深静脉血栓的流行病学及防治策略(精品)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,静脉血栓栓塞症（,vte,）的流行病学及防治策略,静脉血栓栓塞症（,VTE,）,存在两种临床表现：,1.,深静脉血栓形成（,DVT,）,2.,肺栓塞（,PE,）,两者的病因、治疗及临床结局密切相关。,在确诊,DVT,的患者中，,50,同时存在,PE,。,在确诊,PE,的患者中，,70,也存在,DVT,。,静脉血栓栓塞症（,VTE,）,1856,年,Virchow,假设静脉内凝血三要素,静脉壁损伤,静脉血流滞缓,血液高凝状态,先天性,危险因素,缺乏症：抗凝血酶，蛋白,C,，蛋白,S,，纤溶酶原，,XII,因子,突变：,V,因子,Leiden,突变（,APC-R,，活化蛋白,C,抵抗），凝血酶原,20210A,突变,先天异常纤维蛋白原血症,高同型半胱氨酸血症,血栓调节蛋白异常,异常纤溶酶原血症,抗心磷脂抗体,纤溶酶原激活物抑制因子过多,获得性,危险因素,手术（包括：骨科、创伤、神经外科）,制动：骨折、卒中,恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管,心衰、慢性静脉功能不全,妊娠、产褥、口服避孕药,白蛋白丢失：,Crohn,病、肾病综合征,高粘滞血症（红细胞增多症、,Waldenstrom,巨球蛋白血症）,血小板异常,基础疾病,恶性肿瘤,重症胰腺炎,糖尿病,心功能不全,烧伤,骨折,VTE,诱发因素,静脉损伤,血流瘀滞,血液高凝,手术,烧伤,严重感染,急性胰腺炎,国外,VTE,流行病学现状,变量,发现,总人口发病率,70,113,例,/100,000/,年,年龄,VTE,随着年龄增加呈指数增加，特别是在,40,岁以后,2535,岁,30,例,/100,000,70,79,岁,300500,例,/100,000,性别,男女间没有明显不同,种族,亚太岛国和西班牙,VTE,危险性低,2.5,4,倍,PE vs DVT,相对发病率,无尸检诊断：,33%PE,，,66,DVT,。尸检诊断：,55%PE,，,45,DVT,季节变化,冬天较夏天常发病,危险因素,25,50%,为先天性，取决于精确的定义,15%,25%,与癌症相关；,20%,为外科手术之后（,3,个月）,复发性,VTE,6,个月发病率：,7,；癌症病人发病率较高复发性,PE,，比,DVT,术后更多发生在,PE,之后,治疗,VTE,后死亡,偶发,DVT,后，,30,天发生率为,6%,PE,后，,30,天发生率为,12%,和癌症、年龄、心血管疾病密切相关,Annual incidence of VTE among residents of Worcester MA 1986,by age and sex.(Reproduced by permission from Anderson FA,et al.,Arch Intern Med,.1991;151:933938.),Time course of rehospitalization for recurrent DVT or PE among patients initially hospitalized for DVT without prior hospitalization for VTE.(Modified from White et al.Arch Int Med 2000;160:2038.),2001,年,Nicolaides,等,1,综合全球资料指出,在北美洲和欧洲的发病率为每年,160,人,/10,万人,;,有症状而非致命,PE,患者每年有,20,人,/10,万人,;,每,10,万人群中,患下肢静脉性溃疡者有,300,例,其中,PTS,引起者占,25%,。据,Nevelsteen,等,2,报道,施行外科和骨科大手术未采取预防措施者的,DVT,发病率分别为,25%,和,50%,。,2004,年,Baldwin,等,3,综合文献资料指出,在发展中国家,每年有,DVT,患者,3 000,6 000,万人,;,在,80,岁男性人群中,DVT,患病率为,10.7%,。