血液系统疾病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,精选ppt课件,*,血液科系统疾病的重症医学问题,Managing critically Ill hematology patients:Time to think differently,张钰 刘启发 南方医院血液科,1,精选ppt课件,血液科系统疾病的重症医学问题Managing critic,血液系统疾病的重症医学问题，,critically ill hematology,器官功能障碍的直接支持治疗，与,ICU,专科医师的沟通,病种分布,造血干细胞移植患者,恶性血液病,非恶性血液病,病因分布,重症感染,脏器浸润,出血,/,血栓,肾替代,循环抗体,2,精选ppt课件,血液系统疾病的重症医学问题，critically ill h,重症医学中的血液学问题,与血液专科医师的沟通,3,精选ppt课件,重症医学中的血液学问题与血液专科医师的沟通3精选ppt课,血液科转,ICU,分析,检索近,10,年转科病例共,61,例,卜声镝大夫统计数据,4,精选ppt课件,血液科转ICU分析检索近10年转科病例共61例卜声镝大夫,血液科转,ICU,数量分析,近三年持续增长,卜声镝大夫统计数据,5,精选ppt课件,血液科转ICU数量分析近三年持续增长卜声镝大夫统计数据5,血液科转,ICU,病种分布及原发病状态,恶性血液病占,91.8%,卜声镝大夫统计数据,6,精选ppt课件,血液科转ICU病种分布及原发病状态恶性血液病占91.8%,血液科转,ICU,病因分析,各种感染所占比例为,82%,，移植后患者占,1/3,卜声镝大夫统计数据,7,精选ppt课件,血液科转ICU病因分析各种感染所占比例为82%，移植后患,血液科转,ICU,主要危重支持措施,机械通气占,85%,卜声镝大夫统计数据,8,精选ppt课件,血液科转ICU主要危重支持措施机械通气占85%卜声镝大夫,血液科转,ICU,转归分析,除,APL,，在院生存不到,30%,卜声镝大夫统计数据,9,精选ppt课件,血液科转ICU转归分析除APL，在院生存不到30%卜声镝,血液科转,ICU,转归分析,原发病状态是否影响转归,10,精选ppt课件,血液科转ICU转归分析原发病状态是否影响转归10精选pp,典型病例分享,救治成功病例,11,精选ppt课件,典型病例分享救治成功病例11精选ppt课件,典型病例分享,CASE1 ph+ALL,并,ARF,CMV,肺炎,周,，男，,34,岁，因发热半月、发现血小板减少,1,周于,2016-5-9,入院,血常规：,WBC 24.40G/L,，,Neu 2.32G/L,Hb 133g/L,，,Plt 33G/L,。,诊断：急性淋巴细胞白血病（,com-B,，,P16,基因缺失阳性，,BCR/ABL,融合基因阳性，复杂核型）,2016,年,5,月,9,给予地塞米松预治疗，,5,月,13,日开始予,VDLP,诱导，,5-17,加用达沙替尼。,化疗结束后第,6,天（,2016,年,6,月,16,日）患者发热、腹泻，当日血常规提示,WBC 4.94109/L,，,NEU%62.4%,，,Hb 79g/L,，,PLT 91109/L,。,CRP 49.8mgL,。,PCT 1.89ng/ml,。给予美罗培南、万古霉素、伏立康唑抗感染治疗，患者病情无好转，症状加重。,郭绪涛大夫整理,12,精选ppt课件,典型病例分享CASE1 ph+ALL并ARF,CM,典型病例分享,CASE1 ph+ALL,并,ARF,CMV,肺炎,2016,年,6,月,22,日患者出现胸闷、气促，伴干咳，监测指尖血氧下降为,90%,，查体双肺可闻及湿罗音及哮鸣音。,胸片检查提示两肺纹理增粗、增多，模糊，见散在分布斑片点状密度增高影，边缘模糊，病灶以双下肺明显，考虑为双肺炎症。