儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt,*,儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗,1,精选ppt,儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗1精选ppt,2,精选ppt,2精选ppt,指南宗旨,紧急评估、急诊处理和对症处理,治疗监测、再次评估、调整治疗,3,精选ppt,指南宗旨紧急评估、急诊处理和对症处理3精选ppt,定义,糖尿病酮症酸中毒,(,diabeticketoacidosis,DKA),以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群,。,4,精选ppt,定义 糖尿病酮症酸中毒(diabeticketo,DKA发病状况,新发,I,型糖尿病患儿DKA的发生率与地域、社会经济状况及发病年龄相关，年龄越小，DKA越多。各国报道不一，约15一70。,国内尚缺乏多中心流行病学调查的结果，北京地区报道约为20，浙江为43。,国外报道儿童2型糖尿病患者诊断时DKA的发,病,率可高达25，而北京儿童医院6年来97例住院2型糖尿病儿童中，首次诊断糖尿病时DKA的发牛率为7,.,4。,(,DKA,是儿科临床最常见的内分泌急症之一,20%30%的糖尿病患儿以,DKA,起病,)。,5,精选ppt,DKA发病状况新发I型糖尿病患儿DKA的发生率与地域、社会经,DKA的临床表现,通常表现为：,(1),多饮、多食、多尿、消瘦,（体重减少），（三多一少）,、脱水,（皮肤弹性，眼窝凹陷，无尿）,；,(2),深大/叹气样呼吸,，呼气有酮味及口唇樱红；,(3)恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症；,(4)进行性意识障碍或丧失；,(5)WBC增多或核左移；,(6)血清淀粉酶非特异性增高,；,(7)合并感染时可发热。,6,精选ppt,DKA的临床表现通常表现为：6精选ppt,DKA,临床特征,一般起病较急,年龄越小起病越急。,感染、饮食不当、延误诊治、胰岛素漏用或胰岛素泵管理不当为常见的诱因。,年龄越小,越难获得多饮、多尿和体质量下降的典型病史,可被误诊为肺炎、哮喘等疾病,甚至用糖皮质激素治疗而使代谢紊乱加重。,7,精选ppt,DKA临床特征一般起病较急,年龄越小起病越急。7精选pp,DKA,诊断及鉴别诊断,病史：,既往有糖尿病病史或具备典型三多一少表现者，比较容易想到。,初发以,DKA,起病且缺乏典型症状者,易误诊为肺炎、哮喘或急腹症等。,对于有顽固性脱水、酸中毒,难以纠正的呕吐,腹痛伴明显呼吸深长,不明原因昏迷、呼吸衰竭的患儿应考虑,DKA,的可能,应急查尿常规,如尿糖及尿酮体阳性,再查血糖、血气、电解质等进一步确诊。,8,精选ppt,DKA诊断及鉴别诊断病史：8精选ppt,DKA,诊断及鉴别诊断,症状：,恶心、呕吐、腹痛是常见症状,表现为全腹疼痛,无限局性压痛,常被误诊为急腹症。,重者精神萎靡、嗜睡,甚至昏迷。,体征：,查体可见脱水貌,呼吸深长,呼出气凉,且有酮味(烂苹果味),肢端凉,毛细血管再充盈时间延长,血压降低,严重者可出现休克甚至死亡。,9,精选ppt,DKA诊断及鉴别诊断症状：9精选ppt,DKA,诊断及鉴别诊断,实验室诊断标准:,(1)高血糖,血糖 11.1,mmol/L,即可诊断,但,DKA,时通常血糖 16.8,mmol/L。,(2),血,pH 7.3,或,HCO,3,-,15 mmol/L。,(3),酮血症和酮尿症。,根据酸中毒程度又将,DKA,分为以下3种(静脉血),轻度:7.2,pH 7.3,10 mmol/L HCO3,-,15 mmol/L,中度:7.1,pH 7.2,5 mmol/L HCO3,-,10 mmol/L,重度:,pH 7.1,HCO3,-,33,.,3mmolL(600mgd1)；(2)动脉血pH7,.,30；(3)血HC03-15mmolL；(4)酮体少量(无或微量),【,羟丁酸,1,02(SEM)mmolL,】,；(5)血渗透压320mmolL；(6)意识浑沌、恍惚或昏迷。