糖尿病酮症酸中毒与高渗性昏迷课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病酮症酸中毒,Diabetes ketoacidosis,糖尿病酮症酸中毒Diabetes ketoacidosis,糖尿病并发症,My point,糖尿病并发症My point,胰岛素,Asn,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Lie,Cys,Cys,Cys,Cys,Thr,Lys,Pro,My point,胰岛素AsnThrglyTyrPhePheGlyArgGlu,cAMP,信号与糖原降解,不同细胞对,cAMP,信号途径的反应速度不同，在肌肉细胞,1,秒钟之内可启动糖原降解为葡糖,1-,磷酸,而抑制糖原的合成,My point,cAMP信号与糖原降解不同细胞对cAMP信号途径的反应速度不,insulin,APC,无活性,APC,有活性,磷酸化酶激酶,磷酸化酶激酶,P,ATP,cAMP,磷酸化酶,a,磷酸化酶,b,P,糖原,合成酶,糖原,合成酶,血糖,葡萄糖合成,葡萄糖分解,胰岛素对糖代谢影响示意图,My point,insulinAPC无活性 APC有活性磷酸化酶激酶磷酸化酶,胰岛素对脂肪的代谢影响示意图,insulin,氧化,甘油三脂分解,甘油,脂肪酸,糖异生,乙酰乙酸,-,羟丁酸,丙酮,胰岛素对脂肪的代谢影响示意图insulin氧化甘油三脂分解,饥饿时机体能量代谢示意图,饥饿时机体能量代谢示意图,缺钾：由于酸中毒的影响，可能血钾水平不低。,缺钠,缺磷,缺镁,电解质紊乱,My point,缺钾：由于酸中毒的影响，可能血钾水平不低。电解质紊乱My p,DKA,机 制,脱水,血糖、血酮,增高,血渗透压,升高,细胞内液向,细胞外液转移,尿酮，尿糖增加,渗透性利尿,厌食、呕吐,神志不清,My point,DKA 机 制脱水血糖、血酮血渗透压细胞内液向尿酮，尿糖增加,代谢性酸中毒,脂肪酸的代谢产物,-,羟丁酸，乙酰乙酸和丙酮在体内的聚集。,有机酸阴离子由肾脏排出时，大部份与阳离子尤其是,Na,+,、,K,+,结合成盐排出，导致大量碱丢失。,蛋白分解加速，酸性代谢产物增加。,My point,代谢性酸中毒脂肪酸的代谢产物-羟丁酸，乙酰乙酸和丙酮在体内,脑功能：能量来源主要是酮体，对脑功能有抑制作用，后期常出现脑水肿，,肾功能：脱水循环障碍，发生急性肾功能不全。,肝功能：大量脂肪酸在肝内进行,氧化，肝糖原分解，肝功能受一定之影响。,多脏器病变,My point,脑功能：能量来源主要是酮体，对脑功能有抑制作用，后期常出现脑,临 床 表 现,发病诱因：,胰岛素使用不当；,感染；,饮食失控；,精神因素；,应激、外伤、手术、甲亢等；,原因不明。,症状,：糖尿病症状加重，乏力，呕吐，腹痛，头昏，反应迟钝甚至昏迷。,体征,：脱水征象，酸中毒呼吸深大，有烂苹果味。,My point,临 床 表 现发病诱因：胰岛素使用不当；My point,实 验 室 检 查,血糖,血酮,血清电解质,血气分析,尿糖,尿酮,尿素氮，肌酐,血常规,My point,实 验 室 检 查血糖My point,治 疗,一般处理：心电监护，吸氧，测血压，体温，呼吸，脉搏，瞳孔，观察神志变化。统计出入水量，监测血糖。,补液：抗休克，可予以生理盐水，低右。如无心脏疾患，输液速度应快，根据周围循环改善情况调整。总量应达到,3000ml,6000ml,。必要时予以深静脉置管，加快补液速度。已发生休克者,可输注胶体液,.,对于无明显呕吐等消化症状者,可予以胃管内注入温开水,并参考血钠血钾情况,补充带有电解质的液体,头,2,小时予,500ml,1000ml,。