,诊断肺部感染并心功能不全，予高流量给氧、解痉平喘、利尿、强心等治疗，改为替加环素、头孢哌酮舒巴坦、卡泊芬净抗真菌治疗。,患者症状无改善，持续低氧血症，高流量给氧（,20L/min,）情况下,SPO2,波动在,93%-95%,之间，血气分析提示,I,型呼吸衰竭,郭绪涛大夫整理,13,精选ppt课件,典型病例分享CASE1 ph+ALL并ARF,CM,典型病例分享,CASE1 ph+ALL,并,ARF,CMV,肺炎,于,2016,年,6,月,24,日转重症医学科，监测血气分析提示,pO2 57mmHg,，氧合指数,72 mmHg,，予经口气管插管连接呼吸机辅助通气，继续替加环素、头孢哌酮舒巴坦、卡泊芬净抗感染，加强对症支持等治疗，氧合无改善，,2016,年,6,月,29,日复查胸片肺部病灶较前无改善,2016,年,6,月,27,日查血巨细胞病毒定量,FQ_HCMV1.73E+5IU/mLB,2016,年,7,月,1,日带呼吸机外出行胸部,CT,提示：双肺多斑片状密度增高影，边缘模糊，病变以双下肺为著；部分实变，以右肺下叶为著。双侧少量胸腔积液，双侧胸膜增厚。,郭绪涛大夫整理,14,精选ppt课件,典型病例分享CASE1 ph+ALL并ARF,CM,典型病例分享,CASE1 ph+ALL,并,ARF,CMV,肺炎,2016-7-1,行纤支镜并肺泡灌洗液查,CMV DNA,阳性，同时血,CMV,仍阳性。,诊断巨细胞病毒性肺炎，在原抗感染方案上加用更昔洛韦抗病毒、人免疫球蛋白等治疗。,患者氧合情况逐渐好转，于,2016,年,7,月,8,日停用呼吸机，拔除气管插管并转回血液科。转回后继续予更昔洛韦抗病毒治疗。,2016,年,7,月,13,日复查胸部,CT,示：双肺弥漫性炎症，部分实变，范围较前明显缩小；双侧胸腔积液已吸收，双侧胸膜增厚。,郭绪涛大夫整理,15,精选ppt课件,典型病例分享CASE1 ph+ALL并ARF,CM,典型病例分享,CASE1 ph+ALL,并,ARF,CMV,肺炎,2016,年,7,月,14,日再次给予达沙替尼靶向治疗原发病。,2016,年,7,月,11,日复查骨穿示,CR,。,FCM,查,MRD,阴性。定量,PCR,查,BCR/ABL,融合基因定量阴性。,2016,年,7,月,12,日、,7,月,15,日两次复查,HCMV DNA,转阴。,2016,年,7,月,22,日改为更昔洛韦口服并给予出院。,2016,年,10,月,11,日复查胸部,CT,双肺散在少许斑片状、条索状密度增高影，较前明显吸收，密度减度。,此后多次监测骨髓提示患者持续分子生物学缓解，并按照计划完成,ALL,治疗，,2017-4,行自体造血干细胞移植，移植后达沙替尼维持治疗。,郭绪涛大夫整理,16,精选ppt课件,典型病例分享CASE1 ph+ALL并ARF,CM,典型病例分享,CASE1 ph+ALL,并,ARF,CMV,肺炎,2017-9-5,因下肢酸痛再次住院,治疗中发现,CMV,血症，腹泻，血便，,9-18,发热，胸闷，气促进行性进展,气管插管机械通气,因经济原因未能转,ICU,肺部影像改善，,1,周后死亡,死因：,重症肺炎（,CMV,EBV,鲍曼，铜绿）,CMV,、,EBV,再激活，达沙替尼可能,郭绪涛大夫整理,17,精选ppt课件,典型病例分享CASE1 ph+ALL并ARF,CM,典型病例分享,CASE1 ph+ALL,并,ARF,CMV,肺炎 经验教训,18,精选ppt课件,典型病例分享CASE1 ph+ALL并ARF,CM,典型病例分享,CASE 2APL,高危组并,ARF,分化综合症,男，,61,岁，因反复皮肤瘀斑,3,月，于,2017-5-4,下午急诊入院。,2017-05-01,外院就诊，查血常规示：,WBC 48.19109/L,，,HGB 76g/L,，,PLT 26109/L,，纤维蛋白原,1.04g/L,，为行进一步治疗就诊于我院急诊科，查骨髓涂片示,AML-M3,。