妊娠期肝内胆游汁淤积症icp课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期肝内胆汁淤积症ICP,中南大学湘雅二医院 肖根秀,ICP,是妊娠较常见的并发症，其发病率有明显的地域和种族差异，国外智利发病最高达,15%,，国内,1.35,4.4%,，我院,3.3%,，主要危及围产儿。,一发病有关因素,1、与雌孕激素关系：ICP妇女对E、P敏感，妊娠时E水平大量升高，P亦明显升高，为ICP的产生提供了根底。有文献报告服避孕药发生胆汁淤积症的妇女，在妊娠期有50%患ICP，给予孕酮预防早产时，患者较早出现皮肤瘙痒，停药后病症自行消失，ICP患者孕酮代谢能力降低，导致硫酸盐代谢产物增加，ICP与服避孕药后发生胆淤者的病症，肝内病理变化及血清生化表现都很相似。动物实验也证明用大量雌激素可引起可逆性胆汁淤积，而孕激素加重这种作用。,2,、遗传因素：很多作者认为,ICP,有家族性遗传倾向。,3,、季节因素：,ICP,发病有季节性差异，,5-7,月发病最低，,10,12,月发病最高，相差,2,倍多，可能与夏、秋季吃蔬菜多，夏季孕妇硒水平高于其他季节有关。,4,、甲状腺激素水平降低。,5,、过氧化脂质水平显著升高，机体内氧化,-,抗氧化平衡失调。,6,、免疫。,7,、一氧化氮水平降低。,二病理与生理变化,母体肝脏活检：肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性的表现，仅在肝小叶中央区毛细胆管有不同程度的扩张、管腔内充满胆汁，胆小管内可见胆栓，这些变化产后均可消失。,胎盘病检：胎盘两面及羊膜均有程度不等的黄色斑块，绒毛板及羊膜均有胆色素沉着，滋养叶细胞肿胀，基质水肿，绒毛间隙变窄。Laatikainen研究显示ICP患者胆酸通过胎盘进入胎儿，使胎儿的胆酸水平升高，而胎儿胆酸水平与16氧合硫酸类固醇的浓度成负相关，后者是胎儿产生E3的重要前身物质，故ICP患者的胆酸或其他物质通过胎盘导致胎儿窘迫。,胆汁淤积、血清胆酸及其他物质增加引起如下病理生理变化：,胎儿绒毛间隙变窄及血流灌注缺乏 胎儿窒息、FGR、羊水过少死胎、,16硫酸类固醇减少E3 死产、新生儿窒息死亡,胆盐在皮肤神经末梢积聚皮肤瘙痒,肝功能不好转氨酶胆红素和直接胆红素黄胆,母体 胆盐子宫平滑肌收缩早产,Vitk吸收凝血因子、合成产后出血,胆 汁 淤 积,三临床表现及特点,1、瘙痒：ICP患者均有瘙痒，并常是首先病症，多起于2830孕周，最早为6孕周，最迟为40孕周。痒的程度各不相同，可从轻度到严重的全身瘙痒，一般先从腹部开始，再涉及四肢、全身、手心和脚板，甚者可影响睡眠。皮肤常见有多处抓痕。痒持续至分娩，多在分娩后12天迅速消失，1周左右消失的很少。,2、黄疸：文献报道黄疸发生率为1560%，常于痒出现后数日到数周出现，一般较轻，有的仅角膜轻度黄染常被患者无视，持续至分娩后数日消失，个别严重患者有2周后才消失。,3、其他：恶心、呕吐、纳差、腹胀腹泻与乏力等病症少有。,4、再次妊娠时复发。,5、具有遗传倾向，母姨、姐妹和女儿均可有ICP病史，或有口服避孕药后发生ICP病史。,四实验室检查,1、血清胆酸水平：70年代以来国外测血清胆酸研究ICP的文献很多，均认为ICP患者有胆酸增加，有作者报道正常妊娠胆酸CA无变化，随孕期增加鹅脱氧胆酸CDCA水平渐上升，CA：CDCA不超过10，ICP患者的CA及CDCA均升高为20倍及10倍，那么CA：CDCA1，认为CA水平升高，CA：CDCA1，SGPT活性增高是ICP早期诊断最敏感的指标。,2、肝功能检查：转氨酶为轻、中度升高，很少正常的3倍。大多数作者研究认为ICP患者的肝功能检查可有异常或无异常，异常发生率亦不一致，胆红素及直接胆红素可升高或正常。