压疮的护理.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,六西神经内科肖玲琴,压疮护理,压疮概况,有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%85% ,且8%与死亡有关。,老年住院患者,发生率为10%25%。,一直是根底护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。,一、皮肤的评估,二、定义,三、引起压疮的原因,四、易患人群,五、压疮的危险评估,六、压疮的好发部位,七、压疮的分期,八、压疮的预防,九、压疮的护理,十、新理念,十一、案例分析,课程安排,教学目标,熟悉,皮肤的评估,压疮发生的原因及易患人群、,危险因素、易患部位,掌握,压疮的定义、分期,压疮,预防,压疮的治疗与护理,皮肤的功能：,保护机体；,调节体温；,吸收、分泌、排泄及感觉等,功能。,一、皮肤的评估,一皮肤的颜色,二皮肤的温度,三皮肤的柔软度和厚度,皮肤评估,皮肤评估,四皮肤的弹性,五皮肤的完整性,六皮肤的感觉,七皮肤的清洁度,二、名称的演变,1950年“褥疮“,bedsores,“压疮或“压力性溃疡,Pressure ulcer,9.3kpa压力下持续受压2h以上,组织永久性损伤,2007NPUAP压疮的新定义,National Pressure ulcer Advisory Panel,由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。,2007NPUAP,压疮的新定义：,指皮肤或皮下组织由于,压力,，或复合有,剪切力,或/和,摩擦力,作用而发生在,骨隆突处,的,局限性,损伤。,褥疮这一名词近年逐渐被废弃,现多采用压迫性溃疡或压疮，从病因、病理生理学角度，更准确概括本病的实质，反映出受压而引起的病理学变化。,三、引起压疮的原因,引起压疮的原因,外源性因素,内源性因素,外源性因素,垂直,压力,剪切力,摩擦力,垂直,压力,剪切力,摩擦力,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,潮湿,内源性因素,皮肤生理异常,循环、呼吸不稳定,运动功能减退和感觉功能障碍,低蛋白血症,贫血,心理应激,四、易患人群的评估,神经系统疾病、,昏迷、瘫痪者；,老年人,；,肥胖者；,体衰弱者、营养不佳；,水肿病人，增加了对持重部位的压力；,老年人易发生压疮的原因：,皮肤较脆弱极易受伤；,易处于营养不良的状态；,对压力与疼痛的感觉较不敏感；,常有不同的水肿情况，促进了皮肤破损。,易患人群的评估续, 疼痛病人；, 石膏固定病人，翻身、活动受限；, 大小便失禁病人；, 发热病人，体温升高致排汗增多；, 使用镇静剂病人，自身活动减少。,五、压疮危险评估,压疮的局部评估,1.,压疮的大小、潜行,2.,分期,3.,形状,4.,部位,5.,渗出液的量,6.,感染？,7.,疼痛？,记录,压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及根底疾病都需要做记录,Bergstrom et al 1994; JBI 1997,压疮危险因素评估量表RAS的应用,Norton Scale评分表,Waterlow Scale评分表,Braden Scale评分表,压疮的危险因素评估,如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发生PU。,Hibbs：已发生的PU中95%是可以预防的，而5%那么属于不可防止的。,研究说明，应用压疮危险因素评估量表RAS RAS是简便的最具预测能力的方法。,Norton Scale评分表1962年,项目,4分,3分,2分,1分,身体状况,良好,尚好,虚弱,非常差,精神状况,灵活的,冷漠的,混乱的,麻木的,活动力,自由活动,需协助,依赖轮椅,卧床不起,移动力,完全自主,有些限制,非常限制,难以移动,失禁,无,偶尔,经常（尿）,双重失禁,分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下,Waterlow Scale评分表1988年,类别,内容,分数,类别,内容,分数,恶液质,8,中等,0,心衰,5,体型、体重,超过中等,1,组织营养不良,外周血管病,5,与身高,肥胖,2,贫血,2,低于中等,3,抽烟,1,健康,0,男,1,组织苍白,1,女,2,皮肤类型,干燥,1,性别和年龄,14-49,1,和可见面积,水肿,1,50-64,2,潮湿,1,65-74,3,颜色差,2,75-80,4,裂开/红斑,3,81,5,完全,0,中等,0,烦躁不安,1,差,1,冷漠的,2,鼻饲,2,运动性,限制的,3,食欲,流质,2,迟钝,4,禁食,3,固定,5,厌食,3,完全控制,0,控便能力,偶失禁,1,大手术/创伤,腰以下/脊椎,5,尿/大便失禁,2,手术时间2h,5,大小便失禁,3,营养缺乏,糖尿病/截瘫,4-6,药物治疗,类固醇细胞毒性药,大剂量消炎药,4,评价值,危险：10分,高度危险：15分,非常危险：20分,什么是,Braden Scale？