遂急诊收治我科。,入院后急查：血常规：,WBC 74.46109/L,，,NEU 66.19109/L,，,HGB 79g/L,，,PLT 33109/L,。,凝血：,PT 13.2,秒，,APTT 25.4,秒，,FDP 72.3g/mL,，,3P(+),。,FISH,查,PML/RARa,融合基因阳性,经,MICM,检查诊断为急性早幼粒细胞白血病（高危组）,郭绪涛大夫整理,19,精选ppt课件,典型病例分享CASE 2APL高危组并ARF,分化综,d1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31,ATRA 30mg,IDA 10mg,ATO 10mg,Dex 10mg,舒,+,伏,呼吸困难、咯血痰、持续低氧血症、,II,型呼吸衰竭、心功能不全，转,ICU,气管插管并持续呼吸机辅助通气,Hu,20mg,频发室早,QT,延长,美平,+,米卡,美平,+,替考,+,米,替考,+,多西环素,+,舒,+,米,脱机转回血液科，继续抗感染,阿奇、伏立,p.o,反复多次痰培养出泛耐鲍曼不动杆菌,5mg,BM:CR,61,岁，男性，,WBC 74.46G/L,纤溶亢进，,诱导治疗，分化综合症，重症肺炎,典型病例分享,CASE2APL,高危组并,ARF,分化综合症,郭绪涛大夫整理,20,精选ppt课件,d1 2 3 4 5,典型病例分享,CASE 2APL,高危组并,ARF,分化综合症,5,月,4,日胸片示双肺大致正常,5,月,7,日胸片两肺纹理增粗、增多，模糊，见散在分布斑片斑点状密度增高影，边缘模糊，病灶以两下肺明显,5,月,8,日胸片两肺纹理增粗、增多，模糊，见散在分布斑片斑点状密度增高影，边缘模糊，两肺病灶较前范围增大，密度增高，双肺病灶呈以肺门为中心对称性分布,5,月,24,日胸片示肺部病灶较前明显吸收好转,郭绪涛大夫整理,21,精选ppt课件,典型病例分享CASE 2APL高危组并ARF,分化综,疑似,APL,紧急诊疗流程救治成功关键！,即刻,口服,ATRA;,即刻,外周血涂片诊断；,急诊,完成相关评估,尽早,确定诊断,尽早,开始预防分化综合症,22,精选ppt课件,疑似APL紧急诊疗流程救治成功关键！即刻口服ATRA;2,确定,APL,后诊疗流程,救治成功保障！,中国急性早幼粒细胞白血病指南,2014,版,23,精选ppt课件,确定APL后诊疗流程救治成功保障！中国急性早幼粒细胞白血病,分化综合症,早期预防,与,积极,支持治疗,分化综合症早期预防,积极支持治疗,与,WBC,持续增长有关。表现为发热、气促、低氧血症、胸膜或心包周围渗出,10-20mg,地塞米松,/,日至少,1,周，指南推荐,2,周,密切关注容量负荷和肺功能状态,严密监测神经系统及胸部体征,必要时停用,ATRA,或亚砷酸或者减量,不推荐白细胞分离。充分水化，尽早化疗。,出现呼吸衰竭尽早转,ICU,呼吸支持,输注单采血小板以维持,PLT3010,9,/L,输注纤维蛋白原维持,Fg,1 500 mg/L,，,PT,和,APTT,值接近正常,每日监测,FDP,必要时可抗纤溶治疗（非指南推荐）,如有器官大出血，可应用重组人凝血因子,中国急性早幼粒细胞白血病指南,2014,版,24,精选ppt课件,分化综合症早期预防与积极支持治疗分化综合症早期预防积极支持治,Changes in admission policies:,转,ICU,越多，生存率越高,M,ore ICU admissions,increased survival,，,GrrrOH-afliated centers,Intensive Care Med 2014;40:110614,Temporal trends in survival of,septic shock,in patients with cancer managed