PCI围手术期他汀类药物的应用研究

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PCI围手术期他汀类药物,的,应用,研究,PCI的背景与定义,1983年Hartzler首次把经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)用,于治疗急性心梗（AMI）。80年代后期支架的问世，提高了,AMI血运重建的效果。,经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是指采用经皮穿刺技术送,入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重,建冠状动脉血流的技术。,PCI,起到的作用,PCI可快速、充分、持久地开通,梗死相关动脉（,IRA,）,，,解决残余狭窄，,缩小心肌梗死范围，,改善心室功能及临床预后,已经成为冠状动脉疾病血运重建的最佳手段之一。,PCI带来的问题,PCI在立即改善冠状动脉闭塞性或狭窄性病变的,同时,会导致,内膜撕裂剥脱、斑块破裂、碎屑脱落、,微血栓形成,等,将不可避免地造成血管内皮细胞结构,与功能的损伤、冠状动脉微循环的障碍、局灶性心,肌损伤或坏死。,ACS,acute coronary syndrome(with or without ST-segment elevation).,Rioufol G,et al.,Circulation,2002;106:804-808.,除罪犯斑块外的易损斑块破裂数量,(,IVUS,),患者,(%),79%,的患者有,1个破损斑块,N=24,0,5,10,15,20,25,30,0,1,2,3,4,5,ACS,患者除罪犯斑块外，常同时有多个易损斑块，随时会发生破裂,PCI,无法改变潜伏的易损斑块,不良心血管事件的残余风险,PCI术加重了血管内皮损伤,Chest 2007;132;1920-1926,CAG vs.PCI,：观察内皮损伤,/,异常,-CAG(n=15),：造影前和后,15,分钟查血,-PCI (n=38),：,PCI,术前、术后,15,分钟及,24,小时查血,检测,CECs,、,vWF,、,sEsel,三种内皮标志物,vWF:,血管性血友病因子,sEsel:,可溶性内皮细胞选择素,CECs:,循环内皮细胞,项目,查血时间,p,值,前,后,15,分钟,后,24,小时,PCI,组,(n=38),CEC,每,ml,6.0(3.9),10.8(8.8),9.3(6.4),0.0006,vWF,IU/dl,122.0(16.3),130.2(18.7),132.4(19.6),0.0007,sEsel,ng/ml,40.7(15.1),42.7(15.4),43.3(14.9),0.024,CAG,组,(n=15),CEC,每,ml,5.6(3.6),5.9(4.4),0.69,vWF,IU/dl,118.1(20.4),111.4(26.0),0.23,sEsel,ng/ml,39.1(12.1),36.5(11.9),0.051,*,显示数据为平均值,(SD),两组各阶段三种内皮标志物的变化,前与后,15,分钟相比,前与后,24,小时相比,后,15,分钟与后,24,小时相比,PCI术增加了非心脏手术围手术期的心血管事件发生率,30,40,50,60,间隔,30,天,间隔为,30,天,-3,个月,围手术期,MACEs(%),Am J Cardiol 2009;104:1229 1234,注：以上所有,P,值均,0.001;,围手术期,MACE,包括：死亡、心肌梗死、支架血栓形成、重复血运重建,0,10,20,间隔,30,天,间隔为,30,天,-3,个月,0,5,10,15,20,25,30,35,40,裸金属支架,(n=174),药物洗脱支架,(n=376),PCI,手术加重了炎症反应,前,24h 48h 7days,14,12,10,8,6,4,0,IL-6(pg/ml),支架植入,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.0,前,24h 48h 7days,支架植入,CRP(mg/ml),58,名,PCI,术患者，评估术后各炎症因子情况,Clin Chem Lab Med 2002;40:769774.,*,与基线相比,p0.05,*,与基线相比,p0.01,*,与基线相比,p0.05,*,与基线相比,p0.001,是否还有,其他手段？,不断尝试，力求最大程度提高患者,PCI,术后生存率和生存质量,他汀类：改善,PCI,预后的尝试,远端保护装置的应用,IIb/IIIa,受体阻断剂的应用,氯吡格雷：,服用时间：,3-6,个月,9-12,个月,2,年以上或长期,负荷剂量：,300mg,600mg,肝素,普通肝素,低分子肝素,对比剂：,离子型对比剂,非离子性对,比,剂,选择他汀的原因-他汀的,多效性,研究,目前的研究证实，他汀类药物除有显著的降低血,清低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）水平外，尚有,良好的直接抗动脉粥样硬化作用，主要为：,稳定,动脉斑块，减少脂质过氧化炎症反应；,抑制血小,板聚集，减少凝血因子生成，减少血栓形成；,促进血管内皮细胞功能恢复。,徐辉.他汀类药物多效性的临床研究进展J.心血管病学进展,2011,32(5)：649-652.,他汀类应用于PCI围手术期的实验研究,-阿托伐他汀,ARMYDA,系列研究背景介绍,意大利（,Patti,教授等）,独立研究,围手术期应用药物（氯吡格雷、阿托伐他汀）对预后的影响？,2004,年陆续发表,AMYDA,系列研究：揭示了,PCI,围术期强化他汀干预能降低术后心脏事件,2004,2006,2007,ARMYDA-ACS:,(CIRCULATION),ACS,患者术前,12,小时阿托伐他汀,80mg,（术前,2,小时,40mg,）及大剂量氯吡格雷治疗，,可明显改善术后,30,天的预后。