剖宫产麻醉选择及注意事项

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,剖宫产麻醉的选择及注意事项,产妇生理,呼吸系统：呼吸道粘膜充血，母体和胎儿需氧量增加，母体通过增加潮气量使分钟通气量增加,45%,。,血液系统：心排量增加,50%,产后即刻心排量达到峰值，超出分娩前,80%-100%,，,血压升高不明显,。,仰卧位综合症：子宫压迫主,A,，下腔,V,，母体血压下降，左侧卧位，子宫推向左侧可缓解,。,胃肠道系统,食管下段括约肌松弛，子宫增大对胃的机械挤压，妊娠妇女误吸风险增加。,产科麻醉特点,生理改变显著并发疾患威胁母子安全，麻醉管理困难全面考虑母子情况，力求简单、安全,。,急症手术呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一,。,局麻药应减量,产科麻醉特点,胃肠道改变器官移位，胃肠蠕动减慢，贲门括约肌张力降低，扩大的子宫压迫使胃内压增大，易返流呕吐。,通气功能肺泡通气量增大,70%,，功能残气量减少,20%,膈肌上抬致呼吸困难气道水肿。,循环系统改变血容量增加，生理性贫血，周围性水肿，心率增快，心肌肥厚，每搏量增加，循环负荷加重，血液处于高凝状态。,麻醉方式的选择原则,麻醉方式应根据产妇和胎儿情况、麻醉医师技术熟练程度及设备条件而定；,以保证母儿安全、减少手术创伤和术后并发症为最终目的。,麻醉方法连续硬膜外麻醉健康产妇首选,优点：血压波动小，可减少仰卧位综合症发生率，局麻药对胎儿影响小，不影响子宫的收缩；,方法：选择,L2,3,或,L1,2,间隙穿刺，使阻滞平面不高于,T8,；,麻醉方法连续硬膜外麻醉健康产妇首选,注意：,备硬膜外麻醉的急救物品，前,30,分钟快速扩容，维持收缩压不低于,100mmHg,，心率不低于,60,次,/,分，必要时用血管活性药物。补液,500-800ml,（胎儿娩出前）,产妇脊椎结核、畸形、穿刺点感染，产前大量出血，休克未纠正及精神病患者禁用。,腰麻适用于情况较紧急者,优点：,快捷，阻滞完善，局麻药量小，对胎儿影响小，产妇肌松好，镇痛完善；,方法：选,L2,3,或,L3,4,间隙穿刺，将局麻药注入蛛网膜下腔,.,腰硬联合麻醉适用于母胎情况尚好者,优点：,用量小、作用发挥快、肌松充分、效果确切、血压较易调控，减少了麻醉中使用升压药的机会，母儿较为安全，并可任意延长麻醉时间，且保留硬膜外导管可用于术后镇痛,.,腰硬联合麻醉适用于母胎情况尚好者,方法：,单穿刺法：,选择,L2,3,或,L3,4,间隙先进行硬膜外穿刺，成功后经套针后孔置入腰穿针，刺破蛛网膜后至蛛网膜下腔，即,2ml,，退出腰穿针，然后自硬膜外穿刺套针向刻缓慢匀速注入,0.25,布比卡因,2ml2.5ml,。,两点法：,选择,L1,2,或,L2,3,间隙行硬膜外置管，然后选择,L3,4,间隙行蛛网膜下腔穿刺注药。两种方法均经硬膜外导管适量追加局麻药,.,产科椎管内麻醉流程,患者入室检查信息,连续监护,建立静脉通路,快速补充液体,右侧卧位摆好体位,椎管内穿刺给药置管,改为平卧位,-,调整麻醉平面,维持产妇循环平稳、吸氧,胎儿娩出（注意胎儿情况）,缩宫素入壶入液（根据产科医生、病号情况）,-,硬膜外追加麻醉药,积极处理产妇不适主诉,观察出血量,手术结束、拔出硬膜外导管,摆体位的重要性,注意：,体位是决定穿刺顺序与否的重要因素，护士帮助患者充分屈曲腰背部，并尽量使其与床面垂直。,穿刺前准备,1,）消毒铺巾,2,）整理穿刺包,3,）抽药,补充容量,提前补充容量并不能避免椎管内麻醉后低血压的发生；应当根据患者本身容量情况。,腰麻阻滞平面的影响因素,主要因素：局麻药的比重、患者体位、药物 剂量、注射部位,其他因素：年龄、脑脊液、脊髓弯曲程度、药物容积、穿刺针方向、患者身高、妊娠、注射速率,产妇特有的生理改变,1,）椎静脉丛充血,2,）仰卧位低血压综合征,注意：平卧后每两分钟测定一次血压，当心率上升明显时，就提高警惕,饱胃术者管理,饱胃者术前务必上胃管以抽吸胃内容物，减少返流误吸的危险,预防产后出血的药物,缩宫素：术中使用可能造成血压降低、心率 增高、产妇恶心等问题需要密切观察及时处理。,氨甲苯酸：对于血栓倾向者慎用、血友病或肾盂实质病变发生大量血尿时慎用。,危重产科麻醉的选择,产前大出血常见于前置胎盘、胎盘早剥及子宫破裂等，麻醉的选择应依病情轻重、胎心情况等综合考虑。,胎儿重度宫内窒息、产妇大出血或预计有发生大出血可能者，全麻为最佳选择；,母胎状态良好，出血少无低血容量者可选椎管内麻醉,子宫破裂需切除子宫者可选全麻。,妊娠高血压综合征的麻醉,妊娠高血压综合征分为轻、中、重三度，麻醉前应详细了解妊高症的程度，有无凝血和肝肾功能异常，抗高血压药、硫酸镁和镇静药使用情况，且需纠正低血容量和电解质紊乱。,应选用硬膜外麻醉，对母儿安全。使产妇保持,20,30,度左侧卧位，预防仰卧位低血压发生。,妊娠高血压综合征的麻醉,先兆自痫者首选硬膜外；,已有凝血机制障碍、抽搐频繁或胎儿宫内窒息，则应选全麻，插管前血压高者需先降压；,术前用硫酸镁者，多胎妊娠的椎管内麻醉常发生仰卧性低血压，常合并妊高征和贫血，早产、产后出血发生率较高。,妊娠合并心脏病的麻醉,妊娠合并心脏病的麻醉术前应了解心脏病的性质及严重程度，尽可能改善心脏功能，提高心肌代偿能力，控制心衰，在心功能较为好转时择期剖宫产术。,妊娠合并心脏病的麻醉,对急症病人，应特别注意纠正水与电解质紊乱和酸碱失衡。可采用硬膜外麻醉法，因交感神经阻滞后麻醉区血管扩张，回心血量减少，减轻肺循环淤血，防止充血性心力衰竭。术中应根据病情并结合术前用药情况恰当使用强心剂、利尿剂，积极防治心衰。,椎管内失败,定义：麻醉范围、程度和持续时间不足,发生率,:,硬膜外,4-13%,：腰麻,0.5-4%,原因：导管移位、解剖异常、技术欠佳、产 科因素、,评估疼痛：确定疼痛的位置和程度、评估麻醉平面、评估手术进度、混杂因素、,椎管内麻醉失败处理,从确认不适开始,1,）没起效,2),手术开始后，请术者暂停手术进行评估，经硬膜外导管追加药物或改为全麻,3,）胎儿娩出后，静脉追加丙泊酚、氯胺酮、辅助镇静镇痛药或改为全麻,