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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,人工气道的管理,主要内容,人工气道的管理,人工气道建立期间护理配合,临床现状,管理人工气道?,人工气道管理,人工气道的分类及固定,2,1,3,气囊管理,气道湿化,4,气道通畅,5,VAP预防,概 述,气管内插管术,通过特殊器械和方法将气管导管经口腔或鼻腔置入气管内的技术,适应证,上呼吸道梗阻,气道保护性机制受损,清除气道分泌物,为机械通气提供通道,禁忌证,颈椎外伤、颈椎骨折,气管粘膜下血肿、喉头水肿、急性咽峡炎,主动脉瘤压迫或侵犯气管者,出血性疾患或有明显出血倾向者,相对,人工气道的分类及固定,上呼吸道,下呼吸道,口咽通气道,主要作用:,预防舌后坠,避免舌头咬伤,便于吸痰,与气管插管连用,起到牙垫作用,凹面向上抵住舌轻轻放入口腔,旋转,180,一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜口咽通气道的长度,气囊,充气单向阀,标准接头,经口:口腔气管插管,经鼻:鼻气管插管,气管内插管,按 经 路,气管插管,气管导管的深度(门齿处),经口:,22,2,(成人),经鼻:,27,2,(成人),(左右支气管分叉即隆突上,2-4,)。,气管插管的深度,气管插管的固定,固定方法,1,、,蝶形交叉固定法,:,2,、,固定器,:,3,、,“,Y,型胶布固定法,”,:,气切套管,边带固定颈部,松紧以容纳一指为度,气囊的管理,固定,防止脱管,密闭气道,保障正压通气,防止误吸,减少,VAP,的发生,高容、低压气囊,气囊压力,20-25 mmHg,(,24-30 cmH2O,),30 mmHg,:阻断动脉流,20 mmHg,:阻断静脉流,5 mmHg,:阻断淋巴回流,气道湿化,去尘,加温,加湿,正常上呼吸道生理功能,气道湿化,人工气道湿化的目的,保持呼吸道的湿度和温度,稀释呼吸道分泌物,易于吸引,气道内滴入,雾化吸入,加热湿化器,人工气道湿化方法,湿化方法,人工鼻,机械通气时应实施气道湿化,(,C,级),温度设置,32-37,(,以维持支气管纤毛运动的最佳状态,),相对湿度,95%-100%,湿化液 无菌蒸馏水或无菌注射用水,湿化量,24,小时不少于,250ml,MR410 MR730 MR850,加热湿化器,雾化加湿,利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒,悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。,气道内滴入,湿化液的选择,蒸馏水 灭菌注射用水,生理盐水,0.45%,氯化钠溶液,1.5%,碳酸氢钠溶液,建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注,2010,年,AARC,机械通气指南,人工鼻,可以保湿、保温,增加气道阻力,有增加感染的可能,不适于痰多粘或气道有出血以及低温的病人,分泌物,吸引管,病人,湿化满意,稀薄,顺利通过,安静,呼吸道通畅,湿化不足,粘稠,吸引困难,呼吸困难紫绀加重,湿化过渡,过分,稀薄,频繁吸引,痰鸣音多紫绀加重,人工气道湿化的标准,机械通气临床应用指南,中华医学会重症医学分会(,2006,年),不论何种湿化,都要求进入,气道内的气体温度达到,37,摄氏度,相对湿度,100%,,以更好的维持粘膜细胞完整,纤毛正常运动及气道分泌物的排出,降低呼吸道感染的发生。,保持气道通畅,常规气管内吸痰,按需吸痰,纤支镜辅助吸痰,吸引肺深部痰液,辅助诊断,气囊上滞留物的清除,冲洗口,持续声门下吸引,吸痰时机的掌握,以前常规一小时或两小时定时吸痰,多数可造成病人的气道损伤,现在多采用非定时性吸痰技术,如何判断病人是否需要吸痰 ?,病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度,( SpO2 ),下降、改变体位、雾化治疗、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数、鼻饲前,吸痰时机掌握了吗?,按需吸痰,正常听力距病人,50cm,左右听痰鸣音,呼吸机高压报警,听诊有痰鸣音,(,使用听诊器放置胸骨上窝听到痰鸣音,听诊,闻及肺部有湿啰音,,有研究显示肺部听诊痰,鸣音时是机械通气患者最佳的吸痰时机),患者要求吸痰等,吸痰指征,非定时性吸痰技术,病人出现呛咳,有痰液的回动等明显指征。,上机病人排除管路扭曲等各种因素外,气道压力增高、峰压报警,根据波形判断。,双肺听诊时有痰鸣音存在。