急性胸痛诊断和处理原则(精美动画)

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,云南省第一人民医院,The First Peoples Hospital of Yunnan province,急性胸痛的诊断和处理流程,急性胸痛约占急诊科病人,5-20%,，三级医院可达,20-30%,。,急性胸痛可能来源于多种疾病，可以是良性的自限性疾病，也可能是威胁生命的危重急症。,没能在第一时间意识到威胁生命的潜在疾病，可能导致严重后果，甚至死亡。,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。,首先识别出高危胸痛（,especially with those life-threatening,），快速纳入“绿色通道”。,首诊医生的任务,急性胸痛的病因,皮肤带状疱疹,皮下软组织炎症,肌肉劳损,肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛,胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸,心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死,主动脉瘤、主动脉夹层,胃食管病变,胆道系统疾病,神经官能症,浅,深,急诊常见的高危胸痛,高危心源性胸痛,：,急性冠脉综合征,cardiogenic pain,（,UAP,、,AMI),高危非心源性胸痛,：,主动脉夹层,non cardiogenic pain,肺栓塞,张力性气胸,食道破裂,急性胸痛处理原则,对不能明确诊断的病人应常规留院观察，,严防发生离院后猝死等恶性事件。,对危及生命的胸痛一旦确诊，,即应纳入快速通道。,首先快速排除最危险、最紧急的疾病。,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住院，,降低医疗费用。,3,急性胸痛的诊断与处理流程,胸 痛,病史、体征、,ECG,生命体征不稳定,生命体征稳定,迅速进入相应,的急救程序,病因分析,病史、体征、,辅助检查,心源性胸痛,非心源性胸痛,紧急处理,急诊胸痛处理流程图,胸 痛,病史、体征、,ECG,生命体征不稳定,迅速进入相应,的急救程序,病因分析,急诊胸痛处理流程图,首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病：,突发晕厥或呼吸困难,血压,90/60,mmHg,心率,100,次,/min or,60,次,/min,双肺啰音,立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，,稳定生命体征！,胸 痛,病史、体征、,ECG,生命体征不稳定,生命体征稳定,迅速进入相应,的急救程序,病因分析,病史、体征、,辅助检查,急诊胸痛处理流程图,胸,痛评估：,病史询问；,体格检查；,10,分钟内完成,ECG,检查（识别,STEMI,）；,心肌损伤标志物（识别,ACS,）。,病史询问：,年龄与性别,疼痛的部位,疼痛的性质,疼痛的时间及诱发因素、缓解因素,疼痛的伴随症状,既往史,非常重要！,体格检查：,生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率,皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿,颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置,胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛,肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音,心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音,腹部：压痛,(,剑突下、胆囊区,),下肢：单侧肿胀,胸 痛,病史、体征、,ECG,生命体征不稳定,生命体征稳定,迅速进入相应,的急救程序,病因分析,病史、体征、,辅助检查,心源性胸痛,紧急处理,急诊胸痛处理流程图,ESC STEMI,指南救治流程,基于国情，指南明确,PCI,时间管理同时，更加重视溶栓治疗。,特别推荐，根据我国国情，也可以请有资质的医生到有,PCI,设备的医院行直接,PCI,（时间,120min,）,(IIb,，,B),。,中华医学会心血管病学分会。,2015,，,4,3,（,5,）：,3,80-393,中国,STEMI,指南救治流程,STEMI,的急诊处理,吸氧（,SaO294%,）,镇痛（持续性胸痛）：吗啡,1/3-1/2,支皮下注射，,15,分钟后可重复,扩血管：硝酸甘油,10mg,静滴，除外,Bp90/60mmHg or,右室心梗,抗凝：肝素,or,低分子肝素,抗血小板：阿司匹林,300mg,嚼服，氯吡格雷,300mg,嚼服,转运至可行,PCI,的医院：,90,分钟内,就地溶栓：不能在,90,分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶,or rtPA,）,2015 ESC NSTE-ACS,指南侵入治疗风险分层,对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐,推荐等级,证据级别,存在至少下列一项表现的,极高危,患者，,推荐立即侵入治疗（,2h,）,：,血流动力学不稳定或心源性休克,再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛,危及生命的心律失常或心跳骤停,心肌梗死的机械性并发症,急性心衰,ST-T,动态改变，特别是间歇性,ST,段抬高,I,C,存在至少下列一项表现的,高危,患者，,推荐早期侵入治疗（,140,I,A,2015 ESC NSTE-ACS,指南侵入治疗风险分层,对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐,推荐等级,证据级别,存在至少下列一项表现的,中危,患者，,推荐侵入治疗（,72h,）,：,糖尿病,肾功能不全（,eGFR60ml/min/1.73m,2,),LVEF109,且,140,I,A,无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。