【大学】老年心血管疾病的防治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件,*,第四讲 老年心血管疾病的防治,学时：,4,要求：,掌握,ACEI、钙拮抗剂、,-受体阻断剂,等在老年高血压、冠心病、心律失常等,常见心血管疾病治疗中的地位及选用原,则；,熟悉老年心血管疾病的特点。,整理课件,一、概述,随着年龄的增长，人的心脏和血管的结构及功能都会,发生改变。,心脏：,80岁时左心室比30岁时增厚约25%，心肌细胞,纤维化，横纹消失，淀粉样变，胶原含量增加，心肌兴奋,性、自律性、传导性、收缩性均降低。,心脏的起搏、传导系统可见退行性变化，窦房结细胞减,少，纤维增多，房室结、房室束和束支都有不同程度的纤,维化。,血管：,动脉：内膜增厚，中成胶原纤维增多大动脉扩,张、屈曲，小动脉管径变小。,动脉粥样硬化的发生和程度随增龄而增加。,整理课件,老年人易患的心血管疾病为：,冠心病,高血压,心律失常,心衰,心瓣膜病（老年退行性心脏病、瓣膜钙化、心脏淀粉样变）,老年心肌病（扩张型、肥厚型）,老年人主动脉瘤,老年人心包病（心包炎、心包积液、心包填塞等）,其中以药物治疗为主的主要是前四种病。,整理课件,一、冠心病：,老年人最常见的心脏病，也是心血管病致死的首要原因。,北京某医院资料统计：老年人常见的死亡原因中，冠心病在,80年代始跃居第一位，表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常、心衰、猝死等，但常不典型，发生急性心梗也可无症状，死亡率高，死于泵衰竭、心脏破裂较多。,美国65-74岁男性和女性的心绞痛发生率分别为28%和14%，而75-84岁老年人群心绞痛发生率则迅速增高达36%和20%。,2009年欧洲心脏调查显示每年每5例心绞痛患者中即有1例会发生严重心血管事件，且心绞痛的严重程度和死亡率直接相关。,整理课件,冠心病的分型,无症状性心肌缺血,患者无胸痛症状，但在动态心电图或心电图负荷试验时有发作性,ST段压低，T波减低、变平或倒置等一过性心肌缺血的证据。,心绞痛,有伴随运动量增加的发作性胸骨后疼痛。,心肌梗死,胸痛超过,30分钟，伴有心电图及心肌坏死标志物的动态变化。症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。,缺血性心肌病,心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。,猝死,因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部心电紊乱，引起严重室性心律失常或心脏停搏所致。,整理课件,老年人心绞痛时的胸部不适需于隔疝，胆囊炎，食管炎或胸壁痛相鉴别。心绞痛时心电图水平型或下斜型ST段压低具有诊断价值。,老年心肌梗死起病常不典型，,完全无胸痛者,2/3，无胸痛者1/3是疼痛部位不典型，不在胸部而在中上腹、背或咽部，急性心肌梗死可以无症状。,老年人冠心病的治疗原则与中年人无特殊，但在处理中要严格控制各种危险因素如高血压、高血脂、吸烟和糖尿病。,整理课件,冠心病的治疗和预防：,1合理饮食，戒烟，控制血脂，控制糖尿病。,2适当运动，控制体重，控制血压，,老年收缩期高血压常有心血管危险的增高，收缩压,24kpa（180mmHg）时进行治疗，将收缩压降至20kpa(150mmHg)左右。,3防治心绞痛和心肌缺血,主要采用硝酸酯类，钙拮抗剂和阻断药三类药物。,硝酸盐类：,临床应用已,100余年，剂型包括：含片、针 剂、贴剂、涂膜剂。,用于预防，治疗心绞痛的发作。各型均可以。但要注意耐受性和血压及心率。,整理课件,钙拮抗剂：,心功能差者用硝苯地平（心痛定）较好，其它制剂如维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓也可以根据血压、心功能和心内传导情况而选用。,受体阻断药：,适用于劳力型心绞痛，常用的制剂有普萘洛尔、阿替洛尔（氨酰心安）、美托洛尔（美多心安）、纳多洛尔（萘羟心安）等。,4老年冠心病患者如发生完全性房室传导阻滞而 有晕厥，头晕等要安装起搏器。