气管内导管拔管指征及并发症

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,气管内导管拔管指征及并发症,刘赛宇,拔管指征,1.,手术结束停止麻醉后，肌松残余作用消失。,2.,呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在。,3.,呼吸频率：成人,14,20,次,/,分,;,通气量恢复到术前水平；双肺呼吸音正常；脱离麻醉机无缺氧现象。,4.,必要时测定,VT,、,VE,、,SpO2,、,PetCO2,及血气，要求达到：,1)SpO2 95%(,吸空气时,),2)PetCO25.3kPa(40mmHg),3)PaO29.3kPa(70mmHg)(,吸空气时,),及,4)PaCO2 4.6,6kPa(35,45mmHg),。,5.,呼唤病人有反应：睁眼、皱眉、张口、举手等。,注意事项,1.,饱食、肥胖、小儿、头颈和口腔颌面外科以及胸科手术、危重病人、呼吸道分泌物较多者，须完全清醒后才能拔管。,2.,拔管前必须吸净口腔、鼻咽腔内分泌物，更换吸痰管，吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过,10,秒。,3.,拔管时应将吸引管放入气管导管内，并超出导管远端，边吸边拔，一同拔出。,4.,拔管后立即面罩给氧，观察呼吸、循环，稳定后才能送回病房。,气管导管拔管困难,原因,气管导管气囊未放气，这是拔管困难最常见的原因；,气管导管气囊过大，气囊嵌在声带部位；,由于未用润滑剂，导管气囊或导管与气管壁粘连；,外科缝线将气管导管与邻近组织固定，可见于颈胸颌面手术；,气管导管过粗，插管用力，或喉部解剖异常；直视下手法推动喉与导管，旋转导管退出；,气管导管气囊放气后，气囊形成袖套样皱折，使管径增粗，难以通过声门。,处理,1,再插入：旋转、退管；,2,再插入、充气、放气、退管；,3,皮肤钳或血管钳帮助下减小气囊皱折，退管。,拔管后并发症,1,创伤 气管导管拔管后的气道创伤可能涉及上呼吸道与下呼吸道任何结构，但是困难拔管后更常见的是喉与声带损伤。喉结构损伤可能发生在插管时或插管早期，但是一般地仅在拔管时或者拔管后不久才表现明显。杓状软骨脱位往往发生在困难插管后，亦见于无困难插管者。一般表现为吞咽疼痛和发声改变，但是这种表现亦可能见于拔管后因即发的上呼吸道梗阻所致的急性呼吸衰竭者。因此，拔管后早期出现的上呼吸道梗阻均应考虑杓状软骨脱位。研究显示以往认为拔管后声门水肿的病例中某些即为杓状软骨脱位。如果病人有急性呼吸道梗阻，则需要立即插管。,2,气管塌陷 气管软化可能为原发性或继发于甲状腺等病变后。这种病人气管导管拔管后可能立即发生呼吸道梗阻。继发性气管软化可能是由于不断扩大的甲状腺肿长期压迫所致，尤其是在胸腔入口处。支撑气管的软骨环可能被削弱或被破坏。当外源性压迫解除后，气道的结构完整性受影响。气管塌陷一般见于气管拔管后，必须紧急重新插管；其它治疗措施包括：手术切除受累气管，气管内部或外部支持，或受累气管下通过气管造口术作为气道改道。,3,气道梗阻 拔管后立即发生上呼吸道梗阻的主要原因是喉痉挛、喉水肿和声带麻痹，亦应考虑异物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝块等。气道梗阻亦可能与手术有关，如甲状腺手术或其它颈部手术并发出血。对甲状腺切除术后出血病例，立即松解伤口缝合线以颈部减压可能明显改善气道梗阻，但是确实可靠的治疗措施必需气管插管，而后手术减压，充分止血。,4,喉痉挛 喉痉挛定义为喉部肌肉本身作用而引起的声门关闭。喉痉挛为拔管后上呼吸道梗阻的最常见原因，尤其常见于小儿上气道手术后。气管导管拔管后喉痉挛在明确病因、直接喉镜去除病因以及咽喉吸引前，必须给予紧急处理，可采取以下措施：,1.,给予纯氧吸入，必要时纯氧正压通气，直至病人清醒，喉痉挛消失；,2.,应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉，直至喉痉挛及其它反射消失。必要时，可给予短效肌松药，需要的话应行气管内插管。一般认为，拔管后喉痉挛病人,SpO285%,，必需进一步处理。另外可选用抗胆碱能药物阿托品，以减少腺体分泌，使口咽分泌物刺激减小。,5,喉水肿 喉水肿是小儿气管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生儿与婴儿。水肿发生率与下列因素明显相关：,17,岁，发生率,1%,；,1h,；,留置气管导管时咳嗽；,术中变换头颈位置。,6,声带麻痹 声带麻痹可见于颈、胸部手术后，亦见于与颅内压升高的有关病人，还可见于头颈以外的手术后。气管插管本身亦可能引起迷走神经分支损伤，造成声带麻痹。喉返神经沿气管食管沟自环甲关节后方入喉，立即走向甲状软骨板中央，分成前支与后支。其前支位于粘膜下，易受气管导管气囊压迫而受损害。拔管后上呼吸道梗阻的重要原因之一。单侧声带麻痹一般表现为术后数周声音嘶哑。双侧声带麻痹病情严重，可表现为拔管后立即出现上呼吸道梗阻。,7,与上呼吸道梗阻有关的肺水肿 这种肺水肿一般在急性上呼吸梗阻发生数分钟内或梗阻解除后发生。其发病机制尚不明了，但是可能为多因素的。其中有人认为急性上呼吸道梗阻期间胸腔内显著负压可能为其主要的病理生理机制。处理包括气管插管，给氧，必要时正压通气等。,8,喉功能不全 局麻药或全麻药的残余作用可损害机体保护性反射，此时病人气管拔管可能发生胃内容物或异物吸入。研究显示，拔管后即使清醒的术后病人至少,4h,内存在喉功能不全。这种气管拔管后喉功能不全的机制可能是由于喉部不能感受到异物所致。防止肺误吸的最佳方法是直视下吸尽咽部分泌物或异物，侧卧位、头低位下拔管。,谢谢,