他汀药物应用中肝功能受损的处理策略-严晓伟

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,他汀药物应用中肝功能受损的处理策略,北京协和医院心内科 严晓伟,提纲,美国国家脂质协会(NLA) 他汀平安性工作组报告肝脏平安性,临床实践中如何正确处理他汀的肝脏平安性问题,他汀是挽救生命的药物, 但是，患者必须坚持长期治疗才能获得这种益处,对危险的担忧会影响患者长期坚持服药,一些因素如对药物的熟悉和控制有利于危险管理，相反，缺乏这些，再加上恐惧/厌恶，会产生很强的负面影响,服用他汀患者在肝脏方面的问题,他汀治疗增加肝功能检测LFT次数吗？,他汀相关的LFT次数升高预示肝功能异常或损伤吗?,他汀引起肝功能衰竭，需要做肝脏移植或者会导致死亡吗？,在接受长期他汀治疗的患者，应当进行常规LFT监测吗？,如果患者发生LFT3 倍正常上限的情况，该怎么处理？,ALT 3 x ULN,的患者数/100,000 病人年,(21项大型他汀研究， 共180,000名患者，平均进行3年),治疗组,安慰剂组,净风险,单次测量,300,200,100 例,连续两次测量,110,40,70 例,首先假定他汀能够引起肝功能衰竭, 为了从110位ALT持续升高的患者中找出统计学上的0.1位可能开展成肝功能衰竭的患者，每100,000个患者中将有1人需要每年监测ALT，平均监测3年。,Law M, Rudnicka AR.,Am J Cardiol.,2006;97:52C-60C,急性肝衰竭和他汀应用之间的关系,FDA,报告了,13,个与洛伐他汀相关的急性肝衰竭,(ALF),案例,，,默克公司报告了,9,个 与洛伐他汀相关的急性肝衰竭案例， 报告率为,1/114,万病人年,该比率约等于美国先天性,ALF,的发病率,截止,1999,底，,FDA,报告了,30,例,ALF,，,等于,1/,百万病人年的发病率,在未服用他汀的普通人群中，,ALF,的危险为,1-2/,百万人,在,1999-2002,年中接受过肝移植的,51741,名患者中，,1,名正在服用他汀治疗,3,1,Tolman KG.,Am J Cardiol.,2002;89:1374-1380,2,Law M, Rudnicka AR.,Am J Cardiol.,2006;97:52C-60C,3,Russo MW et al.,Liver Transpl.,2004;10:1018-1023,NLA肝脏专家组的结论,在无病症患者中，无需常规肝脏生化检查，因为:,他汀治疗导致的不可逆肝脏损害极其罕见,常规检查也不大可能能检查出这些非常罕见的、可能发生显著肝损伤的患者,常规检查能够检查出转氨酶水平的升高，据此，医师可以换用另一种他汀治疗或停止他汀治疗,Cohen DE et al.,Am J Cardiol.,2006;97:77C-81C,已有肝脏疾病患者，他汀应限制使用吗?,分组,6个月后转氨酶升高的患者比率,组 #1,基线LFTs升高，处方他汀,(n=342),4.7%,组#2,基线LFTs正常，处方他汀,(n=1437),1.9%,组 #3,基线LFTs升高，不处方他汀,(n=2245),6.4%,Chalasani N et al.,Gastroenterology.,2004;126:1287-1292,NLA肝脏平安性专家组的建议,无需监测肝功能，但需监测肝中毒的各种病症，如黄疸、不适、疲乏、无力等,考虑应用游离胆红素检测肝功能异常 (而不是 ALT/AST),如果发现肝脏损伤的客观证据，停止他汀的使用,如果在他汀治疗期间，ALT或AST在13倍正常上限之间，不必停用他汀；ALT或AST超过正常上限3倍，随访病人并重复测试，不必停用他汀,慢性肝病、非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎患者和代偿期肝硬化患者可以平安地接受他汀治疗,McKenney JM et al.,Am J Cardiol.,2006;97:89C-94C,结论,他汀象阿司匹林一样平安，其降低心血管疾病危险的作用即使不比阿司匹林好，也是和它一样的,每百万个胆固醇升高的“危险患者使用他汀治疗：,每年约防止 10,000 例 心脏病发作或脑卒中,1-2 个患者可能发生严重不良反响,问题并不是太多的患者使用他汀有不良反响问题是太多的人可能对他汀的不良反响无谓的恐惧而拒绝使用他汀,提纲,美国国家脂质协会(NLA) 他汀平安性工作组报告肝脏平安性,临床实践中如何正确处理他汀的肝脏平安性问题,他汀治疗期间出现肝酶异常,他汀药物相关肝脏损害？,肥胖症、糖尿病、酒精滥用、脂肪肝等？,肝、胆、胰疾病等？,其他可能引起肝功能损害的药物？,非肝源性转氨酶升高？,心肌损害、肺栓塞；溶血、再障；肌肉疾病 皮肌炎、进行性肌营养不良等；,甲状腺疾病；剧烈运动；巨-AST血症特点：AST升高为主，AST/ALT1，一般3xULN%,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,30,40,50,60,70,20,LDL-C降低幅度，(%),Atorvastatin,(10-80mg/日),Simvastatin,(40-80mg/日),Lovastatin,(20-80mg/日),*持续：连续2次,发生率, 10% , 18例 3xULN，减量或换药,其他原因所致肝酶异常或慢性活动性肝病可继用他汀,联合使用保肝药物有助于医患沟通和减少医疗纠纷,肝酶异常患者能否使用他汀？