,血渗透压公式：,（Na+K+）2+,血糖,+,尿素氮,=mmol/L,，,正常值28,5,295,mmol/L,，320,mmol/L,为高渗,有些HHS患儿在重度脱水时会有轻中度DKA，而1型糖尿病(T1DM)患儿发生重度DKA脱水会出现HHS的特征，比如诊断,前,因,口,渴,大量,饮用含糖饮料。因此应注意识别，谨慎处理。,14,精选ppt,DKA与HSS的并存HHS(高糖高渗状态)诊断标准：14精选,治疗,DKA最初支持,确保气道开放（,神志不清病人或严重昏迷病人,）,建立外周循环（,两路,）,心肺监护（,特别是心电监护,）,必要时吸氧（,循环衰竭或休克的病人,）,15,精选ppt,治疗DKA最初支持15精选ppt,治疗,休克或昏迷时,面罩吸氧,生理盐水扩容，10-30分钟内输入（假如依然不好可以重复，,不要超过30mlkg,）,假如病人呕吐+意识障碍，可用鼻胃管引流,假如孩子需要在专业中心停留1小时以上，NS应保持在10ml/kg/小时的速度1-2小时，以后5ml/kg,16,精选ppt,治疗休克或昏迷时16精选ppt,补液治疗,脱水程度估计：,DKA,以细胞内液与细胞外液严重的水和电解质丢失为特征。尽管存在脱水,患者的尿量仍不减少,直至极度的体液丢失导致肾血流显著减少和肾小球滤过率下降。患者就诊时的脱水程度取决于其病程长短、严重程度及来诊前是否得到液体及电解质的补充。,DKA,患儿细胞外液的丢失通常为5%10%,临床估计脱水程度常是主观的和不精确的。一般中度,DKA,脱水5%7%,重度,DKA,脱水10%。,以下征象有助于脱水程度的判断,:,5%,为轻度脱水,皮肤弹性稍差,黏膜干燥,心动过速,;,7%,为中度脱水,眼窝凹陷,皮肤弹性差,毛细血管再充盈时间延长,;,10%,为重度脱水,脉搏水,脉搏细弱,低血压,休克,少尿。,17,精选ppt,补液治疗脱水程度估计：17精选ppt,补液治疗,补液量的计算,计算补液量,48h的液体,：包括累积丢失量和维持量(静脉和口服)。,累积丢失量,(m1)=估计脱水百分数()*体重(kg)*1000(m1),10%*20*1000=2000ml,维持量,的计算：,(1)体重法：维持量(m1)=体重*每kg体重ml数,(50kg,35ml/kg)。,20*70ml/kg=1400ml,(2)体表面积法：维持量每日12001500ml/m,2,【,体表面积,公式：30kg 体表面积m,2,=（体重kg-30）*0.02+1.05】,。,20*0.035+0.1=0.8 ；0.8*1500=1200ml,18,精选ppt,补液治疗补液量的计算18精选ppt,补液治疗,补液治疗：补液总量=累积丢失量+维持量,补液疗法：以下2种补液疗法可选择。,48h均衡补液法,(国际推荐)：每日液体总量一般不超过维持量的1.52倍。,液体复苏所补入的液体量一般无需从总量中扣除。,总液体张力约1/2张。,传统补液疗法,：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾。,19,精选ppt,补液治疗补液治疗：补液总量=累积丢失量+维持量19精选ppt,补液治疗-,48h均衡补液法,快速补液,：中、重度脱水,最先给予生理盐水1020ml/kg，于3060min内快速输注,据外周循环情况可重复，,但第1小时一般不超过30ml/kg。,继之以0.45的生理盐水输入。对于输含钾液无禁忌的患儿，尽早将含钾液加入上述液体中，并逐渐减慢输液速度，进入序贯补液阶段。补液过程中,监测生命体征,，,精确记录出入量,，严重DKA患儿需要,心电监测,。,外周循环稳定的患儿，也可以直接进行48h均衡补液而不需要快速补液。,须强调，纠正DKA脱水的速度应较其他原因所致者缓慢，因为,过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程,。,序贯补液,：48h均衡补入累积丢失液及维持液体。补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等。