，再将红“,”,画于其外，表示脉搏。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。,5.“,呼吸”栏,（,1,）在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。,（,2,）应用机械通气的患者，记录时用“,R”,表示，记录在相应时间格内。,（3）“脉搏或心率”的记录。将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘,10,6.“,大便次数”栏,（,1,）记录患者前一日,24,小时的大便次数，于当日下午测得体温时询问，并记入当日大便栏内。以数字表示。,（,2,）无大便记“,0”,；人工肛门、大便失禁者以“,”,表示；灌肠以“,E”,表示。例如：“,3/E”,表示灌肠后大便,3,次；“,12/E”,表示自行排便一次,灌肠后又排便,2,次,;“4/2E”,表示灌肠,2,次后大便,4,次,.,（,3,）,15:00,之前入院或,14:00,之后出院的患者,体温单须记录大便次数。,7.“,血压”栏,（,1,）填写实际测得的患者血压，以“,mmHg”,为单位，填写阿拉伯数字。例如：收缩压,120mmHg,、舒张压,80mmHg,记为“,120/80”,。,（,2,）新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。,6.“大便次数”栏,11,8.“,总入量、总出量”栏,（,1,）记录患者前一日,24,小时的总入量,/,出量，以“,ml”,为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。,（,2,）总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。,（,3,）总入量,/,出量每,24,小时总结、填写一次，不足,24,小时的以实际时间总结、填写。例如：,12,小时内总入量,800ml,，记为“,12h 800”,。,9.“,引流量”栏,（,1,）记录患者前一日,24,小时的总引流量，以“,ml”,为单位，填写阿拉伯数字。,（,2,）引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。,（,3,）引流量每,24,小时总结、填写一次，不足,24,小时的以实际时间总结、填写，例如：,12,小时内引流量,400ml,，记为“,12h 400”,。,8.“总入量、总出量”栏,12,典型体温单,典型体温单,13,9.“,引流量”栏,（,1,）记录患者前一日,24,小时的总引流量，以“,ml”,为单位，填写阿拉伯数字。,（,2,）引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。,（,3,）引流量每,24,小时总结、填写一次，不足,24,小时的以实际时间总结、填写，例如：,12,小时内引流量,400ml,，记为“,12h 400”,。,10.“,身高、体重”栏,（,1,）“身高”记录患者实测身高，以“,cm”,为单位，填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。,（,2,）“体重”记录患者实测体重，以“,kg”,为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次以后每周测量一次并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧位”，特殊病例按照医嘱要求执行。,9.“引流量”栏,14,（,四）体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求,1.,新入院一级护理患者测,T,、,P,、,R,每日四次，血压,2/,次，连测三天，三天后按照相应护理级别标准执行。,2.,新入院二级护理患者测,T,、,P,、,R,每日三次，连测三天，三天后按照相应护理级别标准执行。,3.,一级护理每日测生命体征四次，二级护理每日测体征两次。,4.,重症患者、新生儿每日至少测生命体征四次，特殊情况遵医嘱。,5.,体温超过,37.5,，每日测生命体征四次，直到体温正常后三天按常规执行。,6.,术后每日测生命体征测,4,次连测三天，三天后体温正常者按常规执行。,7.,手术患者做手术前一晚加测生命体征一次，一级护理患者记录到,22,：,00,栏，二级、三级护理记录到,18,：,00,栏,。,（四）体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求1.新入院一级护理患,15,三、临时、长期医嘱单填写说明,（一）医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。（二）医嘱书写基本要求,1.,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。