,Braden评分表1988年,Braden Scale评分简表,分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。,评分内容,评分及依据,1分,2分,3分,4分,感觉：对压迫有关的不适感受能力,完全丧失,严重丧失,轻度丧失,未受损害,潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度,持久潮湿,十分潮湿,偶尔潮湿,很少发生潮湿,活动：身体活动程度,卧床不起,局限于椅上,偶可步行,经常步行,活动能力：改变和控制体位的能力,完全不能,严重限制,轻度限制,不受限,营养：通常摄食状况,恶 劣,不 足,适 当,良 好,摩擦力和剪力,有,有潜在危险,无,总 分,Braden Scale评分法,美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60%。,国内，谢小燕等人在内外科、老人院、ICU中对Braden Scale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮RAS。,将护理工作重点从事后处理转移到事前预防 ,提高了预防压疮的有效性 。,应用raden计分表预测及预防压疮的护理研究 ?中国实用护理杂志?2003年第19卷第11期总第231期蒋琪霞,raden计分结果显示,高、中危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低发生率。,对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。,六、压疮的好发部位,1、仰 卧 位,足跟部,骶尾部,肘部,肩胛部,枕部,2、侧 卧 位,内外踝部,膝关节的,内外侧,髋部,肋部,肩峰,耳部,3、俯 卧 位,足趾,膝,部,生殖器,（男性）,乳房,（ 女性）,肩峰,面颊和,耳 廓,4、坐位,七、压疮的分期,压疮的分期,NPUAP1998压疮分期,NPUAP2007压疮分期,根据伤口的颜色RYB分,压疮的期,NPUAP1998压疮分期分四期,期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。,期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。,临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。,期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。,临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。,期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构如肌腱、关节囊等,NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤Subspected Deep Tissue Injury,期Stage ：淤血红润期,期Stage ：炎性浸润期,期Stage ：浅度溃疡期,期Stage ：深度溃疡期,不明确分期 Unstageable,可疑的深部组织损伤Suspected deep tissue injury),皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。,与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,进一步描述补充说明,在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。,厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。,足跟部是常见的部位。,这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速开展，致多层皮下组织暴露。,可疑的深部组织损伤患者照片,阶段(Stage ),在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。,深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。,进一步描述补充说明：,受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、外表变软、发热或者冰凉。,此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。,可说明“处于危险状态。