新生儿室例液体渗漏的PDCA循环分析

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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,一例液体渗漏旳PDCA循环分析,案例回忆,7月17日，新生儿病室，N班护士接班时发觉：6床、*之女，头部液体渗漏致穿刺部位周围皮肤肿胀约3cm,4cm,立即拔出留置针后发觉穿刺点有一0.5cm,1cm水泡。当班护士立即更换手背重新穿刺输液，并予以酚妥拉明湿敷等相应应急处理。,事件调查,What:,液体渗漏,When:,7月17日夜班12点,Where:,新生儿室,Who:,P班护士,How:,液体输注过程中发生渗漏,后续处理:,发生渗漏后，未报告，按药物外渗流程作应急处理。,鱼骨图分析,找真因,找到真因,原则化！,

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新生儿室例液体渗漏的PDCA循环分析

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