高磷血症的危害及药物治疗课件

Click to edit Master title style,#,Click to edit Master title style,#,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,高磷血症的,危害,及,药物治疗,高磷血症的危害及药物治疗,我国透析患者高磷血症发病率居高不下,肾脏是磷排泄的主要器官,。当肾功能受损时，排泄磷的能力会逐渐降低，血清中的磷就会逐渐增加，最终导致,高磷血症,的发生。,正常人体血磷浓度是相对稳定的，即在,0.81-1.45mmol/L,之间。当血清磷浓度,超过,1.45mmol/L,时，即可诊断为,高磷血症,。,高磷血症好发于透析患者，在西方发达国家，透析患者高磷血症的发生率在,50%,以上，而我国患者更是,高达,78%,！,我国高磷血症的治疗和控制形势严峻！,我国透析患者高磷血症发病率居高不下肾脏是磷排泄的主要器官。当,2,高磷血症有哪些症状和体征？,多数情况下，高磷血症并,无特异性症状,，但对于透析患者如出现下列症状或体征应考虑高磷血症的存在。,骨折,心血管病变,肢体溃烂,皮肤瘙痒,骨痛,抽搐,高磷血症有哪些症状和体征？多数情况下，高磷血症并无特异性症状,3,透析患者血磷升高有哪些危害,透析患者血磷升高有哪些危害,4,矿物质与骨代谢紊乱（,CKD-MBD,）临床危害,钙磷等指标异常,血管及软组织钙化,骨代谢异常,骨痛,骨折,继发性甲旁亢,心血管事件增加,住院率增加,死亡率增加,临床危害,1.National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2003;42(suppl 3):S1-S201.,2.Block GA,et al.J Am Soc Nephrol.2004;15:2208-2218.,3.Kestenbaum B,et al.Eur J Clin Invest.2007;37:607-622.,4.Goodman WG,et al.Am J Kidney Dis.2004;43:572-579.,5.Moe S,et al.Kidney Int.2006;69:1945-1953.,CKD-MBD,是由,CKD,引起的,矿物质与骨代谢紊乱的系统性疾病,，包括下列一个或一个以上表现：,矿物质与骨代谢紊乱（CKD-MBD）临床危害钙磷等指标异常血,5,普遍性,全身性,致残性,间接致死性,-,高磷与高死亡率相关,知晓率低！,矿物质与骨代谢紊乱（,CKD-MBD,）疾病特点,普遍性矿物质与骨代谢紊乱（CKD-MBD）疾病特点,6,高磷血症是,CKD-MBD,钙磷代谢失衡的中心环节！,高磷血症危害严重！,死亡率增加,磷排泄障碍,肾功能下降,骨化三醇,继发性甲旁亢,骨代谢异常,低钙血症,心血管钙化,甲状旁腺功能亢进,骨转换异常,血磷升高,高磷血症是CKD-MBD钙磷代谢失衡的中心环节！高磷血症危害,7,血磷升高对人体的危害,导致继发性甲状旁腺功能亢进，加重人体钙磷失衡,1,导致心血管钙化，促进心血管疾病发生，增加死亡风险,2,血磷升高易造成皮肤瘙痒,3,造成软组织或关节钙化,4,患者骨质脆弱，导致骨痛、骨折的发生,5,血磷升高对人体的危害导致继发性甲状旁腺功能亢进，加重人体钙磷,8,血磷每升高,1mg/dL,即可对人体造成严重危害,血磷每升高,1mg/dl,死亡风险,增加,18%,冠状动脉钙化,增加,21%,主动脉钙化,增加,25%,胸主动脉钙化,增加,33%,二尖瓣钙化,增加,62%,血磷每升高,1,mg/dl,，,对,冠脉钙化,造成的危险相当于多透析,2.5,年,注：,要将,mmol/l,转化为,mg/dl,，乘以,3.1,血磷每升高1mg/dL即可对人体造成严重危害血磷每升高1mg,9,血磷升高是导致,血管和软组织钙化,的始动因素,血管钙化病例,组织钙化病例,血磷升高导致血管和软组织钙化,主动脉瘤管壁钙化,(,箭头所示,),肩部和肘部软组织钙化,(,箭头所示,),血磷升高是导致血管和软组织钙化的始动因素血管钙化病例组织钙化,10,血磷升高导致软组织钙化,软组织