,期压疮剖面图和患者照片,阶段(Stage),真皮局部缺失,表现为一个浅的开放性溃疡,伴有粉红色的伤口床创面,无腐肉,也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,进一步描述补充说明：,表现为发亮的或枯燥的表浅溃疡,无腐肉或瘀伤bruising),此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱,瘀伤说明有可疑的深部组织损伤,期压疮组织剖面图和患者照片,阶段(Stage),全层皮肤组织缺失,可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露,有腐肉存在,但组织缺失的深度不明确,可能包含有潜行和隧道,进一步描述补充说明：,此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同,鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡,相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡,骨头或肌腱不可触及或无外露,期压疮的组织剖面图和患者照片,阶段(Stage),全层组织缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,伤口床的某些部位有腐肉或焦痂,常常有潜行或隧道,进一步描述补充说明：,第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异,鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡,可能扩展到肌肉和/或支持结构例如筋膜、肌腱或关节囊,有可能造成骨髓炎,可以直接看见或触及骨头/肌腱,期压疮的组织剖面图和患者照片,不明确分期(Unstageable),全层组织缺失,溃疡底部有腐肉覆盖黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色，或者伤口床有焦痂附着碳色、褐色或黑色,进一步描述补充说明：,只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期,足跟处稳定的焦痂干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感可以作为人体自然的生物学的覆盖而不被去除,不明确分期的患者照片,根据伤口的颜色,将压疮的愈合过程分为,RRed-红色伤口,YYellow-黄色伤口,BBlack-黑色伤口,八、压疮的预防,六勤,勤 观 察,勤 翻 身,勤 按 摩,勤 擦 洗,勤 整 理,勤 更 换,一防止局部组织长期受压, 定时翻身,减少组织的压力。, 保护骨隆突处和支持身体空隙处。, 正确使用石膏、绷带及夹板固定。,压疮的预防,二防止摩擦力和剪切力,压疮的预防,三保护病人的皮肤,1.防止局部潮湿等不良刺激,2.促进局部血液循环, 全范围的关节运动, 按摩受压部位,压疮的预防,四背部按摩：促进皮肤血液循环,五改善机体营养状况,六鼓励病人活动,压疮的预防,适当运用敷料可预防压疮,预防压疮机理,通过皮肤氧分压的改变，改善局部供血供氧,透明贴外表光滑，摩擦力小，减少受压部位的剪力,吸收皮肤分泌物，保持皮肤的 PH 值,透气不透水防止大小便对皮肤造成的浸渍,泡沫垫能使压力重新分布，减少骨隆起部位的垂直压力,预防压疮的误区,预防压力的误区,气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充,血与水肿同时阻碍汗液蒸发而刺激皮,肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。,局部按摩使骨突出处组织血流量下降，,组织活检显示该处组织水肿，别离。应,防止以按摩作为各级压疮的处理措施。,预防剪切力的困惑,当床头抬高30时，就会发生剪切力和骶尾部受压。因此，床头抬高时，要尽可能小于30。但临床上许多情况下需要采取半坐卧位抬高床头30-50。取半坐卧位时，要同时摇起膝下支架，假设使用靠背架，要在膝下放软枕并将软枕固定于床缘，使屈髋30，这样可防止身体下滑并扩大身体支持面。,预防摩擦力的误区,频繁、过度清洁皮肤,热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,单独搬动危重患者,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤枯燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺氧、甚至坏死。,涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,九、压疮的治疗护理,可疑的深部组织损伤,谨慎处理！,不能被表象所迷惑。,取得患者及家属的同意。,明确可能存在的深部损害。