,I,A,症状发作,首次医疗接触,诊断,NSTE-ACS,PCI,中心,EMS,或非,PCI,中心,极高危,极高危,立即转运至,PCI,中心,高危,高危,同一天内转运至,PCI,中心,转运,中危,中危,低危,低危,可选转运,风险分层,治疗选择,立即介入,（,2h,）,早期介入,（,24h),介入,（,72h),如果合适,行非侵入性检查,2015 ESC NSTE-ACS,转运、治疗指南,胸 痛,病史、体征、,ECG,生命体征不稳定,生命体征稳定,迅速进入相应,的急救程序,病因分析,病史、体征、,辅助检查,非心源性胸痛,急诊胸痛处理流程图,主动脉夹层,（,aortic dissection,，,AD,）,高血压病史；,突发胸背及上腹部撕裂样疼痛、最剧烈疼痛起始，放射？,疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低；,短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心衰；,突发胸痛伴急性心包填塞、神经系统障碍或急性肾衰等；,双侧血压不对称；,胸片显示主动脉增宽或外形不规则；,经胸腹多普勒；,确诊有赖于主动脉,CTA,、,MRI,或造影检查。,病史,查体,辅助检查,主动脉夹层,（,aortic dissection,，,AD,）,高血压病史；,突发胸背及上腹部,撕裂样疼痛,、,最剧烈疼痛起始,，,放射,？,疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低；,短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心衰；,突发胸痛伴急性心包填塞、神经系统障碍或急性肾衰等；,双侧血压不对称；,胸片显示主动脉增宽或外形不规则；,经胸腹多普勒；,确诊有赖于主动脉,CTA,、,MRI,或造影检查。,病史,查体,辅助检查,一,镇静，镇痛，吸氧，建立静脉通道；,二,控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）；,抑制心肌收缩（,受体阻滞剂）；,三,介入,(,支架,),、外科手术、保守治疗。,主动脉夹层急诊处理,肺栓塞,（,pulmonary embolism,，,PE,）,持续性胸痛,吸气时加重呈胸膜性疼痛,突发性呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血痰、惊恐、晕厥,颈,V,怒张,P2,亢进,胸膜摩擦音,D-D,、,ECG,、经胸超声、下肢血管超声,增强,CT,(,首选一线确诊检查手段,),核素扫描,MRI,或造影检查,病史,查体,辅助检查,溶栓治疗,溶栓指针：,肺栓塞发生,14,天以内并有以下一项者,:,超过,2,个肺叶血管的大块肺栓塞,休克,右心功能不全,溶栓治疗,溶栓药物及给药方式：,尿激酶,：负荷量,4400IU/kg,，静脉注射,10,分钟，随后以,2200IU/kg/h,持续静滴,12,小时；,链激酶,：负荷量,25,万,IU,，静脉注射,30,分钟，随后,10,万,U/,小时，持续静滴,24,小时；,r-t PA,:50-100mg,持续静滴,2,小时。,抗凝治疗,抗凝指针：,不需要溶栓的低危患者以及中危患者；,溶栓患者的后续治疗；,高度可疑的肺栓塞患者（无抗凝禁忌）。,抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗！,没有抗凝治疗禁忌症就是抗凝的适应症,可立即给予低分子肝素抗凝,抗凝治疗,抗凝药物及给药方式：,普通肝素、低分子肝素、华法令、新型口服抗凝药等。,先肝素,/,低分子肝素,5,10,天，在肝素开始应用后第,1,3,天加用华法令。两药联合应用至少,4,5,天，,INR,连续,2,次大于,2.0,，单用华法令，维持,INR2.0-3.0,。,张力性气胸,（,tension pneumothorax,）,常见于较大,肺气泡的,破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂,，其裂口,与胸膜腔相通，且,形成单向活瓣。,临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。,体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。,急救处理：是立即排气，降低胸腔内压力。,自发性食道破裂,（,Spontaneous esophageal rupture,）,多发生在腹内压骤然升高的情况下。,剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽,或呼吸时疼痛加重。,常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸。,病情危重，如不及时治疗，迅速进展为,MODS,。,X,线胸片：,90%,均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。,一旦确诊应立即手术。,胸 痛,病史、体征、,ECG,生命体征不稳定,生命体征稳定,迅速进入相应,的急救程序,病因分析,病史、体征、,辅助检查,心源性胸痛,非心源性胸痛,紧急处理,急诊胸痛处理流程图,谢,谢！,