,2.,书写医嘱用蓝黑、黑墨水笔填全眉栏和医嘱各项内容。,3.,医嘱内容包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗、术前准备等。,4.,每项医嘱应当准确、清楚并只包含一个内容，应注明下达时间并具体到分钟。两项医嘱之间不得留有空格。,5.,一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救病人需要下达口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,6.,机打医嘱应在医嘱下达后随时打印，护士执行后及时签全名。,三、临时、长期医嘱单填写说明（一）医嘱是指医师在医疗活,16,7.,护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单时，由执行护士签名及时间，不归入病历，由科室保留,3,个月。（三）长期医嘱的书写要求,1.,长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱（,PRN,），前者指医嘱有效时间在,24,小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后者按医嘱有效时间,24,小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。,2.,长期医嘱单、长期备用医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单项目包括：起始日期和时间、医嘱、停止日期和时间、医师签名、执行护士签名。,7.护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单时,17,3.,长期医嘱单“开始”栏内，书写“医嘱” 内容包括：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位及活动范围，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法等，在“医师签名”栏内签名；执行护士在“护士签名栏”签名。,4.,长期医嘱停止时，医师须在长期医嘱单“停止”栏内写明停止日期、时间并签名；护士将执行单上的医嘱注销后，再在“停止”栏内签名。,（四）临时医嘱的书写要求,1.,临时医嘱包括临时医嘱与临时备用医嘱（,SOS,），前者指医嘱有效时间在,24,小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；后者指医嘱在,12,小时内有效、必要时用、只执行一次，过期未执行则失效。临时医嘱先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。,2.,临时医嘱单项目包括：起始日期和时间、医嘱、停止日期和时间、医师签名、执行护士签名。,3.长期医嘱单“开始”栏内，书写“医嘱” 内容包括：护理常规,18,3.,临时医嘱单“开始”栏内，医师在“日期”写明下达医嘱的具体年、月、日，“时间”写几时、几分；书写“医嘱” 内容包括：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位及活动范围，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法等，在“医师签名”栏内签名；执行护士在“护士签名栏”签名。,4.,临时医嘱取消时，医师须在临时医嘱单上注明“取消”字样并签名。,3.临时医嘱单“开始”栏内，医师在“日期”写明下达医嘱的具体,19,四、住院患者首次护理评估单填写说明,（一）一般科室首次护理评估单填写说明,1.,住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后,4,小时内完成。,2.,凡栏目前面有“,”,，应当根据评估结果，在相应“,”,内打“,”,；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。,3.,年龄为实足年龄。,4.,文化程度填写“学龄前、小学、初中、高中、大学”等，如为文盲，填写“无”。,5.,入院诊断：指患者在住院时，由接诊医师在住院证上填写的诊断。,四、住院患者首次护理评估单填写说明（一）一般科室首次护理评,20,6.,基本情况评估,（,1,）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。,（,2,）视力：凡是视力“异常”的要具体填写异常情况，如近视、远视、老视等；听力：凡是听力“异常”的要具体填写异常情况，如耳聋、耳鸣等。,（,3,）皮肤：评估皮肤“异常”，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；圧疮高危按照附表（一）评分结果判断，并记录评分数值。