,急性心梗初期应配以溶栓治疗（起病6小时内溶栓可降低病死率30%，1-2小时内溶栓可降低病死率50%）。,内科治疗难控制的应进行搭桥手术（冠脉成形术、内支架术、激光血管重建术）,。,整理课件,特别强调两点：,1糖尿病是随年龄增长发生冠心病的危险因素。,北京地区急性心梗伴糖尿病患者为,3.913.3%,（平均8%），故积极治疗糖尿病也是防治冠心病的重 要措施之一。,2妇女更年期后冠心病发病率上升，为未绝经的3倍，,1995年美国心脏病学会报道，雌激素能防止妇女有 病变的冠脉收缩，但对男性无此作用，所以老年妇女 冠心病增多与寿命延长及雌激素分泌变化有关。,整理课件,二、老年高血压病,高血压是我国老年人居首位的流行病，是老年人致残和/或致死的重要原因和危险因素。,我国居民高血压患病率持续增长，估计现患高血压2亿人。每10个成人中就有2人是高血压。,据2002年我国卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国60岁以上人群高血压的患病率为49%，80岁以上人群高血压的患病率为90%。,高血压是脑卒中的第一位危险因素。心脑血管病的发生和死亡一半以上与高血压有关,控制高血压是防治心脑血管病的关键。,整理课件,临床特点,1血压波动振幅大,24小时内SBP相差40mmHg上，DBP相差20 mmHg以上。,因此，确定老年人的血压水平或观察药物的疗效，须经多次不同时间、不同体位的测定，取其平均值。,老年人的压力感受器敏感性减退，反应变慢，故无论心脏还是血管的压力调节能力均明显减退，对于微量的升压刺激和降压治疗的反应可能过度强烈，这种现象也称,脆性血压。,整理课件,2.易发生体位性低血压：,即立位比卧位的收缩压下降超过,20mmHg，或平均动脉压降低10%以上。,3.晨峰高血压现象：,老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升，在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平，称为,晨峰高血压或血压晨浪,(blood pressure morning surge)。,老年高血压患者，特别是老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象比较常见。,晨峰高血压幅度计算方法,各异，常用的方法为,06：00-10：00血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值55mmHg，即为异常升高，有的患者可达70-80mmHg。,整理课件,4症状不典型,约1/3的,老年,单纯性收缩期高血压,（,Isolated Systolic Hypertension in elderly,ISHE,）无症状，病情却在缓慢的悄然进行，故有静寂疾病（,silent disease）之称，直至发生严重并发症，如脑溢血，或出现了顽固性失眠，头痛，鼻出血，拔牙后出血不止才发现血压异常。,整理课件,5原发性多见、继发性少见,治疗：,对老年高血压的治疗要采取积极的态度，不仅要降低血压，更重要的是保护靶器官。,99 WHO/ISH指南强调：,是否需要降压治疗不仅根据血压水平，而且要根据患者总的心血管危险评价。,99 WHO/ISH指南指出：,老年人至少降至正常血压的高值（,140/90mmHg）以逆转靶器官损害，减少心脑血管事件及降低病死率，提高生活质量。,整理课件,诊断与鉴别诊断,【诊断】,年龄65岁，血压持续升高或 3次以上非同日坐位SBP140mmHg和（或）DBP90mmHg，可定义为老年高血压。,若SBP140mmHg，DBP90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压。,整理课件,【鉴别诊断】,当血压持续偏高，不易控制时，需考虑如下因素继发血压升高：,肾动脉粥样硬化所致肾血管性高血压；,甲状腺功能亢进；,主动脉瓣关闭不全；,长期服用非甾体抗炎药及含有甘草制剂的药物（用于止咳）。,整理课件,【降压目标值】,美国,JNC7和欧洲ESC/ESH 2007指南指出，,所有年龄患者的血压目标值都应,140/90mmHg；,ESC/ESH 2007指南还指出，如果患者能耐受，还可以降得更低。