中医内科学主题讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学课件,*,第二节 痞 满,中医内科学脾胃系病证,1,【概述】,一、,定义,痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状旳病症。,按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。,2,二、文件摘要,（一）病名：首见于伤寒论,（二）,临床体现：,隋，巢元方诸病源候论诸否候：“其病之候，但腹内气结 胀满，闭塞不通。”,（三）病因病机：,1.素问太阴阳明论说：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则嗔满闭塞。”,2.素问，异法方宜论说：“脏寒生满病。”,3.素问至真要大论说：“太阳之复，厥气上行，心胃生寒，胸膈 不利，心痛否满。,”,（四）临床治疗：,景岳全书痞满指出：“凡有邪有滞而痞者，实痞也，无物无滞而痞 者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞 实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温补不可。”,3,三、范围,西医学旳慢性胃炎(涉及浅表性胃炎和萎,缩性胃炎)、功能性消化不良、胃下垂等疾病，,若以上腹胀满不舒为主症时，可参照本节内容,辨证论治。,4,【,病因病机,】,一,、病因,1.感受外邪,2.内伤饮食,3.情志失调,5,二、病机,治疗不得法,滥施攻里泻下,脾胃受损,外邪侵袭肌表 表邪入里，结于心下,暴饮暴食,恣食生冷 食滞中阻,过 食肥甘,水湿不化,脾失健运 痰湿阻滞 中焦气机不利 胃痞,酿生痰浊 升降失司,多思则气结,暴怒则气逆 情志失和,悲忧则气郁,惊恐则气乱,6,三、病机小结,（一）、,病位及涉及脏腑,痞满旳病位在胃与肝、脾旳关系亲密,（二）、病机关键,脾胃升降失职为造成本病发生旳病机关键,（三）、病性,病理性质不外虚实两端,实：实邪内阻（食积、痰湿、外邪、气滞留）,虚：脾胃虚弱（气虚或阴）,7,【诊查要点】,一、诊疗根据：,1.主症：胃脘痞塞，满闷不舒，按之柔软，压,之不痛，望无胀形。,2.起病及病程：发病缓慢，时轻时重，反复发,作，病程漫长。,3.诱发原因：饮食、情志、起居、寒温等,8,二、病症鉴别：,1.痞满与胃痛,相同,不同,主症,病势,压痛,痞满,病位同在胃脘部,满闷不适,较缓,无,胃痛,以疼痛为主,急,压之可痛,9,2.,痞满与鼓胀,相同,不同,伴随症状,病位,触诊,痞满,自觉腹部胀满为主症,自觉满闷不舒,胃脘,按之柔软,鼓胀,腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露,大腹,腹皮绷紧,10,3.,痞满与胸痹,主症,兼症,痞满,脘腹满闷不舒,偶有胸膈不适,胸痹,胸中痞塞不通，致胸膺内外疼痛，胸闷、胸痛、短气,脘腹不舒,11,4.,痞满与结胸,不同,相同,痞满,心下胃脘，满而不痛，手可按压，触之无形,病位皆在脘部,结胸,心下至小腹硬满而痛，拒按,12,三、有关检验,1.电子胃镜或纤维胃镜：,2.病理：,3.X线钡餐：,4.胃肠动力检测：,5.幽门螺旋杆菌：,6.B超、CT检验：,可诊疗慢性胃炎并排除溃疡病、胃肿瘤等,13,三、有关检验,1.电子胃镜或纤维胃镜：,2.病理：,3.X线钡餐：,4.胃肠动力检测：,5.幽门螺旋杆菌：,6.B超、CT检验：,组织活检可拟定慢性胃炎旳类型以及是否有肠上皮化生、异型增生,14,三、有关检验,1.电子胃镜或纤维胃镜：,2.病理：,3.X线钡餐：,4.胃肠动力检测：,5.幽门螺旋杆菌：,6.B超、CT检验：,能够帮助诊疗慢性胃炎、胃下垂等,15,三、有关检验,1.电子胃镜或纤维胃镜：,2.病理：,3.X线钡餐：,4.胃肠动力检测：,5.幽门螺旋杆菌：,6.B超、CT检验：,(如胃肠测压、胃排空试验、胃电图等)可帮助诊疗胃动力障碍、紊乱等,16,三、有关检验,1.电子胃镜或纤维胃镜：,2.病理：,3.X线钡餐：,4.胃肠动力检测：,5.幽门螺旋杆菌：,6.B超、CT检验：,有关检测可查是否为HP感染,17,三、有关检验,1.电子胃镜或纤维胃镜：,2.病理：,3.X线钡餐：,4.胃肠动力检测：,5.幽门螺旋杆菌：,6.B超、CT检验：,可鉴别肝胆疾病及腹水等,18,【辨证论治】,一、辨证要点,1.