高血压急症的血压管理策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精品课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,精品课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,精品课件,*,高血压急诊的血压管理策略,内二科,徐红梅,1,精品课件,高血压急诊的血压管理策略内二科1精品课件,高血压急诊的定义,高血压急诊,高血压亚急诊,高血压急诊是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过,180/120mmHg,）,同时伴有进行性心脑肾等重要靶器官功能不全的表现。,高血压亚急诊是指血压显著升高但不伴有靶器官损害。,高血压危象,2,精品课件,高血压急诊的定义高血压急诊高血压危象2精品课件,高血压急症靶器官损害的分类,高血压合并脑损害（高血压脑病、脑梗死、颅内和蛛网膜下腔出血）,高血压合并心脏损害（急性心衰、肺水肿、,ACS,）,高血压合并肾脏损害（急性肾功能不全）,主动脉夹层,外科手术有关的重度高血压,先兆子痫,3,精品课件,高血压急症靶器官损害的分类高血压合并脑损害（高血压脑病、脑梗,靶器官损害的临床表现,1.,脑血管意外：失语，面舍瘫，偏身感觉和,/,或运动障碍，偏盲，意识障碍，癫痫样发生，眩晕，共济失调等。,脑梗死多为静态起病，进展相对缓慢；,脑出血多为动态起病，常进行性加重，可有瞳孔不等大，头痛，呕吐等颅内高压症状；,蛛网膜下腔出血脑膜刺激征阳性，且头痛剧烈。,2.,充血性心力衰竭：发绀、呼吸困难、肺部啰音、缺血性胸痛、心率加快、心脏扩大等。,3.,急性冠脉综合征：急性起病的胸痛、胸闷，,ECG,有典型的缺血表现，心肌脉谱升高。,4.,急性主动脉夹层：无心电图改变的撕裂样胸痛，伴有周围脉搏的消失，,CT,或,MRI,检查可确诊。,5.,高血压脑病：急性发作剧烈头痛，恶心及呕吐；有些患者出现神经精神症状，包括意识模糊、烦躁、嗜睡、抽搐、视力异常、甚至昏迷，常见进展性视网膜病变。,6.,先兆子痫及子痫：子痫是指妊高症患者发生抽搐及昏迷，先兆子痫则在妊高症基础上伴有头痛、眩晕、上腹不适、恶心等症状，预示子痫即将发生。,7.,进行性肾功能不全：出现少尿、无尿、蛋白尿、管型尿、血肌酐和尿素升高。,8.,眼底改变：出现视觉障碍，眼底检查出现视乳头水肿，视网膜出血和渗出。,4,精品课件,靶器官损害的临床表现1.脑血管意外：失语，面舍瘫，偏身感觉和,表,1,高血压急症靶器官损害临床表现,脑卒中,颅内高压症侯群,脑膜刺激症,定位症状,/,体征,高血压脑病,剧烈头痛，恶心及呕吐,有些患者出现神经精神症状,先兆子痫和子痫,妊高症基础,头痛、头晕、视物模糊,眼底改变,眼底检查出现视乳头水肿,视网膜出血和渗出,充血性心力衰竭,发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等,急性冠脉综合症,急性起病的胸痛、胸闷,ECG,有典型的缺血表现,心肌损害标志物阳性。,急性主动脉夹层,无心电图改变的撕裂样胸痛,伴有周围脉搏的消失,进行性肾功能不全,少尿、无屎、蛋白尿、管型,血肌酐和尿素氮升高,5,精品课件,表1 高血压急症靶器官损害临床表现脑卒中充血性心力衰竭5精品,表,2,高血压患者非靶器官损害临床表现,自主神经功能紊乱,面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可,110,次,/min,其他,部分症状如鼻衄以及单纯头晕、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。