乳腺癌疾病查房资料

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,八病区疾病查房,乳腺癌,病史介绍：,811床胡雪春，住院号：36034，女性，44岁，初中文化，个体户，家庭和谐。因“B超觉察右乳肿块5天”收 住入院。患者5天前体检时查乳腺B超发 现右乳有一约弹珠样大小肿块，无明显苦痛 及其他不适。入院时 测T37.4，P96次/分，BP101/82mmHg，R19次/分。患者步行入院，有焦虑感。查体“右乳外上象限可及一大小约1.5*1.0cm肿块，质韧，边界尚清，外表欠光滑，活动度可，无压痛。入院后予二级护理、普食，完善各项帮助检查，做好心理护理。,10-16 B超示：双侧乳腺小叶增生，右乳实性小团块，左侧腋下见淋巴结。,10-17做好各项术前预备，患者较担忧自己病情，做好心理护理。,10-18在全麻下行右乳肿块切除术+术中快切+右乳癌改进根治术，术中快切示：右乳腺浸润性导管癌。术后诊断为：右乳腺浸润性导管癌。于13:35术毕返病房，稍感头晕，无恶心呕吐状况。右腋下及胸壁引流管各1条接负压瓶，有少量血性液体引出，静脉镇痛泵维持，VAS评分3分，压疮评分15分，坠床/跌倒评分6分。留置导尿引出尿色清，心电监护，吸氧3升/分。测生命体征平稳。,术后予一级护理，半流质，止血，化痰，护胃补液治疗。术日晚恶心呕吐频繁，予甲氧氯普胺10mg肌注，并暂停静脉镇痛泵后缓解，头 晕状况也缓解，坠床/跌倒评分4分,21:00苦痛较前加重,VAS评分4分，又开放止痛泵。,10-19 8:00停吸氧，停心电监护，10:30感头晕，VAS评分3分，再次夹闭镇痛泵后缓解。压疮评分17分。予当日下午14:40停静脉镇痛泵。16:30VAS评分3分。晚上口服艾司唑仑片1mg后入睡。,10-20拔除导尿管，小便自解通畅，色清。晚上口服艾司唑仑片2mg后入睡。,10-21术后三天大便未解，听肠鸣音4次/分，自觉无便意感。晚上口服艾司唑仑片2mg后入睡。,10-22晚口服艾司唑仑片2mg后入睡，压疮 评分20分,心情较前稳定。,10-23停右胸壁引流管。,10-24自解成形软便一次，量约100g，晚口服艾司唑仑片2mg入睡。,10-27压疮评分22分，坠床/跌倒评分0分，心情稳定，夜眠可。,10-31拆线，切口愈合好。,11-2停右腋下引流管。,11-6予二联化疗，经过顺当，无不适。,11-8出院。,10,月,19,日,10月20日,10月21日,10月22日,10月23日,10月24日,10月25日,10月26日,10月27日,10月28日,10月29日,10月30日,10月31日,11月1日,11月2日,右腋下,90,血性,110,血性,60,血性,30淡血性,50淡血性,30淡血性,10淡血性,90淡血性,40淡血性,20淡血性,20淡血性,20淡血性,15淡血性,0,0,右胸壁,10,血性,30,淡血性,10,淡血性,20淡血性,10淡血性,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,引流管,日期,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。,北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美,我国上海发病率最高,发病的高危急因素：,1、家族史：,38倍于正常人群。,2、月经初潮年龄：,初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁。,3、生育年龄：,第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕,4、射线辐射、病毒感染、精神因素。,5、饮食：,饮酒者、高脂肪饮食者。,6、其他：,肥胖与饮食，药物等。,病理类型,非浸润性癌：导管内癌，小叶原位癌，乳头湿疹样乳腺癌,早期，预后好,早期浸润癌：早期浸润性导管癌，早期浸润性小叶癌,早期，预后好,浸润性乳腺癌：乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺样囊状癌，粘液腺癌，大汗腺癌，鳞状细胞癌,分化良好,预后尚好),浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌，浸润性导管癌,硬癌,髓样癌,单纯癌,腺癌(分化低，预后差,最常见 80%),其它罕见癌：分泌型癌，富脂质癌，纤维腺瘤癌变，乳头状瘤癌变，伴化生的癌,转移途径,1、,直接浸润,：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织,2、,淋巴转移途径,：乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同 侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约 有30%左右发生内乳淋巴结转移。