,（,4,）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。,（,5,）跌倒风险评估：按照附表（二）逐项进行评分并判断是否属于高危人群，并记录评分数值。,6.基本情况评估,21,（二）新生儿科首次护理评估记录单填写说明,1.,新生儿住院患儿首次护理评估单是指患儿入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患儿入院后,4,小时内完成。,2.,凡栏目前面有“,”,的，应当根据评估结果在相应“,”,内打“,”,；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。,3.,姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写“,XXX,之子”或“,XXX,之女”。,4.,年龄：指患儿出生后的实足天数，不足,1,天者按小时或分钟记录。,5.,入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描述具体情况。,6.,诊断：指患儿在住院时，由接诊医师在住院证上填写的诊断内容。,（二）新生儿科首次护理评估记录单填写说明,22,7.,臀红、有无畸形及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体部位、程度等。,8.,排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。,9.,其它项目按照实际情况逐项选择填写。,10.,住院告知：根据具体告知内容逐项填写。,7.臀红、有无畸形及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在,23,评估内容,1,分,2,分,3,分,4,分,得分,神经敏感度,完全无知觉,较为受限,轻度受限,不受限,潮湿,持久潮湿,频繁潮湿,偶尔潮湿,几乎不潮湿,活动,卧床,限于轮椅,偶尔走动,经常走动,移动,完全受限,较为受限,轻度受限,不受限,营养,非常缺乏,可能不足,较充足,充足,摩擦,/,剪切力,存在,潜在,不存在,轻度危险：,1518,分；中度危险：,1314,分,高度危险：,1012,分；极度危险：,9,分以下,总分,附表一,压疮危险因素评估分值表,注：,1,、,评分,1318,分，属轻度、中度危险应采取预防措施，做到班班交班，（在交班本体现即可）。如病情有变化时应及时填写,患者压疮风险评估与预防表,。,2,、,评分,12,分，属高度、极度危险应及时填写,患者压疮风险评估与预防表,，并按要求上报。,3,、,出现压疮应填写,患者压疮治疗监控记录表,，并按要求上报。,附表一,评估内容1分2分3分4分得分神经敏感度完全无知觉较为受限轻度,24,附表二,住院患者预防跌倒、坠床护理评估表,内,容,得,分,项,目,评估内容,得分,0,1,身体虚弱,否,是,在家或住院有跌倒病史,无,有,意识状态,清醒或深昏迷,有意识障碍,行动能力,稳定自主或完全无法移动,无法稳定行走,睡眠型态,正常,睡眠型态混乱或使用镇静安眠药,有体位性低血压,无,有,使用易致嗜睡之药物,无,有,排尿或排便需他人协助,不需,需,总分,注：,上述评估内容，评估总分,1,分或年龄,65,岁、,Hb,110g/L,、有头晕症状、有使用利尿或缓泻剂等病人，都应填写,住院患者预防跌倒、坠床措施记录单,，纳入交班内容中，,并每,3,天重新评估一次,。,附表二内容得分项目评估内容得分01身体虚弱否是在家或住院有跌,25,五、护理记录单的书写内容及要求,（一）护理记录分为：一般患者护理记录和重症患者护理记录。,（二） 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录,。内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病案号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。,一般患者护理记录单分为：“外科一般护理记录单”、“内科护理记录单”、“妇产科一般护理记录单”、“儿科一般护理记录单”、“新生儿科一般护理记录单”。,（三）一般护理记录单书写要求,1.,眉栏项目填写齐全，用蓝黑色或黑墨水笔填写。,2.,每页“时间”栏第一个格应记录年、月、日、时、分，跨年跨天的应加记年月日；记录时间应当具体到分钟。,3.“,体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；其它项目，如：意识、健康宣教、引流液性质等，在备注中选择其相符项目的序号填入到对应的表格内。,五、护理记录单的书写内容及要求（一）护理记录分为：一般患者,26,4.,记录频次：,（,1,）所有住院患者一级护理做到班班交，记录在一般护理记录单中。