,血糖达,13.9mmol/L,可改输注,5%,的葡萄糖盐水配一定量的胰岛素溶液,。,My point,治 疗一般处理：心电监护，吸氧，测血压，体温，呼吸，脉搏，,治 疗,胰岛素的应用：,insulin,：,0.1U/,小时,/,公斤的速度静脉泵入。血胰岛素浓度水平会达到,100mU/L,。血浆,insulin,浓度水平：,10mU/L,时抑制肝糖元分解；,20mU/L,抑制糖异生；,30mU/L,抑制脂肪分解；,50mU/L,60mU/L,促进肌肉及脂肪组织摄取并利用葡萄糖；,100mU/L,时促进钾离子进入细胞内。,纠正酸碱失衡：补碱的指征：血,pH7.1,或,HCO,3,5.3mmol/L;,血,K,+,6.5mmol/L,；对输液无反应的低血压；高氯性酸中毒。一般首先补,100ml,小苏打溶液，当,pH,至,7.1,以上即可。,补充电解质：补钾每小时,g,.5g,，遵守补钾原则。补镁。,对症，支持，消除病因,。,My point,治 疗胰岛素的应用：insulin：0.1U/小时/公斤的,高渗性非酮症高血糖昏迷综合症,Hyperosmolar non-ketotic hyperglycemic coma,高渗性非酮症高血糖昏迷综合症Hyperosmolar no,糖尿病酮症酸中毒与高渗性昏迷课件,临 床 特 征,大部份患者病前有轻度,DM,病史；,多见于老年人；,血糖多大于,33mmol/L,；,血渗透压,350mOsm/kgH,2,O,；,血尿素氮升高；,无或轻度酮症；,死亡率高,My point,临 床 特 征 大部份患者病前有轻度DM病史；My poin,发病机制,诱发因素的作用,应激,水摄入不足,水丢失增加,糖负荷,药物,发热或感染,胰岛素相对或绝对缺乏,HNKHC,的发生,My point,发病机制诱发因素的作用应激水摄入不足水丢失增加糖负荷药物发热,鉴别诊断,My point,鉴别诊断My point,治 疗,渗透压的计算：,2(Na,+,+K,+,)+,葡萄糖浓度,(mmol/L)+BUN(mmol/L),，渗透压,350mOsm/kgH,2,O,，有效渗透压,320mOsm/kgH,2,O,。,一般处理。,失水量的估计,:,失水量,=(,病人的血浆渗透压,-300),300,体重,(,公斤,)0.6,补液：,补液量随失水程度不同而定，轻度,2000ml,；中度,4000ml,，重度,6000ml,。补液原则：先快后慢，等渗生理盐水或低渗液为主，清醒者可予以口服，昏迷者可考虑鼻饲。,My point,治 疗渗透压的计算：2(Na+K+)+葡萄糖浓度(,治 疗,补液的性质,：在根据血压及血钠水平，血浆渗透压综合考虑。生理盐水，低渗盐水，注射用水，,5%,的葡萄糖水，血浆，全血。,应用胰岛素,：血糖下降不宜过快，每小时下降不能超过,5.5mmol/L,，高渗状态缓解后，胰岛素改皮下。,补钾,：每日,4,克至,6,克。补钾原则。,纠正酸中毒,：,当,CO,2,结合力下降至,11mmol/L,时，可考虑予以小苏打输注。,其它治疗,：,少尿者利尿，监测血糖变化。应用肝素。预防感染。,My point,治 疗补液的性质：在根据血压及血钠水平，血浆渗透压综合考虑,My point,Schaefer A,Simon A,Viola A,，,et al.Diabetes Care,2003,，,26:168-171,My pointSchaefer A,Simon A,V,预 后,本症预后不佳。死亡率高。,预后与患者的病情轻重，治疗及时与否，病前身体的状况有密切关系。,重在预防，及早发现，尽早干预。,My point,预 后本症预后不佳。死亡率高。My point,谢谢大家,！,谢谢大家！,