,1.,严禁强烈和快速的清创,。,2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。,3.密切观察伤口变化。,一期压疮的处理,处理原那么： 解除局部受压改善局部血运 去除危险因素 防止压疮进展,期压疮的敷料选用,透明贴,溃疡贴,渗液吸收贴,皮肤保护膜,1.改善局部供血供氧。,2.减少摩擦，减轻局部压力。,3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。,4.维持适宜温度。,期压疮的敷料选用,1.增加翻身次数,防止局部过度受压；,2.防止摩擦、潮湿和排泄物的刺激；,3.改善局部血液循环，,可采用湿热敷、红外线,或紫外线照射等方法。,二期压疮的处理,处理原那么：,防止水泡破裂、保护创面、预防感染,期压疮的敷料选用,1.未破的小水疱直接小于5mm,2.大水疱直接大于5mm,3.真皮层受损，渗液多的,4.小溃疡,1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。,2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。,三期压疮的处理,处理原那么：,保持局部清洁、枯燥。,处理原那么：保持局部清洁、枯燥。,解除压迫,保持局部清洁、枯燥。,物理疗法，如用鹅颈灯照射疮面。,采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于疮面治疗。,原理及方法,原理：因内膜含有一种溶菌酶，能分解异种生物的细胞壁，杀死细菌，破坏入侵细菌的作用，可视为消炎和杀菌剂。同时，内膜含有蛋白质，能在创面表层形成无色薄膜覆盖创面，防止污染和刺激，减轻疼痛，促进炎症局限化，具有明显的收敛作用。,方法：以新鲜鸡蛋内膜为例，将其剪成邮票大小，平整紧贴于创面，如内膜下有气泡，应以无菌棉球轻轻挤压使之排除，再以无菌敷料覆盖其上，12天更换一次，直到创面愈合为止。,四期压疮的处理,处理原那么：,清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长,1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过,氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。,2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。,3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生去除坏死组织,植皮修补缺损组织。,-期压疮的敷料选用,存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上24-48h可使痂皮软化。,渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶清创+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料疑有或已经存有感染的伤口。,红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。,疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,不可分期压疮的敷料选用,有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染,。,坏死组织存在：,1.影响伤口评估,2.影响肉芽生长,3.影响伤口收缩,4.影响表皮细胞的爬行,5.促进细菌的生长,6.产生臭味,伤口清创是根本的处理原那么。,清创方法：,1.外科清创,2.机械清创,3.自溶清创,4.酶解清创,5.蛆虫清创,1.没有红、肿、浮动或渗出的保存干痂。,2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。,何时更换治疗方案？,创面加深或变大,创面上渗液变多,伤口在2-4周内没有明显改善迹象,伤口出现感染迹象,治疗方案执行有困难,更换治疗方案的选择：,支持面,体位变换的频率和姿势,敷料种类,营养,抗感染治疗,其他：高压氧、负压治疗、手术等。