辨虚实：,病因病机,主症特点,发病,病程,治则,实痞,多有邪热内陷饮食停滞，痰湿内阻或肝气郁结致中焦气机阻滞升降失常而致,痞满不减，按之满甚，能食，大便秘结,较急,较短,实则泻之,虚痞,多由脾气虚弱致中焦气机阻滞而致,痞满时减，喜温喜按，且不能食或食少而不化,多逐渐而起,较长,虚则补之,19,2.,辨寒热：,痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒。,而痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。,20,二、治疗原则,治疗总以调理脾胃升降、行气除痞消满为基本法则。,虚实分治，扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。,21,三、证治分类,（一）实痞,1.饮食内停证,症状：,证机概要：,治法：,代表方：,常用药,：,加减：,主症：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，,嗳腐吞酸，恶心呕吐；,兼症：大便不调，矢气频作，味臭如败卵；,舌脉：舌苔厚腻，脉滑。,饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞,消食和胃，行气消痞,保和丸加减,22,2.痰湿内阻证,症状：,证机概要：,治法：,代表方：,常用药：,加减：,主症：,脘腹痞塞不舒，胸膈满闷；,兼症：头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口,淡不渴，小便不利；,舌脉：舌苔白厚腻，脉沉滑。,痰浊阻滞，脾失健运，气机不和,除湿化痰，理气和中,二陈平胃汤加减,23,3.湿热阻胃证,症状：,证机概要：,治法：,代表方：,常用药：,加减：,主症：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，,口干不欲饮；,兼症：口苦，纳少；,舌脉：舌红苔黄腻，脉滑数。,湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利,清热化湿，和胃消痞,泻心汤合连朴饮加减,24,4.肝胃不和证,症状：,证机概要：,治法：,代表方：,常用药：,加减：,主症：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，,善太息，呕恶嗳气；,兼症：吐苦水，大便不爽；,舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉弦。,肝气犯胃，胃气郁滞,疏肝解郁，和胃消痞,越鞠丸合枳术丸加减,25,（二）虚痞,1.脾胃虚弱证,症状：,证机概要：,治法：,代表方：,常用药：,加减：,主症：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按；,兼症:纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语,声低微；,舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱。,脾胃虚弱，健运失职，升降失司,补气健脾，升清降浊,补中益气汤加减,26,2.胃阴不足证,症状：,证机概要：,治法：,代表方：,常用药：,加减：,主症：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食,兼症：恶心暖气，口燥咽干，大便秘结,舌脉：舌红少苔，脉细数。,胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司,养阴益胃，调中消痞,益胃汤加减,27,山楂、神曲、莱菔子消食导滞，行气除胀；,半夏、陈皮和胃化湿，行气消痞；,茯苓健脾渗湿，和中断泻；,连翘清热散结。,28,食积较重 加鸡内金、谷芽、麦芽；,脘腹胀满 加枳实、厚朴、槟榔；,食积化热，大便秘结 加大黄、枳实，或用,枳实导滞丸；,脾虚便溏 加白术、扁豆，或用枳实消痞丸,29,制半夏、苍术、藿香燥湿化痰；,陈皮、厚朴理气消胀；,茯苓、甘草健脾和胃。,30,痰湿盛而胀满甚 加枳实、紫苏梗、桔梗,等，或合用半夏厚朴汤；,气逆不降，嗳气不止 加旋覆花、代赭石、,枳实、沉香等；,痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄者 改用黄连,温胆汤；,脾胃虚弱 加用党参、白术、砂仁。