健康档案建立及管理ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,健康档案的建立与管理,重庆医科大学临床学院,全科教研室,周洪敏,健康档案的建立与管理重庆医科大学临床学院,全科医疗健康档案的基本内容,居民健康档案,家庭健康档案,社区健康档案,全科医疗健康档案的基本内容居民健康档案,1,、居民健康档案,以个人健康问题为中心的记录,以预防为导向的周期性检查内容的记录,具体包括：,个人基本信息,医疗卫生服务记录,周期性健康体检,重点人群管理记录,1、居民健康档案,2,、家庭健康档案,主要包括：,家庭基本资料；家系图；,家庭卫生保健；家庭主要问题目录；,家庭生活周期等。,2、家庭健康档案,3,、社区健康档案,主要包括：,社区基本资料；社区卫生资源；,卫生服务情况；居民健康状况等。,3、社区健康档案,居民健康档案定义,是记录社区居民健康资料的系统文件或资料库,服务对象是,辖区内常住居民,是全科医生提供连续性、综合性、协调性服务的基本工具,居民健康档案定义是记录社区居民健康资料的系统文件或资料库,建立居民健康档案的目的,掌握居民的基本情况和健康现状,开展全科医疗服务,为解决社区居民主要健康问题提供依据,为全科医学教学和科研提供信息资料,为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据,为司法工作提供依据,建立居民健康档案的目的掌握居民的基本情况和健康现状,居民健康档案的建立,方式一,辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。同时为服务对象填写并发放,居民健康档案信息卡,。,居民健康档案的建立方式一,方式二,通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录并发放,居民健康档案信息卡,。,。,方式二,居民健康档案的记录,以个人健康问题为中心的记录,以预防为导向的周期性检查内容的记录,居民健康档案的记录以个人健康问题为中心的记录,1.,以个人健康问题为导向的记录,问题,指需要诊断或处理的任何事情、任何患者感受到会干扰其生活质量的事情。,1.以个人健康问题为导向的记录,基础资料,问题目录,问题描述,问题流程表,基础资料,人口学资料 年龄、性别、职业、婚姻、种族等,健康行为资料 吸烟、酗酒、运动、饮食习惯、就医行为、滥用药物、性行为等,临床资料 主诉、过去史、个人史、家庭史、医疗史等,（,1,）基础资料,人口学资料 年龄、性别、职业、婚姻、种族等（1）基础资料,健康档案建立及管理ppt课件,（,2,）问题目录,问题分类,主要问题：慢性或尚未解决的问题。,暂时性问题：急性、一过性或短期问题,（2）问题目录问题分类,主要问题目录,问题序号,问题名称,发生时间,诊断时间,记录时间,处理（用药）,结果,解决日期,医生签名,1,高血压,90/2,90/2,95/7/2,95/7/2,始口服硝苯地平缓释片,10mg,一天,2,次,2,丧偶,94/12,95/7/2,95/7/2,主要问,暂时性问题目录,问题序号,问题名称,发生时间,诊断时间,记录时间,处理（用药）,结果,解决日期,医生签名,1,踝关节扭伤,96/2/6,96/2/7,96/2/7,热敷、休息,痊愈,96/2/21,2,急性菌痢,96/6/7,96/6/8,96/6/8,肌注妥布霉素,8,万,u,，每天,2,次,痊愈,96/6/15,暂时性问题目录问题序号问题名称发生时间诊断时间记录时间处理（,（,3,）问题描述,是以问题为导向记录的核心部分,是对患者每一次就诊情况的记录,病历记录方式采用,SOAP,的形式,（3）问题描述是以问题为导向记录的核心部分,SOAP,的内容,S,（,subjective data,）：患者的主观资料,O,（,objective data,） ：客观资料,A,（,assessment,）：对问题的评估,P,（,plan,）：对问题的处理计划,SOAP的内容S （subjective data）：患者,问题描述：,患者，女，,56,岁，初诊。自诉：糖尿病史,10,年，近,3,年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛，双手麻木，浑身乏力。体检：身高,168cm,，体重,81kg,，血压,120/80mmHg,，心率,78,次,/,分，四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常发现。,SOAP,的,书写范例,问题描述：,SOAP,书写范例,日期,问题：糖尿病,02.5.6.,S,：糖尿病,10,年，近,3,年小腿麻木，时有针刺样跳痛，双手发麻，,全身乏力,O,：身高,168cm,，体重,81kg,；血压,120/80mmHg,，心率,78,次,/,分；,四肢对称性,“,手套或袜套,”,样感觉障碍，双膝腱反射减弱，,心电图正常，余无异常发现。,A,：根据病史，缓慢进展的周围神经病变，对称性、下肢重于上肢，,分布如手套、袜套样等特点。