,（,2,）二级、三级护理患者连续记录,3,班在一般护理记录单中。,（,3,）住院过程中无论是一级、二级、三级只要有病情变化随时动态记录。,（,4,）如手术患者为二级护理应将术前、术后情况记录清楚，并连续记录,3,班。并做到病情变化随时动态记录。,5.,动态记录情况：,（,1,）病人的生命体征出现异常变化要及时记录。,（,2,）病人出现不适要记录病人的症状、体征、特殊治疗、护理措施及治疗护理后的效果。,（,3,）行特殊检查（胃镜、肠镜、消化道造影、外周血管造影、气管镜、心脑血管造影、腰穿、胸穿等）后记录回病房时间、观察内容。,4.记录频次：,27,（,4,）手术患者术前记录手术日期、时间、名称、麻醉方式。,（,5,）手术当日记录去手术室的时间。,(6,）术毕记录患者回病房的时间、名称、麻醉方式，术后观察记录内容等。,(7),突发意外的抢救必须有详细的记录（,6,小时之内可以补记）。,6.,出院记录简化，只记录“患者今日出院，离房时间另起一行记录”。,7.,死亡小结：应写明病情变化时间、抢救经过、结果、呼吸、心跳停止时间。,（4）手术患者术前记录手术日期、时间、名称、麻醉方式。,28,（,四）重症护理记录单书写要求,1.“,重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。,2.,记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号（或住院病历号），记录日期、时间、患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情及治疗等。,3.,具体要求：,（,1,）“日期,/,时间”栏第一个格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。,（,2,）“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；药物、液体、血液制品的名称与引流液、痰液、排出物的颜色、性状等要在“病情及治疗”栏中描述。,（四）重症护理记录单书写要求,29,（,3,）“病情及治疗”内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等；抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。,（,4,）每次记录后，记录者“签名”栏签全名。,4.,记录频次：依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过,1,小时。,5.,每班就患者的病情、治疗、护理、总入,/,出量做一次小结，,24,小时或必要时做一次总结。在小结或总结的最后一行下方用笔划一横线，横线下分别填写总入量、总出量，依据病情分类计算总结，在签名处签护士全名。,（3）“病情及治疗”内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病,30,项,目,时,间,例,： 巨鹿县医院神经内科一般护理记录单,病区： 床号： 姓名： 年龄： 性别： 住院号： 入院日期：,诊断：,体,温,脉搏次,分,呼吸次,分,血压,mmHg,护理级别,卧,位,吸,氧,意,识,肢体活动,皮肤情况,疼,痛,管道,病情观察,及措施,护士,签名,类型,状态,2013.7.1,8,：,00,18,：,00,护理级别：,特级护理,一级护理,二级护理,三级护理 卧位：,绝对卧位,端坐卧位,头高脚低卧位,自主体位,吸 氧,: ,间断 通畅,持续 通畅,不畅,脱落 意识：,清醒,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,肢体活动：,被动 帮助,主动 活动 皮肤情况,:,完整,压疮,破损,水肿,其它,疼 痛：,胸闷,憋气,其它,无,管道类型：,尿管,胃管,气管插管,胸腔引流管,腹腔引流管,中心静脉管,静脉留置针,项目时间例： 巨鹿县医院神经内科一般,31,巨 鹿 县 医 院重 症 护 理 记 录 单,姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 病案号：,日期,时间,体,温,脉,搏,呼,吸,血,压,血氧,饱和,入量（毫升）,出量（毫升）,病情及治疗,签 名,液量,其它,尿量,其它,巨 鹿 县 医,32,（一）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。,（二）手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格。用蓝黑、黑墨水笔填写。,（三）手术名称：原则上按“手术通知单”中的名称记录，如胃大部分切除术等，但探查术或手术过程中改变了原有手术方式者，则应根据实际施行的手术填写。