心脏性猝死的一级二级预防-陈泗林

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏性猝死的一级二级预防,广东省人民医院 心血管病研究所,陈泗林,现代SCD的定义,(1)临床上有心脏骤停的证据,(2)从突发病症到死亡的时间在1小时之内,(3)不明原因死亡，之前24小时内病人情况良好,注意:SCD(Sudden Cardiac Death)and SCA(Sudden Cardiac Arrest),两者的定义有所不同,Kim SG.,PACE,1993;16:1358-1362.,死亡原因分析美国,心脏性猝死(SCA),0%,5%,10%,15%,20%,25%,败血病,肾炎,阿尔海默茨病,肺炎,糖尿病,以外事故,慢性低通气肺疾病,脑血管疾病,其他心脏病,所有的肿瘤,心脏性猝死是主要死因，仅次于所有肿瘤死亡总和,National Vital Statistics Report.2001;49;11.,MMWR.2002;51:123-126.,J Am Coll Cardiol.2021;54(20):1837-46.,中国心脏性猝死的流行病调查,研究人群分布情况,盂县,克拉玛依,广州,北京,对照,国家十五攻关工程,研究结果流病调查,第一次得出我国的心脏性猝死发生率,SCD发生率 41.84/10万,假设以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为,54.4万人/年,不常见病因,心肌病,冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病,遗传因素,高血压,遗传因素,感染,其他,冠状动脉粥样硬化,肥厚型心肌病,扩张型心肌病,心梗后慢性心肌瘢痕,原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因,急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓,SCA的触发机制:,短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素,SCA的病因,Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.,N Engl J Med,.2001;20:1473-1482.,Bays de Luna A.,Am Heart J.,1989;117:151.,心动过缓17%,单形性VT62%,原发性VF8%,尖端扭转性VT,13%,SCA发生时的心律失常情况,尽管给予理想的药物治疗，,心衰患者的猝死率仍非常高,1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.,Lancet.,1999;353:2001-2007.,2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II(CIBIS-II).,Lancet,.1999;353:9-13.,3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart Heart Failure Study Group.,N Engl J Med,.1996;334:1349-1355.,4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.,Am J Cardiol,.1997;78:902.,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Time(minutes),每分钟减少,成功时机7-10%,%Success,*Non-linear,早期除颤,成功救治的关键,除颤时间每延误1分钟，救治成功率减少10%,40%SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下 1,80%SCA发生在家里 1,院外SCA的存活率仅5%2,3 美国,SCA 存活率统计,即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗,1,Swagemakers V.,J Am Cardiol,.1997;30:1500-1505.,2,Ginsburg W.,Am J Emer Med,.1998;16:315-319.,3,Cobb LA.,Circulation.,1992;85:I98-102.,SCD预防,长期抗心律失常治疗?,植入心脏转复除颤器(ICD),VT/VF-SCD,ICD,心脏性猝死的预防,二级预防,对已发生过心脏骤停的患者实施预防,一级预防,对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防,亡羊补牢，为时不晚,ICD心脏性猝死二级预防的价值,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT-I,一级预防,Com,二 级预防,1,The AVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-83.,2,Kuck K.,Circ.2000;102:748-54.,3,Connolly S.,Circ,.2000;101:1297-1302.,1,2,3,31%,56%,28%,59%,20%,33%,%Mortality Reduction w/ICD Rx,二级预防结果,3 Years,3 Years,3 Years,ICD 与 抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较,Myerburg RJ,et al.,Circulation,.1998.97:1514-1521.,ICD对SCA二级预防,虽然价值大但绝对数少,MADIT,I,MUSTT,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT II,心脏骤停复苏者，此由非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速引起,伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学稳定或者不稳定.,晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤.,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,2021 ACC/AHA/HRS ICD 一类适应征二级预防,不只是防患于未然,ICD心脏性猝死一级预防的价值,院外存活率,95%的患者?,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,二级预防,一级预防,SCD一级预防的临床试验,MADIT,MUSTT,MADIT-II,SCD-,HeFT,COMPANION,DEFINITE,与心肌堵塞后高危患者有关的试验,与心衰高危患者有关的试验,MADIT-II试验,入选病人1200例,入选标准,AMI4周，,心功能不全，LVEF30%,患者无室性心动过速病史。,试验方法,试验随机分为两组，,一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药,另一组为ICD治疗组。,观察ICD与对照组二者的总死亡率。,(probability of survival),0.78,0.69,(probability of survival),P=0.007,Kaplan-Meier Survival by Treatment Group,MADIT-II试验结果,总死亡率减少 31%,SCD-HeFT,本研究共收入2,521名患者，是目前最大规模的ICD临床试验。本研究中,1/3的患者接受了ICD,1/3的患者接受用于控制快速心律失常 胺碘酮的治疗,1/3患者接受抚慰剂治疗,SCD-HeFT,心肌梗死所致,LVEF35%，,且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能,II或III级,NYHA心功能,II或III级,，,LVEF35%,的非缺血性心肌病患者,心肌梗死所致,LVEF30%，,且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级,心肌梗死所致非持续室速，LVEF40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,2021 ACC/AHA/HRS ICD 一类适应征一级预防,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,I