,6,精品课件,表2 高血压患者非靶器官损害临床表现自主神经功能紊乱6精品课,高血压急症的临床评估,病史询问,体格检查,辅助检查,1.,全血细胞计数和血涂片,2.,血液生化,3.,尿液分析和镜检,4.,心电图,5.,胸片,6.,头颅,CT,平扫,7.,头颅,MRI,8.,血浆儿茶酚胺代谢产物,9.,血液动力学监测（有创性）,10.,血气分析,11.,心脏超声,12.,胸部增强,CT,13.,经食道心脏超声（有条件者）,14.,血浆肾素活性和醛固酮水平,1.,血压的测量,2.,眼底,3.,心肺复查体,4.,神经系统检查,1.,病程,2.,症状,3.,既往史,4.,有无提示继发性高血压的症状,5.,临床特殊表现评估有无潜在的靶器官损伤,6.,生活方式,7.,药物相关高血压,8.,心理社会因素,7,精品课件,高血压急症的临床评估病史询问体格检查辅助检查1.全血细胞计数,高血压急症治疗原则,治疗原则,高血压危象中无论是高血压急症还是高血压亚急症都应遵循以下原则：,1.,早期准确评估靶器官损害情况；,2.,高血压急症：快速、平稳降压，减轻靶器官损害，积极查找病因；,3.,高血压亚急症：密切监测，调整口服降压药、逐渐控制血压；,8,精品课件,高血压急症治疗原则 治疗原则8精品课件,高血压急症降压目标值,1.,数分钟一小时：降压幅度（,MAP,）：,治疗前的,25%,2.2-6,小时：血压降至,160/100mmHg,（亚急症,24-48,小时）；,3.24-48,小时：逐步降低血压至正常水平。,9,精品课件,高血压急症降压目标值1.数分钟一小时：降压幅度（MAP）：,高血压急症常用静脉用药,药名,剂量,起效,持续,不良反应,适应症,硝普钠,0.5-10mg/kg.min,立即,1-10min,恶心、呕吐、肌肉震颤、出汗,适用于大多数高血压急症，尤其是合并心衰患者,硝酸甘油,5-100mg/min,2-5min,5-10min,头痛、眩晕、皮肤潮红,主要用于合并急性肺水肿及急性冠脉综合症的高血压急症,酚妥拉明,5-10mgiv 1-2min,或,0.5-1mg/min,静滴,1-2min,10-30min,心动过速、头痛、颜面潮红,适用于细胞瘤诊断及其引起的高血压危象、高血压合并心力衰竭,尼卡地平,5-15mg,或,0.5-6ug/kg.min,静滴,5-10min,1-4h,心动过速、头痛、潮红乏力、转氨酶升高,用于多数高血压急症及手术时异常高血压的短期急救处理,地尔硫卓,10mg,缓慢静注或,5-15Gkgmin,静滴,低血压、心动过缓,高血压、冠心病并发哮喘患者，肥厚性心肌病、流出道狭窄者,拉贝洛尔,25-50mg,于,5-10min,内静注，或,100mg,静滴,5-10min,8-12h,低血压、心动过缓、尿潴留、麻痹性肠梗阻,适用于除急性心衰外的大多数高血压危象，,艾司洛尔,1mg/kg,静注，此后,0.1-0.3mg/kg.min,静滴,即刻,10-30min,低血压、恶心,适用于除合并心衰肺水肿外的大多数高血压急症，尤其适用于围手术期包括麻醉过程中的血压控制,10,精品课件,高血压急症常用静脉用药药名剂量起效持续不良反应适应症硝普钠0,高血压急症常用静脉用药,药名,剂量,起效,持续,不良反应,适应症,艾司洛尔,1mg/kg,静注，此后,0.1-0.3mg/kg.min,静滴,即刻,10-30min,低血压，恶心,适用于除合并心衰肺水肿外的大多数高血压急症，尤其适用于围手术期包括麻醉过程中的血压控制,乌拉地尔,10-50mg,静注，后,100mg,静注,5min,4-6h,头晕，恶心，心悸,适用于大多数高血压急症，尤其伴高血压脑病，急性左心衰，主动脉夹层的患者,托拉塞米,20-80mg/d,10min,起效,5-8h,不良反应轻微，以消化道反应，低血钾常见,原发性高血压危象，心力衰竭及,MOSF,等急症的抢救,可乐定,0.15mg,IV,24h,总量不宜超过,0.75mg,10min,起效，最大作用出现在,30-60nim,3-7h,口干嗜睡头昏镇静虚弱神经质和情绪激动恶心呕吐性欲减退,适用于大多数高血压急症（作为二三线降压药）,11,精品课件,高血压急症常用静脉用药药名剂量起效持续不良反应适应症艾司洛尔,治疗原则,高血压急症,在急诊室抢救室或,ICU,监测下立即使用静脉制剂降低血压,10min-1hMAP,降低,25%2-6h,降至,160/100mmHg,目标：脑血管病变一般稍高于正常值上限,心血管病变一般应达到或低于正常上 限,高血压亚急症,：可用口服降压药，,24-48h,达到安全水平。