肝性脑病课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝性脑病,（,Hepatic Encephalopathy,HE,）,1,肝性脑病（Hepatic Encephalopathy,H,1.,掌握肝性脑病临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。,2.,熟悉肝性脑病的病因、实验室检查。,3.,了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂,肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学,说等）。,讲授目的和要求,2,讲授目的和要求2,讲授主要内容,定义,病因,发病机制,临床表现,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,3,讲授主要内容定义,定 义,是严重肝病或门体分流引起的,、以代谢紊乱为基础、,中枢神经系统功能失调,的综合征。又称肝性昏迷。,4,定 义 是严重肝病或门体分流引起的、以代谢紊乱为基础,病 因,各型肝硬化；,门体分流手术；重症病毒性肝炎,暴发性肝衰竭：中毒性肝炎,药物性肝病,原发性肝癌和继发性肝癌；,妊娠期急性脂肪肝；,严重胆系感染；,5,病 因各型肝硬化；5,诱 因,上消化道出血；,大量排钾利尿、放腹水；,高蛋白饮食；,催眠镇静药、麻醉药；,便秘；,尿毒症；,外科手术；,感染；,电解质、酸碱平衡紊乱,6,诱 因上消化道出血；6,低钾性碱中毒与肝性脑病,进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性,醛固酮增多症,等均可导致,低钾血症,。低钾引起,酸碱平衡,失常，从而改变氨的细胞内外分布。钾从,细胞外液,丢失，即被细胞内钾移出而补充，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞与之交换，故使细胞外液中,H+,减少，有利于,NH3,进入脑细胞产生毒性作用。再者，钾与氢经肾脏的排出量呈负相关关系，低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致,代谢性碱中毒,，因而促使,NH3,透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。多数门体分流性脑病患者的,血氨,增高，在血氨降低后神志可恢复正常；许多,暴发性肝功能衰竭,病例虽陷于深昏迷但血氨仍正常。此外,肝硬化,患者由于使用镇静、安眠或麻醉药而发生,脑病,者，血氨也可正常或略高，这些都属于非氮性脑病，约占全部脑病的,1/3,。,7,低钾性碱中毒与肝性脑病进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、,发病机制,病理生理基础：,肝细胞功能衰竭和门体分流存在。,氨中毒学说：,-,氨基丁酸,/,苯二氮卓（,GABA/BZ,）复合体学说：,胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用：,假性神经递质学说：,氨基酸代谢不平衡学说：,8,发病机制病理生理基础：8,氨中毒学说,-,氨的形成和代谢,(,一）氨的形成,胃肠道：,谷氨酰胺,肠上皮细胞代谢后,（谷氨酰胺,NH,3,+,谷氨酸）,肠道细菌对食物中的蛋白质分解,。（尿素,NH,3,+CO,2,）,肾脏：,骨骼肌和心肌：,NH,4,NH,3,H,+,OH,-,+,9,氨中毒学说-氨的形成和代谢(一）氨的形成NH4NH3H+,从基本的说起，谷氨酰胺是二十种非基本氨基酸中的一种。说它非基本并不意味着谷氨酰胺不重要，而是因为人体可以自己产生这种物质。我们身上百分之六十的谷氨酰胺可以在附于骨骼上的肌肉里找到，其余部分存在于肺部、肝脏、脑部和胃部组织里。,人体内超过百分之六十的游离氨基酸以谷氨酰胺的形式出现。正常条件下人体可以过量产生谷氨酰胺以满足需要。不过，当压力大时，谷氨酰胺的储备会被耗尽，这时就需要通过摄取补剂来补充。,10,从基本的说起，谷氨酰胺是二十种非基本氨基酸中的一种。说它非基,尿素循环又称,“,鸟氨酸循环,”,11,尿素循环又称“鸟氨酸循环”11,在三羧酸循环中，反应物葡萄糖、氨基酸或者脂肪酸会变成乙酰辅酶,A,一次循环，消耗一个,2,碳的乙酰,CoA,，共释放,2,分子,CO2,，,8,个,H,，其中四个来自乙酰,CoA,，另四个来自,H2O,，,3,个,NADH+H+,，,1FADH2,。此外，还生成一分子,ATP,12,在三羧酸循环中，反应物葡萄糖、氨基酸或者脂肪酸会变成乙酰辅酶,13,13,14,14,尿素：鸟氨酸代谢环形成尿素,脑、肝、肾,-,酮戊二酸,+NH,3,谷氨酸,谷氨酸,+NH,3,谷氨酰胺,肾脏排氨：以,NH,4,+,形式大量排氨。,肺：血氨过高时，肺部呼出少量,氨中毒学说,-,氨的清除,15,尿素：鸟氨酸代谢环形成尿素氨中毒学说-氨的清除15,二、肝性脑病时血氨增加的原因,生成过多：,清除减少 肝功能衰竭时清除能力降低。,门体分流氨绕过肝脏进入体循环。,16,二、肝性脑病时血氨增加的原因16,干扰脑的能量代谢。