,3、,血运途径转移,：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝,乳腺癌术后双肺转移,临床表现,1、肿块,首发病症多为无意觉察的无痛性肿块 常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。多单发、硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。,2、乳房外型转变,酒窝征：肿瘤侵及COOPER韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。,乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。,桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处消失点状凹陷，形似桔皮样.,局部突起。,3 晚期局部表现,肿块固定形成所谓“铠甲胸”,卫星结节 癌细胞浸润外表大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。,皮肤破溃 肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。,诊断,1、依据临床体检：无痛性孤立的肿块，硬、不 光正、边界不清，有的伴有 “橘皮征”、“酒窝征”。晚期 可有破溃、卫星结节。,2、B超、乳腺 透照、钼靶拍片、核磁共振等有利于 诊断。,3、病理学证明。,临床分期:,国际上统一的TNM分期原则:,T:原发肿瘤 依据体格检查及影像学诊断打算。,N:区域淋巴结 依据体格检查及影像学诊断打算。,M:远处转移 依据体格检查及影像学诊断打算。,N:区域淋巴结:,Nx：区域淋巴结不能估量如已切除,N0：区域淋巴结无转移,N1：同侧腋窝有转移淋巴结，可以活动,N2：转移到同侧腋淋巴结，相互融合，或与其他,组织固定,N3：转移到同侧内乳淋巴结,M：远处转移：,Mx：远处转移不能估量,M0：无远处转移,M1：有远处转移,临床分期,：,0,期：,T,is,N,0,M,0,期：,T,1,N,0,M,0,期,A,：,T,0,N,1,M,0,；,T,1,N,1,M,0,；,T,2,N,0,M,0,期,B,:,T,2,N,1,M,0,；,T,3,N,0,M,0,期,A,：,T,0,N,2,M,0,；,T,1,N,2,M,0,；,T,2,N,2,M,0,；,T,3,N,1,，,N,2,M,0,期,B,：,T,4,任何,N,M,0,；,任何,T,N,3,M,0,期：,任何,T,任何,N,M,1,治疗原则,尽早实施手术，辅以化疗、放疗、激素、免疫等措施的综合治疗。,手术-首选,化学药物治疗(chemotherapy),内分泌治疗(endocrinotherapy),放射治疗(radiotherapy),乳腺癌的手术治疗,乳腺癌根治术(Halsted),乳腺癌的扩大根治术(Margottini),乳腺癌的改进根治术(Fisher),单纯乳房切除术,乳房局部切除术,保乳手术,改进根治术,(modified radical mastectomy),单纯乳腺切除，同时作淋巴结去除，术中保存胸肌。适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者。适用于、期乳腺癌，目前常用。,乳腺癌改进根治术后3月,护理诊断与措施,1、焦虑紧急：可怕手术过程，担忧手术预后及肿瘤疾病的进展。,告知病人有关手术方面的学问。说明手术必要性及意义。多劝慰病人，与病人沟通，消退其顾虑和恐惊。针对其过度紧急与焦虑，遵医嘱适当应用冷静剂或安眠药物，使其处于承受手术的最正确身心状态。苦痛不适会加重病人对预后的担忧，故需遵医嘱准时赐予镇痛，以利于休息和缓解焦虑。引导其能正视现实，乐观协作后续治疗。,效果评价：患者心情稳定，乐观协作治疗。,2、舒适的转变，切口苦痛，手术侧肢体不适：由手术引起。,护理措施：术前教会患 者自行对苦痛进展评分，依据病人的主 诉，记录结果。