,（四）无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检查、核对后签名，并将器械包灭菌标识粘贴在手术护理记录单背面。,六、手术清点记录单的书写内容及要求,六、手术清点记录单的书写内容及要求,33,巨鹿县医院手 术 清 点 记 录 单,科别：患者姓名：性别：年龄：住院病历号：手术日期：年月日,术前诊断： 手术名称：,巨,34,（,五）手术用物核对情况,1.,指巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。,2.,如果手术中需增加器械或敷料时，可在“术中加数”中相应栏目内填写增加数目，（六）手术植入物条形码粘贴处：粘贴植入患者体内器材的条形码。,（七）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师签全名。,（八）各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成，器械护士与巡回护士在记录单上签全名。巡回护士将手术清点记录放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存。,（五）手术用物核对情况,35,七、其它护理文件书写规范,（,一）,入院宣教告知书书写要求,1.,书写记录必须用蓝黑色或黑墨水笔记录填写。,2.,在宣教单的起始处填写患者姓名。,3.,宣教内容须在患者入院,2,小时内完成。,4.,由责任护士逐项进行宣教，详细告知住院期间所需了解的注意事项。,5.,由患者本人或家属亲笔签名，如若患者家属签字须注明与患者本人的关,系，并留下患者家庭住址和联系方式，告知护士签全名。,6.,入院宣教入病历中保存。,七、其它护理文件书写规范（一）入院宣教告知书书写要求,36,护理文书课件共66页,37,（二）,健康教育表书写要求,1.,书写记录必须用蓝黑色或黑墨水笔记录填写。,2.,健康教育内容贯穿患者整个住院期间，责任护士须在患者的每个诊疗过程中随时进行健康教育。,3.“,指导日期,时间”项应填写月日，时间具体到分钟，跨年的填写年月日。,4.“,指导对象”项应在相应栏内划“,”,。,5.,指导护士、患者或患者家属亲笔签全名，不得补签、代签。,6.,健康教育表入病历保存,。,（二）健康教育表书写要求,38,巨鹿县医院神经内科护理健康教育表,病区 床号 姓名 年龄 性别 住院号 入院日期,巨鹿县医院神经内科护理健康教育表,39,（三）,心电监测记录单书写要求,1.,心电监测记录单用于非特级护理但须心电监护的患者。,2.,眉栏项目填写齐全，用蓝黑色或黑墨水笔填写。,3.,一级护理每小时记录一次，直至医嘱停心电监护；二级、三级护理每,2,小时记录一次，直至医嘱停心电监护。,4.,如有病情变化随时记录，并在“病情及治疗”栏内详细记录患者情况。,5.,每次记录后由记录护士亲笔签全名，不得补签、代签。,6.,心电监测记录单入病历保存。,（三）心电监测记录单书写要求,40,巨鹿县医院心电监护记录（综合心电）,姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 病案号：,日期,时间,心率,次,/,分,呼吸,次,/,分,血压,mmHg,血氧,饱和,心律,病情及治疗,签名,巨鹿县医院心电,41,（四）,患者跌倒,/,坠床危险评估表及预防措施记录单填写要求：,1.,眉栏及其填写内容必须用蓝黑色或黑墨水笔记录填写。,2.,对于有跌倒,/,坠床危险的患者按照要求每,3,天评估一次，并在跌倒,/,坠床评估单上如实记录，评估护士亲笔签全名，不得补签、代签。,3.,每,3,天评估一次，并告知指导患者或家属应采取相关措施，填写,患者跌倒,/,坠床危险评估表及预防措施记录单,，在告知的相关措施栏后划“,”,；由告知护士和患者或家属亲笔签全名，不得补签、代签。,4.,患者跌倒,/,坠床危险评估表及预防措施记录单,入病历保存。,（四）患者跌倒/坠床危险评估表及预防措施记录单填写要求：,42,住院患者跌倒,/,坠床危险评估、预防表,科室： 床号： 姓名： 年龄： 性别： 住院号： 诊断：,入院,/,转入时间：,内,容,得,分,项,目,评估内容,评估日期,0,1,身体虚弱,否,是,在家或住院有跌倒病史,无,有,意识状态,清醒或深昏迷,有意识障碍,行动能力,稳定自主或,完全无法移动,无法稳定行走,睡眠型态,正常,睡眠型态混乱或使用镇静安眠药,有体位性低血压,无,有,使用易致嗜睡之药物,无,有,排尿或排便需他人协助,不需,需,总分,住院患者跌倒/坠床危险评估、预防表内容得分,43,住院患者预防跌倒,/,坠床措施记录,相关措施,宣教日期,宣教日期,宣教日期,提供足够光源，保持地面清洁、干燥。,清除病房床旁及走道障碍物，在患者床尾悬挂“预防跌倒”标识。,告知患者家属、患者有跌倒的危险。,协助患者上下床，使用床栏、约束带。,必要时协助患者如厕或提供便器；督促使用助行器。,告知家属需陪伴，离开时请与责任护士或值班护士联系。,告知患者家属、患者关于药物作用的注意事项。