,他汀在NAFLD治疗中的应用,0,5,10,15,20,25,Percent of Population,Prevalence of Chronic Liver Disorders,in the United States,1. Hilden M et al.,Scand J Gastroenterol,. 1977;12:593-597.,2. Ground KEU.,Aviat Spac Environ Med.,1982;53;14-18.,3. Alter MF et al.,N Engl J Med.,1999;341:556-562.,4. Venkataramani A et al. In: Maddrey WC, Feldman M, eds.,Atlas of the Liver.,Philadelphia:,Current Medicine;1999:9.0.,5. Adapted from .,6. McQuillan GM et al.,Am J Public Health,1999;89:14-18.,Nonalcoholic Fatty,Liver Disorder,Nonalcoholic,steatohepatitis,Chronic Hepatitis C,Alcoholic Liver Disease,Hemochromatosis,Chronic Hepatitis B,1,2,3,4,5,6,NAFLD-当代医学领域的新挑战,患病率高，新发病例不断增加且呈低龄化趋势，已成为慢性肝病和肝酶异常的首要病因。,单纯性脂肪肝可促进慢性肝炎进展；导致移植肝无功能；影响胆汁生成和胆囊动力。,脂肪性肝炎可致肝硬化、肝癌、肝衰和移植肝复发。 NAFLD 10-20%？NASH 15-25%肝硬化30-40% 肝病残疾和死亡。,脂肪肝可通过成脂性改变、加剧IR，促进糖尿病和动脉粥样硬化的发生和开展。,NAFLD可使50岁以下患者寿命缩短4岁，50岁以上者缩短10岁，死因主要为心脑血管事件而非肝硬化。,NAFLD的治疗目标,-中国脂肪肝诊疗指南2006,鉴于NAFLD的主要死因为动脉硬化性血管事件和2型糖尿病，而肝病残疾和死亡几乎仅见于NASH并发肝硬化的患者。为此，,首要目标：控制代谢紊乱，防治2型糖尿病和血管事件；,次要目标：逆转肝细胞脂肪变，减少病症性胆石症的发生；,附加要求：防治NASH，阻止肝病进展，减少肝硬化的发生。,亚太地区NAFLD处理原那么2007年,寻找并治疗代谢紊乱，具体措施包括有效控制2型糖尿病患者的血糖和血脂，以及治疗血脂紊乱。,NAFLD患者使用他汀类药物是平安的， 根据需要可正常用于代谢综合征患者的防治，通常无需加强肝酶监测。,Chalasani et al., Hepatology 2005APP-NAFLD，JGH，2007,中国NAFLD诊疗指南：调脂药物,参照IDF2005推荐代谢综合症的治疗目标,用药目的 ：防治心脑血管事件而非促进肝脂肪消退和降酶？,在治疗原发疾病，控制饮食、增加运动36月后,TC6.46mmol/L,LDL-C4.16mmol/L,HDL-C0.90mmol/L,TG 2.26mmol/L,药物选择,他汀类II-2)：高LDL-C、低HDL-C，如立普妥,贝特类II-2：TG增高为主的混合性高脂血症，如吉非罗齐,普罗布考II-1：降脂兼胰岛素增敏及抗氧化特性,他汀治疗NAFLD临床试验,作者/年份,药物,例数,研究类型,疗程,剂量,改善结果,Horlander,2001,立普妥,7,开放,12月,10-30mg/d,组织学,Rallidis,2004,普伐他汀,5,开放,6月,20mg/d,肝酶和组织学,Ekstedt,2006,他汀类,15/53,开放对照,6.5年,组织学,NAFLD的疗效评估,病症积分：原发疾病和肝病相关病症积分,人体学指标：BMI、腰围、血压、肝脾大小,临床事件：肝病和代谢紊乱相关事件，特别是血管事件,实验室指标：肝功能、血脂、血糖/IR，必要时查氧应激/脂质过氧化、炎症、纤维化血清学标记物,影像学：体脂和肝脏脂肪多少及分布，有无肝硬化、肝占位、胆道病变征象，有无动脉硬化,肝活检：肝组织学损伤的真实变化,不良反响：药物副反响、药源性疾病,他汀治疗过程中的监测-国外,肝脏平安性检查：,基线检查：开始治疗前,复查：开始治疗后12周或剂量增加后12周,没有科学依据支持长期监测的必要性，因为肝酶监测并不能提供临床益处，反而有可能造成不适当的停药并增加费用,Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C,Am J Cardiol 2006;97suppl:89C94C,1.开始药物治疗时,血脂、平安性检查(肌酶、肝酶等),达标、平安,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标、平安,2. 48周复查 6-12月复查,中国成人血脂异常防治指南2006修订版草案,他汀治疗过程中的监测-中国,总 结,目前市场上的他汀，总体是平安的，且耐受性良好。综合现有证据，支持他汀是对肝脏平安的药物,ALT升高：起始或中等剂量的发生率1%，高剂量时发生率3%，转氨酶异常与临床肝病发生率增高不具有相关性,他汀相关的孤立转氨酶升高，不代说明显肝损害或肝功能不全,从预防心脑血管事件的角度来看，在临床中需充分使用他汀，不应该因过分关注肝毒性而影响患者从他汀类药物的治疗中获益。,谢谢！,