,Pasceri V,et al.Circulation.2004;110:674-678,Patti G,et al.Circulation.2006;114:1455-1461,Patti G,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:12721278,Di Sciascio G,et al.J Am Coll Cardiol,2009,54:558-565,2008,2009,A,RMYDA-RECAPTURE:,(2009,J,ACC),之前服用他汀的,CHD,或,ACS,患者，术前,12,小时阿托伐他汀,80mg(,术前,2,小时,40mg),依旧可以减少术后,30,天的MACE。,ARMYDA-1,:(CIRCULATION),之前未使用他汀的SAP患者，术前服用阿托伐他汀,40mg/,日共,7,天，,可显著减少介入治疗患者的心肌损伤,ARMYDA-3,:,(JACC),之前未使用他汀的CHD患者，术前服用阿托伐他汀40mg/日共7天，,可显著,减少心脏手术患者的房颤发生率,。,为何要研究,负荷剂量,他汀类？,V,B,orek-Dohalsky,等人选择了,44,名健康志愿者，研究了单剂量,80,mg,阿托伐他汀（ATV）,的药物动力学。服用,ATV,后 1,3h,，,其血浆峰浓度为,(,12.7,7.8,)ng,/,mL,，,平均,T,max,为,0.5,h(0,.,2,5,3)，平 均 t,1/2,为(,12.4,7,.,0),h,A,U,C,072,为(,91.9,42.9,)ng,/,h,*,mL，与Kantola L等人研究的单,剂量,40,mgATV的药物动力学相比，其C,max,、A,U,C,072,基本上是单剂量,40,mg组的2倍,T,max,和 t,1/2,基本上相等。说明,ATV的吸收与其剂量成正比,。,张守信,的研究显示对原发性高血压患者阿托伐他汀抗炎作用,呈剂量依赖性，而降脂作用与剂量关联不大。,Anal Bioanal Chem.,2006,386(2):275-285.,吉林医学，2012，33（27）：5912-5913.,阿托伐他汀,10mg,阿托伐他汀,80mg,USPIO,增强型,MRI,信号强度差值（,SI,）,USPIO(ultrasmall superparamagnetic iron oxide),增强型,MRI,信号强度越高，代表巨噬细胞活性越低,巨噬细胞活性,低,高,大剂量阿托伐他汀的,抗炎症作用,更强,P=0.3039,P3ULN,术后,6,和,12,小时,，肌钙蛋白,I3ULN,次要终点,住院期间,死亡、心梗或再次血运重建,J Am Coll Cardiol 2009;54:215763,NAPLES II,：,PCI,术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗发生,阿托伐他汀组,(n=,338),对照组,(n=,330),0,2,4,6,8,10,12,14,16,p=0.014,%,9.5,15.8,CKMB,3UNL,患者的百分比,J Am Coll Cardiol 2009;54:215763,0,5,10,15,20,25,30,35,40,26.6,39.1,p 3UNL,患者的百分比,ARMYDA-ACS,：之前未服用他汀者，,PCI,术前负荷量阿托伐他汀对,30,天预后的影响,入选患者,(n=191),非,ST,段抬高的,ACS,患者,给予早期介入治疗（,30,天,),他汀治疗,的择期,PCI,的稳定型心绞痛 或,NSTE-ACS,患者,阿托伐他汀,40mg/d,J Am Coll Cardiol 2009;54:55865,30,天时MACE发生率显著降低,ARMYDA-RECAPTURE:,长期他汀治疗的患者，,PCI,术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后,P=0.037,%,Germano Di Sciascio,et al.J Am Coll Cardiol 2009;54,强化阿托伐他汀治疗进一步改善,ACS患者PCI术远期的预后效,果如何？,Gibson CM,et al.J Am Coll Cardiol 2009;54:22905,PROVE IT-PCI,亚组：评估强化阿托伐他汀治疗进一步改善,ACS,患者,PCI,术远期的预后,阿托伐他汀,80mg/,日,PCI,普伐他汀,40mg/,日,主要终点,:,全因死亡、,MI,、需再入院的,不稳定心绞痛,、30天后血运重建、卒中,随访,2,年,ACS,患者,n=2868,既往未接受,调脂治疗,PROVE IT-PCI,亚组：强化阿托伐他汀治疗进一步降低,PCI,术远期事件风险,天,普伐他汀,40mg/,天,阿托伐他汀,80mg/,天,22%,主要终点发生率,%,Gibson CM,et al.J Am Coll Cardiol 2009;54:22905,术前尽早强化他汀治疗,可显著降低,PCI,术后近期和远期的主要心脏事件风险,行,PCI,术,6-12,小时,30,天,长期,NAPLES II,ARMYDA,-ACS,ARMYDA,-RECAPTURE,PROVEIT-PCI,术前,1,天,随访时间,44%,p=0.014,心梗,MACE,1,MACE,2,MACE,3,88%,p=0.004,50,%,p=0.039,22%,p=0.002,1.MACE(,主要不良心脏事件,),定义为死亡、心梗、靶血管血运重建,2.MACE,定义为心源性死亡、心梗、靶血管血运重建,3.MACE,定义为全因死亡、,MI,、需再入院的,UA,、血运重建、卒中,ESTABLISH,延长期研究：,PCI,术后早期强化他汀治疗对远期预后的影响,平,均,4.2,年,Dohi T,et al.Atherosclerosis(2009),doi:10.1016/j.atherosclerosis.2009.12.001,接受,PCI,治疗的,ACS,患者,（,n=180,）,阿托伐他汀,20mg/,天,（,n=90,）,对照组（无他汀治疗）,（,n=90,）,PCI,术后,6,个月行,IVUS,检查,所有患者开始接受他汀治疗