,告知患者求救方法。,宣教护士签名,患者,/,患者家属签名,注：,1.,评估时间：（,1,）病人意识状态或病情转变时（,2,）使用易导致病人意识状态改变的药物时。,2.,上述评估内容，评估总分,1,分或年龄,65,岁、,Hb,110g/L,、有头晕症状、有使用利尿或缓泻剂等病人，都应填写,住院患者预防跌倒,/,坠床措施记录单,，纳入交班内容中，并每,3,天重新评估一次。,3.,预防跌倒坠床宣教在相应措施栏内划“,”,，高危患者每,3,天宣教一次。,住院患者预防跌倒/坠床措施记录相关措施宣教日期宣教日期宣,44,（五）患者压疮风险评估与预防表填写要求,1.,患者压疮风险评估与预防表,用于压疮高危但未发生压疮，需采取相应预防措施的患者（压疮评分,1318,分，属轻度、中度危险，但病情有变化者，及时填写,患者压疮风险评估与预防表,；压疮评分,12,分的患者，属高度、极度危险，需填写,患者压疮风险评估与预防表,）。,2.,眉栏及其填写内容必须用蓝黑色或黑墨水笔记录填写。,3.,患者压疮风险评估与预防表,班班填写，由当班护士对高危患者进行评估，采取相应护理措施并记录,。,（五）患者压疮风险评估与预防表填写要求,45,4.“,发生部位”栏填写示意图相应编号，并在示意图上用,标记具体部位；,“措施”选项填写相应的措施序号；“干预措施效果评价”填写未发生或发生压疮；,5.,若住院期间发生压疮，即启动压疮上报程序，后续记录启用,压疮治疗监控记录表,记录。,6.,以上内容由各个班次执行护士亲笔签全名，不得补签、代签。,7.,患者压疮风险评估与预防表,入病历保存。,4.“发生部位”栏填写示意图相应编号，并在示意图上用标记具,46,压疮危险因素评估,评估内容,1,分,2,分,3,分,4,分,得分,得分,得分,得分,得分,得分,得分,神经敏感度,完全无知觉,较为受限,轻度受限,不受限,潮湿,持久潮湿,频繁潮湿,偶尔潮湿,几乎不潮湿,活动,卧床,限于轮椅,偶尔走动,经常走动,移动,完全受限,较为受限,轻度受限,不受限,营养,非常缺乏,可能不足,较充足,充足,摩擦,/,剪切力,存在,潜在,不存在,轻度危险：,1518,分；中度危险：,1314,分,高度危险：,1012,分；极度危险：,9,分以下,总分值,签名,/,日期,压疮危险因素评估评估内容1分2分3分4分得分得分得分得分得分,47,患者压疮风险评估与预防表,病区,床号,姓名,年龄,性别,住院号,诊断,入院,/,转入时间,干预内容,仰卧位 侧卧位,压疮好发部位示意图,干预措施,发生部位,及皮肤情况,措施选项,时间,执行者,效果评价,时间,执行者,翻身,q2h,保持皮肤清洁干燥,保持床单位清洁,减少局部压迫,局部按摩,气垫床,健康教育,其他：,备注：,1.,发生部位：填写示意图相应编号，并在示意图上用,标记具体部位；,2.,措施选项填序号；,3.,干预措施效果评价为未发生或发生；,4.,若住院期间发生压,疮，即启动压疮上报程序，后续记录启用,压疮治疗监控记录表,记录。 护士签名：,患者压疮风险评估与预防表干预内容仰卧位 侧卧位,48,（六）患者压疮治疗监控记录表填写要求,1.,患者压疮治疗监控记录表,用于已发生压疮，须持续治疗与监控的患者。,2.,眉栏及其填写内容必须用蓝黑色或黑墨水笔记录填写。,3.,患者压疮治疗监控记录表,班班填写，由当班护士对已发生压疮患者的情况进行动态监测，采取相应护理措施，并记录。,4.“,发生部位”填写示意图相应编号，并在示意图上用,标记具体部位；,“分期及性质”栏填写压疮分期的相应序号；“时间”栏具体到分钟。,5.“,措施选项”栏填写相应措施序号；“效果评价”栏内容包括创面面积、性质（干、湿）、颜色变化情况。,6.,以上内容由各个班次执行护士亲笔签全名，不得补签、代签。,7.,患者压疮治疗监控记录表,入病历保存。,（六）患者压疮治疗监控记录表填写要求,49,（七）患者自理能力评估记录表填写要求,1.,患者自理能力评估表入院后责任护士完成（,30,分钟内），儿科除外。,2.,眉栏及其填写内容必须用蓝黑色或黑墨水笔记录填写，准确、齐全。,3.,每星期责任护士对患者评估一次，病情变化时随时评估。,4.,对应格填写参照评定量表与评估分值对应填齐。,5.,指数总分按照划分标准填写完整。,6.,自理能力等级只填序号即可。,7.,评估者签名齐全。,8.,患者自理能力评估表,入病历保存,（七）患者自理能力评估记录表填写要求,50,Barthel,指 数（,BI,）评 定 量 表,自 理 能 力 分 级,项,目,进,食,洗,澡,修,饰,穿,衣,控,制,大,便,控,制,小,便,如,厕,床,椅,转,移,平,地,行,走,上,下,楼,梯,划,分,标,准,自,理,能,力,完全独立,10,5,5,10,10,10,10,15,15,10,100,无需依赖（,1,）,部分帮助,5,0,0,5,5,5,5,10,10,5,总分,61,99,轻度依赖（,2,）,极大帮助,0,0,0,0,0,5,5,0,总分,41,60,中度依赖（,3,）,完全依赖,0,0,总分,40,重度依赖（,4,）,评估日期,评 估 分 值,Barthel,指数,总分,自理能力等级,评估,者签,字,自 理 能 力 分 级项进洗修穿控控如床平上划自完全独立10,51,（八）护理计划单填写要求,1.,护理计划单只限于一级患者填写。