防止术侧肢体发生水肿 和功能障碍。患肢紧贴胸壁，功能位制动，并适当肩部抬高，避开在术侧肢体上行 静脉穿刺。术后使用止痛泵，妥当安置各导管。乳腺癌护理应帮助生活护理。术后病人卧床期间，生活自理力量下降，责任护士应赐予完全帮助、局部帮助、支持教育等不同方式护理，满足其自理需要。,效果评价：患者自行苦痛评分，正确使用止痛泵，按指导进展早期功能熬炼，未诉特殊不适。,3.自我形象絮乱：与手术前担忧乳房缺失、术后乳房切除影响自我形象与婚姻质量有关。,护理措施：做好病人心理护理，鼓舞病人表述手术创伤对自己今后角色的影响，介绍病人与曾承受过类似手术且已经愈合的妇女联系成功例案：胡秀珍，术后三年，已完成整个化疗过程；通过成功者的 现身说法帮助病人度过心理调适期，鼓舞其树立战胜疾病的信念、以良好的心态面对疾病和治疗。,效果评价：患者曾有过担忧焦虑，但通过心理护理，10-22心情已经较稳定，家人也较关心。,4、学问缺乏：缺乏与手术、麻醉学问及术前预备、术后康复，患肢功能锻练等学问。,护理措施：,1讲解疾病相关的学问，使之理解手术的必要性及手术方式。,2宣教麻醉及手术的经过相关学问及留意事项。,3向患者及家属宣教术前预备的具体内容及意义取得协作,4指导并帮助术后翻身，有效咳嗽等方法，宣教各引流管留意事项及活动,5供给患者患肢功能熬炼学问。,效果评价：患者对疾病学问和治疗的生疏提高，能说出术前预备的意义并协作，能按指导进展功能熬炼。,5、潜在并发症：皮下积液，皮瓣坏死，上肢水肿。,皮下积液：乳癌术后 皮下积液较为常见，发生率在10%20%，除手术 因素外，术后要特殊留意保持引流通畅，包扎松 紧度适宜，避开过早外展术侧上肢。积液要早觉察，准时穿刺或引流排出，并加压包扎，防止皮瓣再度漂起。同时应用抗生素防治感染。,皮瓣坏死：乳癌切除术后皮瓣坏死率约10%30%。皮瓣缝合张力大是坏死的主要缘由。坏死初期皮瓣边缘消失皮下积液，继之全层皮肤变黑、变硬。术后防止皮瓣坏死的主要措施是观看创面勿加压包扎过紧，准时处理皮瓣下积液。坏死的皮瓣常需植皮治疗。,上肢水肿：主要缘由是上臂的淋巴回流不畅，皮瓣坏死后感染，腋部死腔积液等。术后要避开在术侧上肢静脉穿刺、测量血压，准时处理皮瓣下积液。通常手术后病人手臂会有轻度水肿，卧床时将患侧手臂抬高能够预防或减轻肿胀。消失明显水肿时，除连续抬高患肢外，可承受按摩患侧上肢、进展适当的手臂运动、腋区及上肢热敷等措施。,效果评价：患者住院期间，无皮下积液、皮瓣坏死、患肢水肿等并发症发生。,乳房癌术后功能熬炼,术后24小时内：活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等熬炼。,术后13日：进展上肢肌肉的等长收缩，利用肌肉泵作用促进血液、淋巴回流；可用健侧上肢或他人帮助患侧上肢进展屈肘、伸臂等熬炼，渐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动前屈30，后伸15。,术后47日：病人可坐起，鼓舞病人用患侧收洗脸、刷牙、进食等，并作以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的熬炼。,术后12周：术后1周皮瓣根本愈合后，开头作肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后10日左右皮瓣与胸壁粘附已较坚固，循序渐进地作抬高患侧上肢将患侧的肘关节伸屈、手掌置于对侧肩部，直 至患侧肘关节与肩平、手指爬墙每天标记高度，渐渐递增幅度，直至患侧手指能高举过头、梳头以患侧手越过头顶梳对侧头发、扪对侧耳朵等的熬炼。指导病人作患肢功能熬炼时应留意熬炼的内容和活动量应依据病人的实际状况而定，一般以每日34次，每次2030分钟为宜;应循序渐进，功能熬炼的内容应渐渐增加;术后710日内不外展肩关节，不要患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响创面愈合。,乳腺恶性肿瘤出院指导腋清,1.伤口,如医生无特殊照顾需再次换药，一周后可自行拆下纱布绑带，但仍要保持伤口清洁、枯燥，特殊在夏季要避开出汗。,绑带撤除后伤口无特别，两周 内只可用清水沐浴，伤口处不行使用肥皂、沐浴露等碱性化学品并不行硬搓，待伤口完 全愈合，约一月后可正常沐浴。,2.饮食,1 可选用易消化的高蛋白加丰富的维生素为宜，例如鸽子、黑鱼、瘦肉等以及各种新颖蔬菜、水果。,2 需禁忌的饮食有：蜂皇及其制品 胎盘及其制品 花粉及其制品未知成分的保健品。,3.提高自身免疫力,1 生活规律，作息正常。,2 劳逸