,尽管,2004,年第七届美国胸病医生协会代表会基于循证医学概念，就防止,VTE,达成共识,2,。而且向低分子肝素等抗凝剂得到广泛的应用。,VTE,的发病率仍然很高,3,4,：,（,1,）普通内科和外科病人,10%to 40%,（,2,）整形外科病人,40%to 60%2,（,3,）在美国，肺栓塞入院患者超过,250,000/,年,4,。,由于普遍认识到骨科和外科病人发生,VTE,的危险，住院病人死于肺栓塞，大多数是非外科 病人,5,6,。但是多数内科病人没有接受,VTE,任何形式的预防治疗,7,。,我院,VTE,病例分布情况,外科,VTE,病例分布情况,科室,VTE,病例数,普外一,8,普外二,409,普外三,11,神经外科,3,骨外科,6,ICU 8,疼痛科,2,介入科,19,烧伤科,1,内科,VTE,病例分布情况,科室,VTE,病例数,血液内科,21,消化内科,4,呼吸内科,60,内分泌科,1,心脏内科,1,风湿免疫科,17,感染科,2,康复科,11,老年科,14,肿瘤科,16,VTE,的诊断,临床诊断,（,美国医师学会,VTE,疾病诊疗指南,07,年）,Wells,预测法（见表,1,和表,2,）,无并发疾病、年龄较小者和有,VTE,病史者预测价值较高,联合,D-,二聚体和,Wells,评价,DVT,风险低度、中度和高度，,D-,二聚体阴性者,3,月内,DVT,发生率分别为,0.5%,、,3.5%,和,21.4%,表,1,WELLS,深静脉血栓的临床评分,临床特征 分值,肿瘤,1,瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定,1,近期卧床,3 d,，或,12,周内需要全麻或局部麻醉的大手术,1,沿深静脉走行的局部疼痛,1,全下肢的水肿,1,与正常侧比,小腿水肿,3cm(,胫骨粗隆下,10cm,处测量,)1,局限于有症状腿部的指凹性水肿,1,浅静脉的侧支循环,(,无静脉曲张的情况下,)1,DVT,和诊断为其他疾病的可能性一样大,-2,临床,可能性,:,低度,0,分,;,中度,1,2,分,;,高度,3,分。若双侧下肢均有症状,以症状严重的一侧为准,表,2,WELLS,肺栓塞的临床评分,临床特征 分值,既往,PE,或,DVT,病史,1.5,心率,100,次,/min 1.5,近期外科手术或制动,1,DVT,的临床表现,1,诊断为其他疾病的可能性小于,PE 1,咯血,1,肿瘤,1,临床可能性,:,低度,0,1,分；中度,2,6,分；高度,7,分,影像学检查,超声检查,下肢静脉近段血栓敏感性有症状者,89-96%,；无症状者仅为,47-62%,小腿部血栓敏感性有症状者,73-93%,；无症状者约,50%,螺旋,CT,诊断,PE,的敏感性为,66%-99%,，特异性为,89-98%,VTE,的治疗,治疗,非手术治疗,一般处理：抬高患肢,20-30,度,祛聚药物：阿司匹林,抗凝治疗：,LMWH,，合成戊糖,溶栓治疗：尿激酶,手术疗法,取栓术：,3-5,天内血栓,血管搭桥术：陈旧性血栓；内科疗效差；侧支形成不良,后遗症及治疗,DVT,后，可能后遗深静脉血栓形成后综合征,闭塞为主，非手术疗法,髂静脉闭塞而股静脉通畅，作耻骨上大隐静脉交叉转流,完全再通者，行深静脉瓣膜重建,浅静脉曲张及足靴区溃疡，作曲张静脉剥脱和交通静脉结扎,ACCP-7,抗栓和溶栓防治指南,证实的,DVT,，予,LMWH,或,UFH,（）；高度可疑时予以抗凝（）；急性,DVT,时，起始,LMWH,或,UFH,治疗至少天（），第天起使用华法令和,LMWH,或,UFH,，当,INR,2.0,且保持稳定时，停用肝素（）,继发于短暂性危险因素,DVT,首次发作，建议华法令用药月（）；首次特发性,DVT,，推荐华法令治疗,6,12,月（）；应使保持在,2.5,左右（）；应用弹力袜预防血栓后综合征,肝素治疗中,HIT,一旦出现应立即停药，并使用水蛭素,静脉溶栓术不宜大多数,VTE,病人，只适用于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽时挽救肢体,腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝治疗而血栓再发的患者,急性肺栓塞,高度怀疑的,PE,，给予抗凝,确诊,PE,非大面积,PE,，急性期皮下注射,LMWH,或静脉注射,UFH,；不推荐溶栓（）,非大块,PE,血液动力学不稳可溶栓,(,),，即使溶栓也应短期（）,导管抽吸碎栓术及血栓切除术，仅适用于某些病情危重不能接受溶栓治疗者（）,内置腔静脉滤器（,VCF,）,1967,年,Mobin-Uddin,首先报道了下腔静脉滤器,(IVC),可预防,PE,使血栓脱落造成肺栓塞率由,60%,70%,降至,0.9%,5%,VCF,置入指征,下肢近端静脉血栓,抗凝治疗有绝对禁忌证,经规范抗凝仍反复发生肺栓塞或伴血流动力学变化的大面积肺栓塞,近端大块血栓溶栓前,伴有肺动脉高压的反复性肺栓塞,行肺动脉血栓切除或肺动脉血栓内膜剥脱术,据,中国肺栓塞的诊断与治疗指南,VTE,预防策略,手术,DVT,危险因素分级,预防,ACCP-7,抗栓和溶栓防治指南,危险度 年龄 手术 危险因素 抗凝,低,40,岁 小 无 无须,中,40,60,岁 中 无,UFH5000,Bid,小 有,LMWH3400,/d,高,40,60,岁 有,UFH5000,Tid,60,岁 无,LMWH,3400,/d,极高 多重 药物,骨科大手术 物理方法,外科病人,DVT,预防,（,ACCP-7,抗栓和溶栓防治指南）,大型妇科手术或开放性泌外大手术均予以预防，使用小剂量,UFH Bid,或,Tid,（）,全髋关节置换术,DVT,的发生率大约为,50%,，经预防后,DVT,发生率降为,2%,5%,择期全髋或膝关节成形术使用,LMWH,、合成戊糖或华法令；髋部骨折手术使用合成戊糖；至少天；一项以上,VTE,危险因素的创伤患者均给予预防（）,内科,病人,DVT,预防,（,ACCP-7,抗栓和溶栓防治指南）,内科中危病人或慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病或需卧床的内科急症患者，合并一或多项危险因素，预防使用,LDUH,或,LMWH,（）,重症监护病房的大多数患者需接受预防血栓治疗（）,不推荐的药物：,danaparoid,、水蛭素、低右等,长途旅行,VTE,预防,（,ACCP-7,抗栓和溶栓防治指南）,飞行时间超过小时，避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩（证据级别）,有,VTE,危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂,LMWH,或合成戊糖（证据级别）,不建议阿司匹林作为旅行相关,VTE,预防（证据级别）,功能锻炼,术后双下肢抬高,20-30,度。全麻苏醒后即深呼吸运动,术后,24h,开始股四头肌等长收缩运动,不能下床者主动屈伸下肢做,1h,屈和背伸运动，内翻、外翻运动，足踝的,“,环转,”,运动,由跟腱起自下而上做挤捏运动及早期下床活动,对,DVT,症状的观察,观察双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张,肌肉有无深压痛,必要时测量两下肢相应的不同平面的周径,物理预防,弹力袜,(GES),间歇充气压缩泵,(IPC),静脉足泵,(VFPs),肌肉电刺激,小结,DVT,发病率高，诊断率低，造成的危害大,DVT,诊断：,D,二聚体，,Wells,标准，静脉造影,DVT,治疗：,LMWH,，合成戊糖，华法令，,HIT,原因，处理,指南：大手术、内科重症及大部分,ICU,患者需预防性抗凝,以药物为主；华法令疗程；大部分,VTE,不宜腔静脉滤器、溶栓,结语,纵观抗凝治疗的循证历程，最早通过,UFH,和安慰剂的比较，证实了的抗凝疗效,从上世纪年代始，,LMWH,的出现给,DVT,治疗带来了巨大变革，,VTE,防治正在迎来,LMWH,的时代,合成戊糖和口服凝血酶抑制剂将开创,LMWH,后时代,DVT,需要全方位、立体化防治，要建立以,“,防,”,为主的观念,谢谢！,