,补液举例：中度脱水患儿,体重20kg,按5脱水计算:,累积丢失量为1000ml，维持量为1400ml/d,48h补液总量共计,（累积损失+维持量第1天的+维持量第2天的）=,3800ml。,每日补液1900ml,24h均匀输入,每小时补入液体量为80ml。第1小时一般输入生理盐水,其后为,半张含钾盐水,总液体张力为1/22/3张。,20,精选ppt,补液治疗-48h均衡补液法快速补液：中、重度脱水,最先给予生,补液治疗-,传统补液疗法,累积丢失液量的1/2于前810 h输入,余量在后余的16h内补足,补液张力为1/2张等张;,维持液以1/3张含钾盐水24h均匀输入;,继续丢失液体的补充按照丢失多少补多少的原则进行,一般给予含钾1/21/3张盐水输入;,患儿可耐受口服后,自由口服补充含钠、钾液体。,21,精选ppt,补液治疗-传统补液疗法累积丢失液量的1/2于前810 h输,治疗-,胰岛素的应用,原则,：,小剂量胰岛素静脉持续滴注。,应用时机,：扩容结束,即液体疗法开始12,h,再开始胰岛素输注。,用法,:1.,胰岛素输入速度为0.1,U/(kgh)，,用,NS,化，泵维持。,过去曾沿用的在开始输注前静脉推注1 次胰岛素(0.1,U/kg),的做法已被禁止,因为其可能增加脑水肿的风险。,如患者对胰岛素非常敏感(某些小婴儿和高血糖性高渗综合征患者),胰岛素剂量可减为0.05,U/(kgh),或更低；,2.,若静脉置管很难或一时没有开放静脉通道，也可以皮下注射快作用的胰岛素；,监测：,测血糖,q1h,血糖下降速度以35,mmol/(Lh),为宜。如血糖下降迅 5,mmol/(L h),可适当增加液体中葡萄糖的质量浓度(10%甚至12.5%)以防止低血糖。,22,精选ppt,治疗-胰岛素的应用原则：小剂量胰岛素静脉持续滴注。22精选p,治疗-,胰岛素的应用,注意点1,1.只有当通过急诊复苏休克完成完全恢复，盐/钾补液计划开始后，胰岛素才可以使用，可以避免钾突然从血浆进入细胞内，导致心律紊乱。,2.在纠正脱水补液的最初60-90分钟内，即使不用胰岛素血糖也可以下降。,3.小剂量持续静脉输注胰岛素是一个最好的方法。,4.可溶性胰岛素生理盐水溶液，浓度：1U/ml最好用输液泵。,比如20kg,50ml 0.9%NS+2U*2小时（4U）（25ml/h）,5.胰岛素剂量0.1U/kg/h,特别敏感的小病儿，有时建议0.05U/kg/h,23,精选ppt,治疗-胰岛素的应用注意点11.只有当通过急诊复苏休克完成完全,治疗-,胰岛素的应用,注意2,1.当血糖下降到12-17（,15,）mmol/L时改为含2%-5%糖浓度的盐水输注，维持血糖在8-12mmol/L之间。,2.假如血糖再次升高到17（,15,）mmol/L以上，胰岛素的输入量增加到25%。,3.假如血糖下降到8mmol/L以下或血糖下降速度太快，糖输入浓度增加到10%或更高，同时加盐水。,4.假如尽管补充了糖，血糖依然低于预计范围，只能降低胰岛素输入速度。,5.不要停用胰岛素，也不要降到0.05U/kg/h以下。,6.为促进合成代谢和减少酮体生成，持续供给胰岛素和葡萄糖底物是重要的。,24,精选ppt,治疗-胰岛素的应用注意21.当血糖下降到12-17（15）m,治疗-转为皮下胰岛素注射,只有当临床的改善稳定后方可实施口服液体疗法。,当口服液体可耐受时，静脉输液可减少。,经过调节的胰岛素输注可继续，并要考虑口服糖水化合物与所需胰岛素匹配。,皮下注射胰岛素的剂量和剂型根据当时当地情况定。如决定打短效胰岛素，0.25-0.3U/kg.,防止高血糖反跳，在第1次皮下注射短或速效胰岛素后60分钟内不要停用静脉胰岛素。尽量停在开饭前。,胰岛素总量1.5U/kg/d，(35U)分4次皮下给药，,40%，25%，25%，10%,14u,9u,9u,3u,25,精选ppt,治疗-转为皮下胰岛素注射只有当临床的改善稳定后方可实施口服液,DKA治疗中评估(临床),1,生命体征,：观察呼吸、脉搏、血压、体温等。,2,意识状态,：建议采用Glasgow评分法进行,评估