,2.,眉栏及其填写内容必须用蓝黑色或黑墨水笔记录填写，准确、齐全。,3.,确定护理目标，根据护理目标或护理措施在项目栏中打钩，大小一致。,4.,个别项目停止时间需遵医嘱执行。,5.,护理计划单,入病历保存,。,（八）护理计划单填写要求,52,基础护理项目,频 次,开始,日期时间,护士签名,停止,日期时间,护士签名,整理床单位,2/,日,面部清洁和梳头,2/,日,口腔护理,2/,日,留置胃管护理,2/,日,留置尿管护理,2/,日,失禁护理,需要时,会阴护理,2/,日,床上使用便器,按需,足部清洁,1/,日,指,/,趾甲护理,按需,床上洗头,1/,周,对非禁食患者协助饮食,/,水或鼻饲饮食,按需,协助翻身及有效咳嗽,1,次,/2,小时,防跌倒,/,坠床护理,按需,压疮预防及护理,按需,其他：,巨鹿县医院护理计划单,科室： 姓名： 年龄： 性别： 床号： 诊断：,基础护理项目频 次开始护士签名停止护士签名 整理床单位2,53,病情观察,频次,开始,日期时间,护士签名,停止,日期时间,护士签名,巡视患者,1,次,/,小时, T,、,P,、,R,测量,4,次,/,日,血压测量,按需,意识状态,按需,瞳孔,按需,肢体活动情况,按需,伤口敷料情况,按需,睡眠情况,按需,疼痛情况,按需,不适主诉,随时,其它：,病情观察频次开始护士签名停止护士签名 巡视患者1次/小时,54,专科护理项目,频次,开始,日期时间,护士签名,停止,日期时间,护士签名,记录,24,小时出入量或尿量,遵医嘱,保持气道通畅，及时吸痰,随时,心电监测,遵医嘱,血氧饱和度监测,遵医嘱,血压监测,遵医嘱,体位与活动：,半卧位,平卧位,左侧卧位,右侧卧位,其它,遵医嘱,吸氧,遵医嘱,管路护理,遵医嘱,新生儿护理,1,次,/,日,其它：,专科护理项目频次开始护士签名停止护士签名 记录24小时出,55,（九）危重患者风险评估及防范措施表填写要求,1.,危重与重症患者在入院,30,分钟内完成评估，并建立重症护理记录单。,2.,眉栏及其填写内容必须用蓝黑色或黑墨水笔记录填写，准确、齐全。,3.,风险评估与防范措施项目在相应处打钩，大小一致。,4.,危重患者风险评估及防范措施表,科室留存,3,个月,。,（九）危重患者风险评估及防范措施表填写要求,56,危重患者风险评估及防范措施表,科别 住院号 姓名 性别 年龄 床号 诊断,危重患者风险评估及防范措施表,57,意识状态：,清楚,嗜睡,烦躁,昏睡,昏迷,Glasgow,评分,_,跌倒坠床评分,_,分 压疮评分,_,分 肌力评估,_,级,疼痛评分,_,责任护士,_,护士长,_,评估时间 ： 年 月 日 时 分,填表说明：危重患者在入院,30,分钟内完成评估，并建立重症记录单。,附件,:,Glasgow,昏迷评分,睁眼反应 计分,语言反应 计分,运动反应 计分,自动睁眼,4,回答正确,5,遵嘱活动,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,语无伦次,3,躲避刺痛,4,无反应,1,只能发声,2,刺痛肢曲,3,不能发声,1,刺痛肢伸,2,不能活动,1,意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏睡 昏迷,58,肌力评分,0,级 完全瘫痪，不能做任何自由运动,1,级 仅有肌肉轻微收缩，可能只能被触及,2,级 肢体能在床上平行移动，不能对抗重力,3,级 肢体可以克服重力，能抬离床面，但不能对抗阻力,4,级 肢体能做对抗中等外界阻力的运动,5,级 肢体肌力正常，运动自如,疼痛评估的方法,0-10,数字疼痛量表（,Numeric Rating Scale,，,NRS,）,肌力评分1级 仅有肌肉轻微收缩，可能只能被触及2级 肢体,59,（十）输血观察记录单书写要求,1.,要求科室有患者输血时要使用输血观察记录单。,2.,按照观察记录单内容逐项核对打“,”,，需要文字、数字表示的地方要填写清楚（如时间、体温、序号、签名、输血品种及量、血型、滴数等）。,3.,输血过程如有异常记录在一般护理记录单或危重护理记录单。,4.,填写时可参照以下模板进行。,（十）输血观察记录单书写要求,60,日,期,体温,输血,品种,及量,开始,时间,结束,时间,输血前核对内容,输血中巡视记录,输血后观察,评估病人,腕带,床,头,卡,医,嘱,单,血,型,交叉配血结果,检查血袋外观,检查血液质量,有效期,献血码,执,行,者,签,名,核,对,者,签,名,开始,每分,滴数,先慢后快,15,分,观,察,调,滴,数,30,分观察,1,小时观察,不良反应,结,束,4,小,时,观,察,血袋正确处 置,签名,2015.12.12,36.8,悬红红细胞,2U,12:40,14:10,A,无凝集,完好,达标,2015.12.2016:40,0153541258,秦立媛,郑敬姿,15,滴,20,滴无不良反应,通畅无不良反应,通畅无不良反应,无不良反应,无不良反应,送,血,库,秦立媛,输血观察记录单,科室：,床号,:,姓名： 性别： 年龄：,住院号： 诊断：,日体温输血开始结束输血前核对内容输血中巡视记录输血后观察评估,61,（,十一）管路滑脱危险因素评估表填写要求,1.,留置各种导管的住院患者，当班护士均应进行首次管路滑脱危险因素评估。