他汀相关肌病系列ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,他汀类药物相关肌病,四川省中西医结合医院 李建君,他汀类药物相关肌病 四川省中西医结合医院,1,定义,他汀相关,肌病,：尚无统一描述，常泛指应用他汀药物后引起的任何肌肉疾病。,定义 他汀相关肌病：尚无统一描述，常泛,2,2002年ACC/AHA/NHLBI他汀使用及其安全性的临床建议,肌痛：肌肉疼痛或无力，无CK升高。,肌,炎,：肌肉症状+CK升高,，无,肌酐升高。,横纹肌溶解：肌肉症状+CK升高（10ULN,）,+肌酐升高,（常有褐色尿及尿肌红蛋白）,。,2002年ACC/AHA/NHLBI他汀使用及其安全性的临床,3,发生率,在安慰剂对照试验中，不同他汀类药物肌肉不适的发生率不同,21个临床试验,荟萃,显示，肌病比率5/10万人/年，横纹肌溶解1.6/10万人/年，,他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为阿托伐他汀（14.9%）普伐他汀（10.9%）氟伐他汀（5.1%）。,美国食品和药品监督管理局（FDA）审阅了不良事件报告系统中关于致死性横纹肌溶解的病例后认为：除西立伐他汀的发生率明显高于其他他汀类药物外，其他他汀致死性横纹肌溶解的发生率虽略有不同，但均较为罕见且彼此之间无显着差异，临床上多发生在合并多种疾病和（或）联合使用多种药物的患者。,不同他汀药物导致肌痛症状发生率2005年法国Bruckert,5,随他汀剂量增加，肌肉的影响增大,Brewer HB Jr.Am J Cardiol.2003;92(4B):23K-29K.,Brewer HB Jr.Am J Cardiol.2003;92(4B):23K-29K.,随他汀剂量增加，肌肉的影响增大Brewer HB Jr.,6,高风险人群,老年及女性患者,系统疾病,：,如甲状腺功能减低、糖尿病、慢性肝肾功能不全,特殊人群,：,如既往降脂治疗有肌痛症状史或肌痛家族史、曾有CK升高史等,特殊状态,：,如严重感染、围,手,术期、创伤、强体力劳动等,特殊药物的合用（影响CYP代谢药物及皮质激素）,饮食：大量西柚汁、酗酒等,高剂量他汀或与其他降脂药物联合治疗（尤其是吉非贝齐）,高风险人群老年及女性患者,7,药物和饮食不良作用,机理,现有的他汀类药物中除普伐他汀经肾脏代谢外，余均经过肝脏细胞色素P450（CYP）酶系代谢,。因此，能抑制CYP酶系代谢的药物可阻碍他汀类药物代谢而提高血药浓度，增加肌病发生风险。,药物和饮食不良作用机理 现有的他汀类药物,8,药物和饮食,对他汀的影响,辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀经,CYP3A4,代谢,-抑制CYP3A4 酶活性的药物主要包括大环内酯类抗生素、唑类抗真菌药、抗抑郁药萘法唑酮、环孢菌素、非二氢吡啶类钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫、胺碘酮。,氟伐他汀和瑞舒伐他汀经,CYP2C9,代谢,-经由CYP2C9代谢药物主要为华法林、组织胺H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂奥美拉唑，但后者与他汀发生临床交互作用很少。,贝特类尤其是吉非贝齐能抑制他汀类药物葡萄醛酸化而影响其清除，合用增加肌病风险。,饮用大量西柚汁（1 L/d）会抑制肠道CYP3A4同工酶而影响他汀的代谢。,药物和饮食对他汀的影响辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀经CYP,9,高危患者治疗,原则,减少药物剂量,或停药,更改他汀药物种类,必要时换用非他汀类,间断给药,尝试应用,辅酶Q10,和维生素D,高危患者治疗原则减少药物剂量或停药,10,维持原剂量或减量,若症状可以耐受，CK正常或轻度升高(5ULN)，可继续他汀治疗(维持原剂量或减量),，根据后续症状决定继续应用或停药。,维持原剂量或减量,11,更改他汀药物种类,根据,肝脏细胞色素P450（CYP）酶系,代谢途径改换不同代谢途径的药物：如之前应用辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀可改换氟伐他汀和瑞舒伐他汀。,应尽量选择诱发肌病可能性相对小的他汀类药物PRIMO研究显示，在多种他汀类药物中，氟伐他汀治疗后相关肌肉症状发生率最低，且在FDA监测药物不良反应的资料中无致死性横纹肌溶解的病例报道。,瑞舒伐他汀（经由CYP2C9代谢），药物间相互作用较少，较小剂量即可产生较强的降脂作用，理论上更适合于接受多种药物治疗的患者。,更改他汀药物种类根据肝脏细胞色素P450（CYP）酶系代谢,12,他汀类药物：药代动力学和药物间的相互作用,他汀类药物：药代动力学和药物间的相互作用,13,间断给药,瑞舒伐他汀和阿托伐他汀因为具有半衰期较长（分别为19 h和14 h）的特点，因此为他汀类药物间断用药治疗提供可能。,可考虑,隔日或每周2次,给药。,间断给药瑞舒伐他汀和阿托伐他汀因为具有半衰期较长（分别为19,14,停药,若患者,肌肉症状不可耐受,，不管CK水平如何，停用他汀,治疗,。症状消失，可重新使用原有低剂量,他汀,或,其他,他汀,。,如,CK中度或明显升高,，停用他汀,治疗。,恢复,后,应重新仔细考虑他汀治疗的风险-获益情况,。,发生,横纹肌溶解,患者（10ULN），停止他汀治疗。一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险-获益情况,。,停药若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，停用他汀治疗。,15,停药后症状反复谨慎考虑,瑞苏伐他汀：2.5-5mg 每日一或隔日一次或每周二次,阿托伐他汀：5-10mg隔日一次或10mg每周二次,氟伐他汀：80mg qd,停药后症状反复谨慎考虑瑞苏伐他汀：2.5-5mg 每日一或隔,16,换用,非他汀类降脂药,当患者对多种类、多剂量的他汀均无法耐受时可考虑非他汀类降脂药，使用,依折麦布,或,考来维仑,单用或连用。,换用非他汀类降脂药当患者对多种类、多剂量的他汀均无法耐受时可,17,试用,辅酶Q10,或维生素D,有研究显示，补充,辅酶Q10,或,维生素D,治疗可改善肌病的症状，但,是证据不充分,。,试用辅酶Q10或维生素D有研究显示，补充辅酶Q10或维生素D,18,横纹肌溶解,处理,住院治疗,静脉水化,碱化尿液,血液净化治疗,横纹肌溶解处理住院治疗,19,他汀相关性肌病的监测及治疗方法,他汀相关性肌病的监测及治疗方法,20,谢谢！,谢谢！,21,