,当出现以下情况时应当更换治疗方案：,压疮伤口护理,内层敷料,清创胶,藻酸盐、美盐、湿纱布等,溃疡糊,溃疡粉,外层敷料,银离子敷料,溃疡贴、透明贴,泡沫敷料,溃疡贴、透明贴,十、压疮的新理念,一、预防的转变：,1评估,传统：长期以来,国内将压疮预防的重点放在加强护理管理上,无视了对患者的全面评估,现在：积极评估患者情况是预防压疮关键的一步,评分内容,评分及依据,1分,2分,3分,4分,感觉：对压迫有关的不适感受能力,完全丧失,严重丧失,轻度丧失,未受损害,潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度,持久潮湿,十分潮湿,偶尔潮湿,很少发生潮湿,活动：身体活动程度,卧床不起,局限于椅上,偶可步行,经常步行,活动能力：改变和控制体位的能力,完全不能,严重限制,轻度限制,不受限,营养：通常摄食状况,恶 劣,不 足,适 当,良 好,摩擦力和剪力,有,有潜在危险,无,总 分,2体位,侧卧位的角度,传统：90翻身法(完全侧卧),虽然病员的体位稳定,但可导致局部体重的压力超过毛细血管的压力,引起血流阻断和缺氧,压迫时间过长,那么可导致组织坏死,现在：保持床铺和病员背部之间成45角,背部垫一软枕,使一局部重力压在软枕上,另一局部落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。,按摩,传统：认为受压变红的软组织应采用50%酒精按摩治疗,以促进局部血液循环,改善营养状况,现在：按摩无助于防止压疮。因软组织受压变红是正常保护反响,是氧供给缺乏的表现无需按摩。,4器材,传统：棉垫、橡胶气圈、烤灯,现在：充水床垫、气垫床、悬浮床等新型器具,电动充气型防压疮翻身按摩床垫,二、分期的转变,现在Shea分期已被美国“国家压疮参谋小组修整并推荐使用,是被最为广泛接受的分类系统。1级-皮肤完整出现指压不会变白的红印;2级-表皮或真皮受损,但尚未穿透真皮层;3级-表皮或真皮全部受损,穿入皮下组织,但尚未穿透筋膜及肌肉层;4级-全皮层损害,涉及肌肉,骨头。,三、局部处理的转变,1 愈合理论,传统：干爽清洁,现代：湿润环境更有利于创面愈合的新观点,2敷料,传统：吸收性有限,容易造成伤口枯燥,现代：水胶体敷料、泡沫类敷料、藻酸盐敷料,四、认识的转变,传统：压疮是完全可以预防的,一旦发生压疮均算护理过失,现代：压疮大多可以预防,但并非全部。护理不当确能发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当,现代护理的开展方向防治结合,“预防压疮发生被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,十一、案 例,赵强,男,65岁,咳嗽、咳痰1月余。诊断:右肺上叶中心,型肺癌。于2001年8月21日在全麻下行右肺上叶切除术。术,后常规护理,在监护期间,护士加强皮肤护理,全身皮肤无异,常。于术后第4日出监护室。之后病人由于惧怕切口疼痛,常习惯平卧位,术后第6日发现病人左侧骶尾部皮肤受压,皮,肤颜色发红,周围皮肤轻微红、肿，发红部位约为56cm大,小。且解除局部压力后，发红部位并未恢复颜色。,体格检查：T:36.8，P 90次/分，BP 15.8/9.6KPa,R18次/分，消瘦。,引导思考,1.该病例的压疮,属于哪一期？,2.针对该病例的具体情况，我们应采取哪些措,施更好?,3.临床护士的工作经验和工作习惯与相关的研,究结果相矛盾, 我们需要在书本知识和护士,工作经验以及研究结果间找到支点，解决病,例的实际护理问题。,提出问题,问 题,问题：根据我们刚刚所学的有关知识判断，,这应该是属于压疮的哪一期？,问题：面对这一实践问题，你可能会提出,哪些需要解决的问题？,1对此患者是否应该采用局部按摩的方法？,2对期压疮患者，哪些措施比较有效？,？,证据检索,证据结果,Mary认为,对于软组织受压变红是正常保护反响,是氧供给缺乏的表现,无需按摩,如果对变红部位观察3040in不能褪色,那么说明软组织损伤,此时按摩将会导致更严重的损伤,甚至使皮肤破溃。,1.对该病人是否需要进行局部按摩？,德永惠子指出,皮肤稍红，应考虑到皮下组织或许存在较大的损伤，用力摩擦反而使之进一步恶化，使皮肤破损。而传统的护理方式对局部发红处进行按摩，是仅限于皮肤损伤的认识而未考虑到皮下组织的损伤，因此，按摩疗法仅适用于除 皮肤发红部位以外的部位。,但对于这一观点大多是经验性文章，缺少大的试验性研究。,压疮习题,李奶奶，72岁，因脑中风右侧肢体瘫痪，长期卧床，为预防压疮发生，最好的护理方法是,A.每2小时为他翻身按摩一次,B.每天请家属看皮肤是否有破损,C.给用气圈,D.主其保持左侧卧位,E.鼓励做肢体功能锻炼,A,分析病例，选择以下习题的正确答案：,周先生，62岁，因心力衰竭在家卧床已三周，近日尾骶部疼痛，家庭病床的护士仔细观察后认为是炎性浸润期压疮。,1、支持其判断的典型表现是：,A、患者主诉尾骶部疼痛、麻木感,B、局部皮肤发红、水肿,C、尾骶部皮肤呈紫色，有皮下硬结，并出现水疱,D、创面湿润，有少量脓性分泌物,E、伤口周围有坏死组织,C,2、针对患者的压疮表现，护士拟定护理方案，其中哪项措施不妥：,A、定时协助翻身,B、在无菌技术操作下，抽出水疱内的液体,C、将水疱表皮轻轻剪去,D、疮面涂消毒液，用无菌纱布包扎,E、平卧时，可在身体空隙处垫海绵垫、软枕,C,3、患者出现压疮的主要原因是：,A、局部受压过久,B、营养缺乏,C、缺少运动,D、精神紧张,E、心肌缺血,A,1.压疮发生的原因及易患人群、,危险因素、易患部位。,2.预防压疮发生的护理措施,3.压疮的分期和压疮的治疗与,护理措施。,小 结,Thank You !,