诊断：糖尿病末梢神经病变,肥胖,鉴别诊断：营养缺乏和代谢性周围神经炎、中毒性周围神经炎,P,：,1,、诊断计划（,1,）血糖及肾功能 （,2,）肌电图 （,3,）眼底检查,2,、治疗计划（,1,）控制糖尿病 （,2,）缓解疼痛 （,3,）控制体重,3,、指导计划（,1,）饮食治疗的重要性（,2,）遵医嘱的重要性,等,02.7.5.,继续,SOAP,记录,SOAP书写范例日期问题：糖尿病02.5.6.S：糖尿病10,SOAP,书写范例,日期,问题,1,高血压,95/7/2,S,：头痛头晕,1,月余 饮酒史,20,年，近,10,年每天,2,餐饮白酒，每次约,2,两，菜肴味咸，父亲,65,岁死于脑中风,O,：面红体胖，性格开朗，血压,180/110mmHg,心率,96,次,/,分，眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强,A,：初步诊断为原发性高血压,3,级，结合其家庭史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，改善生活方式并随访观察,P,：诊断计划,1,、心电图检查、拍胸片；,2,、抽血查血糖、血脂、肾功能,治疗计划,1,、口服降血压药物；,2,、低盐饮食；,3,、低脂饮食；,4,、控制饮酒,5,、控制体重，适量运动,健康教育计划,1,、有关高血压知识 指导、高血压危险因素评价,2,、生活方式、行为指导,3,、自我保健知识指导,4,、病人家属的教育,SOAP书写范例日期问题1 高血,（,4,）问题流程表,是对某一健康问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录，多用于主要问题。,可根据患者的健康问题要求，制成表格的形式来记录（病情,流程,/,随访记录表）,（4）问题流程表是对某一健康问题的进展情况进行跟踪随访的动态,问题流程表,项目,日期,血压（,mmHg,）,心脏（次,/,分）,尿蛋白,眼底,用药及建议,转归,医生签名,1995/7/2,9:00,180/110,96,律齐,（,-,）,动脉节段性变细缩窄,硝苯地平缓释片,10mg,，一天,2,次,1995/7/39:00,160/90,90,，律齐,硝苯地平缓释片,10mg,，一天,2,次,问题流程表 项目血压（mmHg）心脏（次/分）尿蛋白眼,以问题为中心的记录的特点,资料简明,条理清楚,重点突出,统计和交流方便,适用于团队合作的医疗保健服务,病历繁杂,资料分散,无一定格式和规范,交流困难,以疾病为中心的记录的特点,以问题为中心的记录的特点资料简明病历繁杂以疾病为中心的记录的,2.,以预防为导向的记录,（,1,）周期性健康检查记录,是运用格式化的健康检查表，针对个体的不同年龄、性别、职业和健康危险因素而设计的健康检查项目。,用于早期发现、早期诊断、早期治疗,2.以预防为导向的记录（1）周期性健康检查记录,女，,40,岁，血压,130/90mmHg,，到社区卫生服务 中心进行健康咨询。,女，40岁，血压130/90mmHg，到社区卫生服,周期性健康检查表,姓名,_,年龄,_,性别,_,记录日期,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,.,血压,心率,血糖,血脂,乳腺检查,宫颈涂片,.,注,:,表示,1,年,4,次 表示,1,年,1,次,周期性健康检查表姓名_ 年龄_ 性别_,（,2,）重点人群管理记录,0,3,岁儿童保健,孕产妇保健,老年人保健,慢性病患者管理,（2）重点人群管理记录,0,3,岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时随即建立；,孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后随即建立。,链接,03岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务,家庭健康档案,家系图,家庭评估资料,-,家庭结构、家庭生活周期、家庭功能、家庭内外资源等,家庭主要问题目录,问题描述：问题发生、发展、变化、处理及转归等过程。,家庭成员的个人健康资料,家庭的基本资料,家庭健康档案家系图家庭的基本资料,健康档案建立及管理ppt课件,1.,社区基本资料,自然环境状况,经济状况,社区组织状况,社区资源状况,社区健康档案,1.社区基本资料自然环境状况社区健康档案,2.,社区人口统计情况,人口数量年龄及性别构成,社区0-14岁以及65岁以上负担人口构成,文化构成,民族构成,婚姻状况,职业分布,家庭类型比列,2.社区人口统计情况 人口数量年龄及性别构成,3.,社区卫生服务状况,社区机构情况,社区卫生机构服务情况,一定时期内患者就诊原因,常见健康问题种类、构成、门诊量等,家床数、家访原因、家庭问题分类及处理,住院情况统计：住院率、患病种类及构成、住院时间等,3.