钙化导致关节变形,血磷升高导致软组织钙化软组织钙化导致关节变形,11,钙化性尿毒症动脉病变（钙化防御,),一种罕见的致死性钙化综合征,钙化性尿毒症动脉病变（钙化防御)一种罕见的致死,12,高磷血症被认为是刺激,PTH,分泌的主要原因,高磷血症刺激,甲状旁腺激素,(PTH),分泌的机制如下：,高血磷可,直接,刺激甲状旁腺分泌,PTH,磷与钙结合形成磷酸钙，导致,低钙血症,，刺激,PTH,分泌增多,高血磷能,抑制维生素,D,的作用，降低其对甲状旁腺的负反馈抑制效应，导致,PTH,的分泌增多,血磷升高通过三种方式刺激,PTH,分泌增多,高磷血症被认为是刺激PTH分泌的主要原因高磷血症刺激甲状旁腺,13,血磷升高会促进,继发性甲状旁腺功能亢进,的发生发展,骨溶解病例,骨折病例,血磷升高易导致骨溶解和骨折,血磷升高直接或间接引起或加重,骨代谢异常,指骨溶解,(,箭头所示,),股骨骨折 胫腓骨骨折 椎体骨折,血磷升高会促进继发性甲状旁腺功能亢进的发生发展骨溶解病例骨,14,CKD-MBD,患者骨骼病变,中轻度没有症状,重度可以出现：,退缩人综合征,面部畸形,骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形,体征：,骨骼触痛,CKD-MBD患者骨骼病变中轻度没有症状,15,透析患者高磷血症需综合手段治疗,透析患者高磷血症需综合手段治疗,16,有人认为：,“透析治疗能清除体内多余的废弃物，同时也能清除磷，因此，透析可以完全治疗高磷血症。”,错 误 观 点！,有人认为：错 误 观 点！,17,单纯透析治疗不足以保持血磷平衡,食物是磷的主要来源,，每餐都会有一定量的磷被人体吸收。,虽然透析治疗在一定程度上能代替正常肾功能的作用，但由于血液透析次数有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人体吸收的磷，,最终使血磷浓度不断升高,，导致高磷血症的发生。,透析治疗不能完全替代正常肾功能,单纯透析治疗不足以保持血磷平衡食物是磷的主要来源，每餐都会有,18,单纯透析治疗不足以保持血磷平衡,每日经食物摄入磷,900mg,(,指南：,800-1000mg),经胃肠道吸收（吸收率,60-86%,）,600mg,肾功能正常人每日经肾排出磷约,600mg,血液透析平均每日清除血磷,343mg,(,按每周共透析,3,次计算,),腹膜透析平均每日清除血磷,315mg,每日磷蓄积量,血液透析患者,257mg,肾功能正常人群,0mg,腹膜透析患者,285mg,单纯透析治疗不足以保持血磷平衡每日经食物摄入磷900mg经胃,19,透析清除血磷为“一过性的”,一次透析治疗只能清除大约,60%,的磷，并且在透析结束后很短的时间,内细胞内的磷就会迅速转移至血液中，使血磷水平恢复至透析前水平。,透析清除血磷为“一过性的”一次透析治疗只能清除大约60%的磷,20,药物治疗（使用磷结合剂）,-,作为透析治疗的必要补充，有利于透析患者高磷血症的治疗,。,药物治疗（使用磷结合剂）,21,国内外权威指南建议使用磷结合剂治疗高磷血症,对于通过限制饮食中磷的摄入和充分透析仍不能控制血磷水平的患者，权威指南均,建议使用磷结合剂治疗,。,国内外权威指南建议使用磷结合剂治疗高磷血症对于通过限制饮食中,22,磷结合剂治疗能显著增加透析患者生存,+25%,接受磷结合剂治疗的透析患者,生存率增加,25%,未接受磷结合剂治疗患者,Isakova T,et al.J Am Soc Nephrol.2009;20:388-396.,磷结合剂治疗能显著增加透析患者生存+25%接受磷结合剂治疗的,23,磷结合剂作用原理,磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将,磷吸附,住，再,经粪便排出,体外，从而,减少,人体,对磷的吸收,，起到,降低血磷,的目的。,磷结合剂发挥作用的时机依,药物种类,及,胃肠道,pH,值,不同而各异。,磷普遍存在于食物中,，当食物被摄入时，在胃部或肠道食物中的磷被释放出来，在小肠会被人体吸收进入血液。