,五诊断和鉴别诊断,对妊娠期不明原因的瘙痒，可伴有或不伴有黄疸，肝功能异常者想到ICP，再进一步询问是否具有ICP的特点，临床上检查无皮肤病的征象，无活动性肝病者即可诊断，如ylostalo等报道妊娠期瘙痒95%归于ICP，5%是皮肤病和肝病引起，将皮肤病和肝病排除后的瘙痒可视为ICP的敏感和特有的诊断标准，而防止做CA检查的必要，Berg等认为大多数ICP只有瘙痒而没有实验检查异常。但对少数复杂病例可借助实验室检查如胆酸，AKP，GPT，Sb和DSb协助诊断，更重要的是这些检查有助于对ICP病情了解，疗效观察和指导治疗。,需要鉴别的主要是乙肝，鉴别要点1过去有否类似发作史；2瘙痒是否具有ICP的特点；3肝功能：ICP患者正常或轻度升高，胆红素升高不超过170.lumol/L，很少85.5umol/L，直接胆红素不超过102.6umol/L6mg/dl；4AKP检查，ICP大多数升高，CA可高于正常孕妇10100倍，少数正常。必要时可行肝活检。,对母儿影响：多数作者报道对母体无明显不良影响，这可能与给予护肝药物，,Vitk,治疗有关，使产后出血发生少。,普遍认为对胎婴儿有不良影响。如,Fisk,等报道,73,例，有羊水粪染,45%,，产时胎儿窘迫,22%,，死胎,2,例，自然早产,44%,；,Reid,报道,56,例，发生死胎,5,例，新生儿死亡,1,例。,六处理：ICP的病因目前不清楚，故难于预防，但加强产前检查，嘱多吃高维生食物，防止贫血及孕高征等合并症发生，提高对ICP的认识以做到及早诊断和治疗，可到达减少重度ICP的发生。,1、药物目前尚无理想的特效药物，用药的目的是止痒和消黄，各家报道疗效不一，故尚有待进一步研究。,1护肝药物：葡萄糖，Vitc、Vitk、肌苷、ATP等。,2抗组织胺药物和镇静剂：苯海拉明、朴尔敏和苯巴比妥等。,3消胆胺：4g每天3次。是一种强碱的离子交换树脂，在肠腔内与胆酸结合成为一种不被吸收的复合体，以防止胆酸进入肝、肠循环，而使血清胆酸水平降低。,4茵枝黄注射液：由茵陈、桅子、大黄和黄芩甙制成，有利疸、降黄和消炎作用，每日4080ml参加5%葡萄糖250 500ml内静滴，分二次用。,5门冬氨酸钾镁：为一种治疗心律失常的药物，目前像菌枝黄一样传染科和外科用于利胆降黄，1020ml参加5%葡萄糖250ml/Bid，缓滴。,6思美泰0.5+5%葡萄糖、500ml静滴，QD7-10天。国外报道用S-腺甙基-L-蛋胺酸SAMe，800mg/天，静滴，可使瘙痒减轻，GPT、胆红素和胆酸均有明显下降，停药后10天左右再复发，如用200mg/天，效果不著。,7地塞米松912mg/天7天渐减量，36天停药为一疗程，如有病症复发可再用一疗程。,8乌索脱氧胆酸UDCA：又名熊脱氧胆酸，是一种天然的水溶性胆汁酸，可抑制肠道对疏水胆汁酸的重吸收，而降低血胆汁酸、利胆降血清胆红素。0.6-1g/天，20天为一疗程。,9肝素；比思美泰疗效好，皮下注射，作用时间12小时，不引起抗血栓素的减少，不必实验室监测。,用药原那么，低分子量肝素，小剂量12500U，短疗程7-10天，一般治疗及预防剂量30006000U/天，间歇性。术前或产前4-6小时停药，产后1224小时方可用药。,2,、产前胎儿监护。国外有作者认为,E3,、,HPL,和,AFP,对,ICP,的胎儿监护的假阴性率高，不如,NSTV,好，提出,35,孕周者每周做,NST,一次，,35,孕周者每,1,2,天做,1,次，直至分娩。基于羊水粪染的发生率可高达,45%,，有作者认为应定期,B,超和做羊水穿刺了解羊水情况，,26,例行穿刺发现羊水粪染,8,例，给予及时处理，可降低胎婴儿的死亡率。,3,、产科处理。一般主张对胎儿要进行严密监护。一旦胎儿成熟应考虑终止妊娠。终止妊娠的时间以,35,39,孕周为宜。根据情况行引产或剖宫产。,对有早产、死胎、死产、新生儿窒息或死亡的复发性,ICP,患者，病情重度，或有妊高征和肝胆疾病者，要及时终止妊娠并放宽剖宫产指征，出现羊水过少、胎儿窘迫者宜行剖宫产。新生儿按高危儿处理。,临产后尽早行人工破膜，了解羊水情况；加强产时胎心监护，以便尽早发现胎儿窘迫；配血备用；胎儿娩出后肌注宫缩剂预防产后出血。,谢谢,