社区卫生服务状况社区机构情况,社区健康档案资料的来源和收集,资料来源,内部资料 外部资料,社区健康档案资料的来源和收集 资料来源,内部资料来源,1,职能部门,（,1,）社区卫生服务中心办公室,（,2,）医务管理部门,（,3,）人事管理部门,（,4,）财务管理部门,2,业务科室,3,管理者,内部资料来源 1职能部门,外部资料来源,1,户籍管理部门,2,卫生主管部门,3,卫生防病部门,4,相关部门,5,社区居民,6,媒体,外部资料来源 1户籍管理部门,资料收集,资料收集的要求,1,完整性,2,及时性,3,准确性,4,科学性,5,经济性,资料收集 资料收集的要求,资料收集的方法与途径,1,日常工作记录,居民健康档案、基线调查,2.,专项调查,疾病的专项调查,个案调查,卫生服务需求调查,资料收集的方法与途径 1日常工作记录,健康档案建立及管理ppt课件,健康档案建立及管理ppt课件,健康档案建立及管理ppt课件,性别构成,性别,人数（人）,男,6320,46.7,女,7209,53.3,合计,13529,100,性别构成 性别人数（人）男632046.7女720953.,人口年龄构成,人口年龄构成,文化构成,文化程度,人数（人）,脱盲,5,0.04,文盲,851,6.29,学龄前儿童,247,1.83,小学,4130,30.53,初中,6057,44.77,高中,1668,12.33,中专,194,1.43,大专,164,1.21,本科以上,81,0.60,其它,132,0.98,合计,13529,100,文化构成 文化程度人数（人）脱盲50.04 文盲8516.,健康档案建立及管理ppt课件,家庭平均每人月用于饮食的费用,饮食费用,人数（人）,=600,元,13,家庭平均每人月用于饮食的费用 饮食费用人数（人）150元4,家庭住房情况调查,住房情况,户数,普通楼房,7092,58.68,高层楼房,179,1.48,砖瓦房,3318,27.45,木棚、土坯房,1494,12.36,其它,3,0.02,合计,12086,100,家庭住房情况调查 住房情况户数普通楼房709258.68高,家庭燃料使用情况调查,燃料使用情况,户数,电,105,0.87,煤,1265,10.47,煤气、天燃气,7663,63.4,燃油,14,0.11,柴草,3023,25,其它,16,0.13,合计,12086,100,家庭燃料使用情况调查 燃料使用情况户数电1050.87煤1,居民饮水情况调查,饮水情况,人数,自来水,8099,67,高层水箱,30,0.24,江湖河水,578,4.78,手压机井水,3302,27.32,其它,77,0.64,居民饮水情况调查 饮水情况人数自来水809967高层水箱3,社区主要慢病患病率,疾病名称,人数（人）,顺位,高血压,494,3.65,1,慢支炎,291,2.15,2,冠心病,128,0.95,3,骨关节病,105,0.78,4,糖尿病,105,0.78,5,白内障,50,0.37,6,脑血管病,45,0.33,7,肺结核,35,0.26,8,高血脂症,25,0.18,9,恶性肿瘤,24,0.18,10,肺心病,16,0.12,11,青光眼,10,0.07,12,心肌梗塞,6,0.04,13,社区主要慢病患病率 疾病名称人数（人）顺位高血压4943.,健康档案建立及管理ppt课件,健康档案建立及管理ppt课件,疾病患病率调查,疾病,人数（人）,患病率,呼吸系统,365,43.66,循环系统,120,14.35,消化系统,93,11.12,泌尿系统,24,2.87,内分泌系统,21,2.51,肿瘤,3,0.36,其它,210,25.12,合计,836,100,疾病患病率调查 疾病人数（人）患病率呼吸系统36543.6,社区居民死因谱,死因,人数（人）,心血管疾病,59,41.8,脑卒中,30,21.2,恶性肿瘤,25,17.7,呼吸系统,12,8.5,外伤,3,2.1,合计,141,100,社区居民死因谱 死因人数（人）心血管疾病5941.8脑卒中,（,4,）危险因素调查及评估,是指通过问卷调查、全科医疗个人健康档案资料积累或其他形式收集社区人群中危险因素的情况，分析,列出,健康危险因素的结果,目的是用,客观数据,来,警示患者,，,改变,不健康的生活行为方式,社区健康档案,（4 ）危险因素调查及评估社区健康档案,例：家族病史调查,疾病,父,母,父母,高血压,214,279,50,冠心病,50,109,12,脑卒中,60,61,12,糖尿病,21,84,6,恶性肿瘤,161,71,22,精神疾病,6,13,0,青光眼,1,2,2,其他,108,95,12,合计,621,714,116,例：家族病史调查 疾病父母父母高血压21427950冠心病5,将上述资料进行动态分析与比较,确定社区的主要卫生问题和健康问题,找出社区居民的卫生需求,指导社区卫生服务有效开展,确定社区卫生服务发展目标、发展战略,制定区域卫生规划,将上述资料进行动态分析与比较,档案管理注意事项,书写适当、准确、真实,定期总结整理，做出计划,严谨规范，具有法律效应,一般不准其照顾者以外的人阅览,社区档案一般每年更新一次，结果应上墙公布,档案管理注意事项,谢谢,谢谢,