,SPO2,下降(肺功能正常时,SPO2,大于,95%,,老年肺病时,,SPO2,大于,88%,),需要鼻饲的患者要鼻饲前翻身拍背,充分吸痰后给气囊内冲气,35ml,再行鼻饲。,吸痰管的选择,吸痰管的外径不超过气管插管内径的,1/2,,若过粗产生的负压过大,可造成肺内负压,使肺泡陷闭;若过细,则吸痰不畅。,吸痰管长度应在,45-60cm,,有,1-2,个侧空为宜。,7mm,的气管插管应选择,12Fr,,,8mm,的应选择,14Fr,。,吸痰的方式,开放式吸痰,密闭式吸痰,纤支镜下吸痰,VAP,的预防,呼吸机机相关性肺炎(,ventilator-associated pneumonia,VAP,),美国全国医院感染监测,(National nosocomial infections surveillance, NNIS),系统对,VAP,定义为,:,患者经气管切开或是气管插管接受支持或控制通气,通气时间,48h,以上或停止机械通气或去除人工气道,48h,之内出现的肺炎,CHOOSE NO VAP,C (Cuff),气囊内压力监测,25-30cmH,2,O,H (Hob),床头抬高,O (Oral care),口腔护理,O (Order Enteral Feedings),早期肠内营养,S,(,Suction),声门下吸引,E,(,ETT With Dorsal Lumen),侧腔开口的囊上吸引,N,(,No Saline Lavage),吸痰时不用生理盐水灌洗,V,(,Ventilator Circuits),需要时更换呼吸机环路,A,(,Ambu Bag),新病人使用消毒过的简易呼吸囊,P,(,Please wash hands),请洗手,-,American Journal of Critical Care Nurse Oct.2006,VAP,的预防,问题讨论,配合过气管插管吗?,你们在插管过程中遇到过,哪些问题,怎么处理的?,?,插管过程中可能出现的问题,氧合下降,插管困难,血压下降,呕吐,心律失常,心率快、血压高,心跳、呼吸骤停,2024/11/25,37,单人操作 双人操作,简易呼吸器辅助通气,E C,插管过程中可能出现的问题,氧合下降,插管困难,血压下降,呕吐,心律失常,心率快、血压高,心跳、呼吸骤停,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片,使其顶端抵达舌根,即可见到会厌。,插管过程中可能出现的问题,氧合下降,插管困难,血压下降,呕吐,心律失常,心率快、血压高,心跳、呼吸骤停,气管插管前准备,病人的准备,禁食、水,取假牙,平卧位,镇静、肌松,SpO,2,物品的准备,喉 镜,插管用物,药 物,气源 电源 吸引装置,治疗呼吸机,面罩给氧,面罩给氧,用右手拇指推开患者下唇和下颌,食指抵住门齿,左手持喉镜沿右侧口角进入口腔,压住舌背,将舌体推向左侧,镜片得以移到口腔中间,体位:,平卧位,头后仰,颈上抬,,使口、咽部和气管,成一直线。,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片,使其顶端抵达舌根,即可见到会厌。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间,向上提起镜片,即可显露声门,LOWER AIRWAY -,Larynx,Glottis,Vocal cords,False vocal cord,Epiglottis,Trachea,左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入,到声门时轻旋导管进入气管内,把气管导管轻轻送出距声门成人,46cm,,并安置牙垫,拔出喉镜。,判断,看,导管是否有气体随呼吸进出;,无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体,观察胸廓起伏情况,;,听,听诊器听双肺呼吸音,是否对称,;,检测,PetCO,2,检查气管插管位置的方法,听诊,听诊胸部和上腹部,来确定插管在气管内还是在食道内,观察,若双侧胸部膨胀一致,证明插管在气管内;,若气管插管内有冷凝湿化气,证明插管位于气管内,检查气管插管位置的方法,ETCO2,监测,当无,ETCO2,波形或呼出气,CO2,5mmHg,,表明插管位于食道,SpO2,监测,观察,SpO2,升高者,表明插管在气管内,胸片,插管尖端应位于隆突之上,23cm,,,金标准,气囊压力监测,团,队,协,作,!,人工气道的建立是一个治疗过程而非简单的操作,“,待气管如血管,”,谢谢您的关注,
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