糖尿病、高危/极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害时血压应65岁有心血管并发症的老年人进行了18年的随访研究，发现,收缩压在,140-150mmHg,的患者组心血管风险最小，提示可能是老年人的合适血压水平。,整理课件,中国高血压防治指南,(2005),中老年人高血压治疗目标为收缩压,150mmHg，,如能耐受还可以进一步降低。主要由于老年人血压降低的难度大，特别是考虑到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐渐达标治疗的步骤。,整理课件,SHEP研究认为舒张压60mmHg时，预后不良,风险增加；,IN-VEST研究同样显示了高血压冠心病患者降压治疗有J形曲线，舒张压60mmHg，则心血管事件增加，这是因为舒张压降得过低，会影响冠状动脉血流灌注。,2007年ESC,/,ESH指南指出，,舒张压不应低于,60mmHg。,整理课件,应用降压药的原则,（,1）主张小剂量单药治疗，老年高血压病人服药应从小剂量开始，逐步降压，尤其是体质较弱、体重较低的患者。,（2）如无效，采取联合药物治疗，一般不主张超常规药物剂量；,（3）因老年患者易发生体位性低血压，故应避免卧位突然起立，亦要避免过多的服用利尿剂、镇静剂和某些易引起体位性低血压的降压药物。,（4）最好不用中枢性降压药，如利血平、可乐定、甲基多巴，以免加重老年抑郁症。,整理课件,（,5）合理选药：选用最佳治疗药,降压,药物,主要有,6大类：,利尿剂、,受体阻断剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂和a受体阻断剂。,无证据说明不同种类药物降压作用的差别，任何药物均应先用最低剂量以减少副作用。,整理课件,（,6）根据合并症情况选药：,比如有,心衰,时，可首选利尿剂及,ACEI类，慎用受体阻滞剂或钙拮抗剂；,有,心绞痛或室上性心动过速,时，可首选,受体阻滞剂或钙拮抗剂。,老年患者的血浆肾素活性和,受体的敏感性往往降低,，水钠潴留较多，故用利尿剂和钙拮抗剂可有较好的疗效。,（,7）尽量选用每天一次,24小时长效制剂,。,（,8）血压波动明显的患者，在应用长效制剂的同时加用短效快速制剂。,整理课件,（,9）合理选择联用药物以达到最大效应，副作用最小。,目前主张：,加入小剂量的第二个药物，而不是增加第一个药物的剂量。,最近公布的高血压最佳治疗国际性研究（,HOT STUDY）结果表明：,联合用药在提高高血压控制率方面是极其重要的。,该研究,基础用药：,CCB,根据血压,加用：,受体阻断剂或ACEI,未达目标血压者：,还可加,氢氯噻嗪（,HCT），,最多可,4种药联用。,3.8年随访，近90%患者达目标血压，心血管事件下降30%。,整理课件,注意：,、注意肝、肾功能，应从小剂量开始。,、合并冠心病,-选用钙拮抗剂,心率快者,-合并应用阻滞剂,合并肺心病，老慢支,-选用钙拮抗剂或ACEI，不用阻断药,伴心衰，左心肥厚者,-多用ACEI,、原则上先用一种，不理想再加用第二种药,整理课件,四老年充血性心力衰竭,在临床上十分常见，其发生率比中年组高4倍，75岁以上比中年组多10倍。,作为综合征，其病因多种多样：高血压病，冠心病，心瓣膜病，心肌病。老年人特有的退行性心脏病是主因，也可是老年人急危重症或终末期的表现。,Framingham 研究发现心衰的发病率随年龄增长，50-59岁年龄段心衰发病率为1%，80-89岁年龄段为10%，即随年龄增长心衰的发病率成倍增长。,整理课件,临床表现,常不典型，,尤在心衰期易被疏忽，如：气促、乏力可被误认为老年肺气肿、肺功能不全，骨骼肌退行性病变等，需要鉴别才不被误诊或漏诊。,老年性心衰的病理生理特点,1,心输出量明显降低,随着年龄增加所致的心脏退行性改变，可使心输出量减少，,30,岁后每增长,1,岁，心输出量减少,1%,，因而老年人轻度心衰就出现心输出量明显减少，重度心衰则极度减少。,整理课件,2较易发生低氧血症,肺功能在,25岁左右达到一生的顶峰。老年人心衰时由于增龄性呼吸功能减退、低心输出、肺瘀血、肺血及换气分布异常等都容易导致低氧血症，即使轻度心衰也可有明