,磷结合剂作用原理磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪,24,磷结合剂,的,研发进展,磷结合剂,的研发,渐进演变过程：自,20,世纪,70,年代早期开始使用铝制剂，继之为钙制剂，随后是更新的制剂，如司维拉姆和,碳酸镧,1,1.Hutchison AJ.Oral phosphate binders.Kidney Int 2009;75:906914;2.Bellinghieri G,et al.Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355365;3.Spiegel M.Semin Dial 2007;20:333336;4.Brancaccio D,Cozzolino M.Kidney Int 2007;71:190-192.,20,世纪,70,年代,20,世纪,80,年代,20,世纪,90,年代,21,世纪,含铝,磷结合剂：,氢氧化铝,碳酸铝,非钙非铝树脂类,结合剂：,司维拉姆,含钙,结合剂磷：,碳酸钙,醋酸钙,非钙非铝非树脂,类磷结合剂：,碳酸镧,磷结合剂的进化演变,1,-,4,磷结合剂的研发进展磷结合剂的研发渐进演变过程：自20世纪70,25,目前磷结合剂分为两大类：,传统,磷结合剂：,含钙,磷结合剂,(,碳酸钙、醋酸钙,),：,长期,服用有导致,体内钙浓度,升高、增加,血管,钙化、抑制,PTH,的,风险,，使用受限制,。,含铝,磷结合剂,(,氢氧化铝,),：,由于易,导致铝中毒，因此氢氧化铝目前已很少使用,。,新一代,不含钙铝,的磷结合剂：,碳酸镧,盐酸,/,碳酸司维拉姆,目前磷结合剂分为两大类：传统磷结合剂：,26,下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂,国内外权威指南建议,持续或反复发作的高钙血症患者,甲状旁腺激素,(PTH),水平持续过低患者,无动力性骨病,患者,动脉钙化患者,下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂国内外权威指南建议持续或反,27,含铝的磷结合剂,优点：有效、短期迅速降磷,缺点：,铝中毒,：贫血、骨病、中枢神经系统损害,仅作,短期,治疗,脑部病变,&,痴呆,小细胞性贫血,软骨病,含铝的磷结合剂优点：有效、短期迅速降磷脑部病变&痴呆小细胞性,28,非钙非铝树脂,类磷结合剂,树脂类磷结合剂（司维拉姆）是一种不含钙铝的磷结合剂，其磷结合力较弱，通常需要大剂量才能发挥降磷作用，,药片负荷较高,司维拉姆是一种大分子物质，不会被胃肠道吸收，最常见的不良反应为便秘，因此对,便秘患者,应慎用,。,司维拉姆还可,抑制脂溶性维生素的吸收,，如维生素,A,、,D,、,E,等。,非钙非铝树脂类磷结合剂树脂类磷结合剂（司维拉姆）是一种不含钙,29,非钙非铝非树脂类磷结合剂,-,碳酸,镧,碳酸镧是,新一代,不含钙铝的,强效,磷结合剂，在体内与磷有高度的亲和力，降磷,效果显著、快速,。,碳酸镧,药片负荷小,，轻松降磷。,常见的不良反应为,胃肠道反应,（如恶心呕吐），多次服用后不良反应可显著减少。,非钙非铝非树脂类磷结合剂-碳酸镧碳酸镧是新一代不含钙铝的,30,福斯利诺（碳酸镧）的特点,胃肠道作用特点,：降,磷疗效不受胃肠道,pH,值影响，能在,整个胃肠道,发挥降磷作用,福斯利诺（碳酸镧）的特点胃肠道作用特点：降磷疗效不受胃肠道p,31,磷结合剂正确使用方法,应,随餐或餐后立即,服用，切勿空腹服药,每次,服用剂量为,每日剂量,除以,用餐次数,充分嚼碎,；牙齿功能不好者，可事先碾碎,咀嚼,片，不必,以水冲服,以,碳酸镧,为例：,磷结合剂正确使用方法应随餐或餐后立即服用，切勿空腹服药以碳酸,32,总结,透析患者高磷血症发病率居高不下,血磷升高是矿物质与骨代谢紊乱（,CKD-MBD,）发生发展的中心环节,高磷血症危害严重，尤其在,组织钙化和肾性骨病,的发生发展过程中发挥重要作用,透析患者高磷血症需要综合手段管理。,单纯透析治疗不足以保持血磷平衡。,权威指南建议使用磷结合剂治疗高磷血症。,根据患者情况应选择适当的磷结合剂,总结