,31,大黄泻热散痞，和胃开结；,黄连、黄芩苦降泻热和阳；,厚朴理气祛湿；,石菖蒲芳香化湿，醒脾开胃；,半夏和胃燥湿；,芦根清热和胃，止呕除烦；,栀子、豆豉清热除烦。,32,恶心呕吐明显者 加竹茹、生姜、旋覆花；,纳呆不食者 加鸡内金、谷芽、麦芽；,嘈杂不舒者 合用左金丸；,便溏者 去大黄，加扁豆、陈皮；,寒热错杂 用半夏泻心汤。,33,越鞠丸 长于疏肝解郁，善解气、血、,痰、火、湿、食六郁；,枳术丸 消补兼施，长于健脾消痞；,合用能增强行气消痞功能，合用于治,疗胃脘胀满连及胸胁，郁怒心烦之痞满者。,34,香附、川芎疏肝散结，行气活血；,苍术、神曲燥湿健脾，消食化滞；,栀子泻火解郁；,枳实施气消痞；,白术健脾益胃；,荷叶升养胃气。,35,气郁明显，胀满较甚者 加柴胡、郁金、,厚朴等，或用五,磨饮子加减；,郁而化火，口苦而干者 加黄连、黄芩；,呕恶明显者 加制半夏、生姜；,嗳气甚者 加竹茹、沉香。,36,黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾，鼓舞脾胃清阳之气；,升麻、柴胡协同升举清阳；,当归养血和营以助脾；,陈皮理气消痞。,37,胀闷较重 加枳壳、木香、厚朴；,四肢不温 加制附子、干姜，或合理中丸；,纳呆厌食 加砂仁、神曲；,舌苔厚腻 加制半夏、茯苓，或改用香砂,六君子汤加减。,38,生地、麦冬、沙参、玉竹滋阴养胃；,香橼疏肝理脾，消除心腹痞满。,39,津伤较重 加石斛、花粉等；,腹胀较著 加枳壳、厚朴花；,食滞者 加谷芽、麦芽等；,便秘者 加火麻仁、玄参。,40,半夏泻心汤：,病机：寒热互结，胃气不和，升降失职,脉证：心下痞满，呕而腹中肠鸣或下利,，苔白腻或黄腻，脉濡滑带数。,治法：辛开苦降，和胃降逆，开结除痞。,半夏9 黄芩6 黄连3 干姜4.5,党参 6 甘草 4.5 大枣4,41,甘草泻心汤：,病机：同半夏泻心汤，但中焦虚弱更甚,脉证：下利日数十次，完谷不化，心下痞硬满,干呕,心烦不安，脉细无力,治法：和胃降逆，缓,中消痞。,甘草 9 黄芩6 黄连3 半夏9 党参9 干姜4.5,大枣4,生姜泻心汤,：,病机：同半夏泻心汤，但协下有水气（胃有停饮）,脉证：心下痞硬，呕吐，干噫食臭，腹中雷鸣下,利，脉细而软。,治法：和胃降逆，散水消痞。,生姜9 半夏9 党参9 干姜3 黄芩6 黄连3,甘草 4.5 大枣4,42,大黄黄连泻心汤：,病机：邪热内陷，壅滞中焦而作痞，可因误下而致,脉证：心下痞，按之濡，可见心烦，舌红，关上浮或,濡数。,治法：泻热消痞。大黄9 黄连3,附子泻心汤：,病机：伤寒误治，邪热有余而正阳不足，胃肠热壅而卫,阳不固,脉证：心下痞，恶寒，自汗出，四肢冷，脉沉细无力或,细数、脉微。治法：扶阳固表，清热消痞。,大黄6 黄连3 黄芩9 附子4.5,43,张某、男、50岁、1月就诊,自述：四年前外出工作，不能按时吃饭，逐渐发生胃酸。第二年，胃中渐有胀痛，或拧痛，近几年来疼痛逐渐加重。去年开始，胃内觉有硬块，按之软，不活动，发病则痛剧，牵引右协疼痛。几年间，痛甚时服止痛药好转。今年三月以来，胃部硬块更觉胀满，伴有胸腔、咽喉热痛。近日已为不间断疼痛，饭量大减，即吃入少许食物，片刻后即吞酸、嗳腐、口苦，大便经常溏泄。近来易感冒，每次感冒，即发轻微寒热，胸胃疼痛也随之加重，并发呕吐。病前喜饮酒，无其他嗜好。观其人身体强健，表情乐观。诊脉弦数，舌苔淡黄微腻。,44,患者素喜饮酒，饭量且大，因而胃肠湿热久蕴。湿甚水蓄，热甚火化，水火纠结则吐酸嗳腐。火炎上，精液不润，而胸咽灼热、恶逆；水久蓄，健运失常，则胀满疼痛、泻泄。病久胃气渐衰，故痛无间歇。脉弦数为饮为热，苔黄腻为热为湿。此水火纠结胸胃，升降失司，而成痞证。生姜泻心汤去大枣降逆泻火、益气温中。,生姜 半夏 党参 干姜 黄连 黄芩 炙草,复诊：前方服4剂，大便已转干燥，饭量略有增长，胸咽灼热疼痛已解，胃内硬块无明显感觉，但腹中时有咕咕响声。脉仍弦数，苔白微腻。据证，水火纠结之邪大部已解，腹中时有咕咕响声，是蓄水未尽，气激水动作响，原方加茯苓、陈皮，增长利水之力。,45,方义：生姜泻心汤，治水火纠结胸、胃痞证。邪在胸胁胃肠，唯以调和胃肠，辛开苦降、泄热消痞为法，生姜散水和胃消痞；参、草扶正益气调中；黄连、黄芩苦降泄火清热以和阳；干姜、半夏辛开散结温中以和阴。共有散水泻火、和胃消痞之用。方剂学说“综观全方，寒热并用以和阴阳，苦辛并进以顺其升降，补泻同施以调其虚实，立法周全、面面兼顾，使胃气得和，升降复常，则痞满、吐、泻等症可愈。,46,