,NH,3,+,-,酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸,+NH,3,谷胺酰胺合成酶,谷胺酰胺，,消耗,ATP,，生成谷胺酰胺，可导致星形细胞肿胀、脑水肿。,-,酮戊二酸 则脑细胞能量供应不足。,谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。,氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。,氨对中枢神经的毒性作用,17,干扰脑的能量代谢。氨对中枢神经的毒性作用17,-,氨基丁酸,/,苯二氮卓（,GABA/BZ,）复合体学说,GABA/BZ,复合体,GABA,BZ,巴比妥类,氯离子进入,突触后神经元,神经传导抑制,18,-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说GABA/,假性神经递质学说,兴奋性神经递质,抑制性神经递质,去甲肾上腺素、,多巴胺、乙酰胆碱、,谷氨酸和门冬氨酸,-,羟酪胺、苯乙醇胺,酪氨酸、苯丙氨酸,酪胺 苯乙胺,-,羟化酶,脱氢酶,【,芳香族氨基酸（,AAA,）,】,19,假性神经递质学说兴奋性神经递质抑制性神经递质去甲肾上腺素、,色氨酸,芳香族氨基酸（,AAA,）：色氨酸,1.,白蛋白结合后不能通过血脑屏障,2.,游离的色氨酸可通过血脑屏障,-AAA ,脑内,5-HT ,大脑抑制,支链氨基酸（,BCAA,）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸,BCAA/AAA,：正常,3,，,HE,动物蛋白,31,二、营养支持治疗目的：31,清洁肠道：,灌肠或导泻 生理盐水或弱酸性溶液灌肠；,33%,硫酸镁,30,60ml,导泻；,乳果糖或乳梨醇：,抑制细菌生长：口服抗生素应用；,益生菌制剂：,三、减少肠内有毒物的生成和吸收,32,清洁肠道：三、减少肠内有毒物的生成和吸收32,降氨药物：,鸟氨酸门冬氨酸：,20g/d,。,【L-,鸟氨酸,-L-,天冬氨酸,】,谷氨酸钾、谷氨酸钠。,盐酸精氨酸：,10,20g,。,四、促进体内氨的代谢,33,降氨药物：四、促进体内氨的代谢33,支键氨基酸：,GABA/BZ,复合体受体拮抗药：,荷包牡丹碱、氟马西平。,五、调节神经递质,34,支键氨基酸：五、调节神经递质34,改善肝功能,阻断肝外门,-,体分流：,TIPS,人工肝,肝移植,六、基础疾病的治疗,35,改善肝功能六、基础疾病的治疗35,预 后,诱因明确且易消除者预后较好,肝功能较好的门体性脑病预后较好,肝功能差者预后较差,暴发性肝功衰所致的,HE,预后最差,36,预 后诱因明确且易消除者预后较好36,复习思考题,1.,肝性脑病的常见诱因有哪些？,2.,肝性脑病各期的临床特点。,3.,肝性脑病的诊断主要依据。,4.,肝性脑病的治疗原则。,5.,氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？,6.,肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？,37,复习思考题 1.肝性脑病的常见诱因有哪些？37,病案分析,男性，,45,岁,。,10,年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。近,3,年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上述症状逐渐加重，腹胀、大便不成形，每日,2,次，无粘液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。近,3,天腹泻后出现精神状态差，反应迟钝、少言、随地便溺。,2,小时前始处于熟睡状态，呼之可醒，但不能正确回答问题。,辅助检查：,HBsAg,和,HBeAg,阳性。肝脏,CT,检查：肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平，门静脉内径,1.5cm,；脾厚,5.7cm,；腹腔中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。,AFP 20 g/L,。,38,病案分析 男性，45岁。10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。近,体格检查：体温,37.5,脉搏,78,次,/,分 呼吸,16,次,/,分 血压,15.0,8.0 kPa,，嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部、前胸有多个蜘蛛痣，可见肝掌。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，肝脏右肋下未及，脾左助下,4Cm,，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。,问题,1,：根据患者的病史特点，诊断什么疾病？请写出诊断依据？,问题,2,：为进一步证实诊断，还需做哪些辅助检查？,问题,3,：该患者使用利尿剂时的原则和注意事项有哪些？,39,体格检查：体温37.5 脉搏78次/分 呼吸16次/分,