,2.,眉栏及其填写内容必须用蓝黑色或黑墨水笔记录填写，准确、齐全。,3.,日期只需填写月日即可。,4.,评分,8,分者，需每天评估一次，病情变化，随时评估，直至患者拔管或出院（死亡）。,5.,涉及多条管路按危险分值累加。,6.,预防措施直接打钩，大小一致。,7.,患者发生管路滑脱后，按要求填写,管道滑脱报告表,。,8.,科室留存,3,个月。,（十一）管路滑脱危险因素评估表填写要求,62,一级护理患者巡视卡,科别：,病区：,床号：,姓名：,住院号：,年,输液巡视,卧 位,预防,压疮,导管情况,冷疗,热疗,护,士,签,名,月,/,日,主要药物,滴速,（滴,/,分）,不良反应,平,左,右,其他,皮肤,情况,类型,引流情况,部位,一级护理患者巡视卡输液巡视卧 位预防导管情况冷,63,（十二）护理文书相关病历排序,1.,长期医嘱,2.,临时医嘱,3.,一般护理记录单,4.,重症护理记录单,5.,心电监测单,6.,入院宣教告知书,7.,护理健康教育,8.,入院护理评估单,9.,患者自理能力评估表,10.,护理计划单,11.,输血观察记录单,12.,预防跌倒,/,坠床措施记录单,13.,患者压疮风险评估与预防表,14.,压疮治疗监控记录单,15.,体温单,（十二）护理文书相关病历排序,64,护理文书课件共66页,65,谢谢！,21,、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。,培根,22,、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。,韩愈,23,、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。,马克思,24,、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。,莎士比亚,25,、学习是劳动，是充满思想的劳动。,乌申斯基,供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎,(,讲课,2019),脊髓灰质炎,(,讲课,2019),谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻,66,护理文书ppt课件,11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。查埃利奥特,12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。马卡连柯(名言网),13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。马卡连柯,14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。列宁 摘自名言网,15、机会是不守纪律的。雨果,护理文书ppt课件护理文书ppt课件11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。查埃利奥特,12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。马卡连柯(名言网),13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。马卡连柯,14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。列宁 摘自名言网,15、机会是不守纪律的。雨果护理文书书写规范肿瘤内科：高志峰目 录一、护理文书填写总体说二、体温单填写说明,附：体温单格式三、临时、长期医嘱单填写说明,四、住院患者首次护理评估单填写说明,附：住院患者首次护理评估单格式,新生儿科住院患儿首次护理评估单格式,五、护理记录单填写内容及要求,附：表格式一般护理记录单样式,重症护理记录单样式,六、手术室器械清点记录单填写说明,附：手术室器械清点记录单格式,护理文书ppt课件11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗,67,护理文书课件共66页,68,护理文书课件共66页,69,护理文书课件共66页,70,护理文书课件共66页,71,一、护理文书填写总体说明,(,一,),内容应客观、真实、准确、及时、完整、连续，使用学术用语。,(,二,),文字工整，字迹清晰，不得刮改、涂改，一律