,12,精品课件,治疗原则高血压急症12精品课件,治疗步骤（指南）,1,对于脑出血的患者若血压,200/130mmHg,建议,6-12h,内逐渐降压，降低,15%,，不超过,25%,，应,140-160/90-100mmHg,2,颈动脉狭窄，一侧,70%,，收缩压,130-150mmHg,，两侧,70%,收缩压,150mmHg,以上为宜。,3,脑栓塞溶栓治疗后，,24,小时内使血压,185/110mmHg,4,合并终末期肾病,140/90mmHg,5,主动脉夹层，收缩压,100-110mmHg,13,精品课件,治疗步骤（指南）1对于脑出血的患者若血压200/130mm,治疗步骤（体会）,1,重视急性症状缓解后的序贯治疗，避免血压（反跳性）波动。,2,降压速度，例如原有高血压控制在正常的高血压合并左心衰者，尽快将血压降至正常，甚至需要低于正常血压，将临床症状缓解之后，再行调整。,3,平时血压偏高者（或首诊高血压者），急症时将血压迅速（数分钟,-,数小时）降至,15-25%,后，序贯口服药物维持，,2-4,周后再将血压逐渐降至长期控制目标。,4,主动脉夹层者需要迅速（数分钟内）降压达到正常水平，甚至低限水平。,14,精品课件,治疗步骤（体会）1重视急性症状缓解后的序贯治疗，避免血压（反,治疗步骤（体会）,急性期降压治疗一定要参考靶器官损害的情况加以选择，进行综合评估，过快、过度降压将导致组织灌注不足，诱发缺血事件，初始降压目标不应追求正常，而是渐进的将血压调控至不太高水平，最大限度的防止心、脑、肾等靶器官的进一步损害。脑血管病变者的收缩压应控制稍高，冠状动脉缺血者的舒张压应控制不宜过低。,15,精品课件,治疗步骤（体会）急性期降压治疗一定要参考靶器官损害的情况加以,高血压急症立即口服短效降压药,药名,常用剂量,（,mg,）,起效时间,维持时间,（小时）,硝苯地平,5-10,5-15min,3-5,卡托普利,25-50,15min,4-6,普萘洛尔,20-40,15-30min,3-6,拉贝洛尔,100-200,0.5-2h,8-12,呋塞米,20-40,0.5-1h,6-8,16,精品课件,高血压急症立即口服短效降压药药名常用剂量起效时间维持时间硝苯,指南对脑缺血性卒中患者血压管理的建议,中国急性缺血性卒中（,2010,）诊治指南推荐：缺血性脑卒中发病后,24h,内高血压患者应慎重处理，,SPB 200mmHg,或,DBP 110mmHg,或伴有主动脉夹层、严重心功能不全、高血压脑病者可予降压治疗，降压的合理目标是,24h,内血压降低约,15%,的原高血压幅度；溶栓者血压应控制,180-100mmHg,美国,AHA/ASA,急性缺血性卒中早期治疗指南（,2013,）推荐：溶栓治疗者，收缩压,185mmHg,，舒张压,110mmHg,；不接受溶栓治疗的患者，除非收缩压,220mmHg,或舒张压,120mmHg,，否则应避免给予降压药治疗，降压的合理目标是,:,卒中发病后第一个,24,小时内降压幅度,15%,欧洲卒中协会（,ESO,）缺血性卒中治疗指南（,2008,）：急性脑卒中不建议常规降压治疗；在急性期后可以降压；血压升高（,220/120mmHg,）或伴有严重心脏功能衰竭、主动脉夹层或高血压脑病者，谨慎降压，反复测量。,17,精品课件,指南对脑缺血性卒中患者血压管理的建议中国急性缺血性卒中（20,脑出血急性期血压的管理,急性脑出血的患者，若,SBP 200mmHg,DBP 110mmHg,时考虑应用降压药物，降压治疗应当慎重，早期积极降压阻止血肿扩大带来的益处可能被潜在的不利因素抵消，因此是否积极降压还有争议。,降压目标：在,6-12,小时内,BP,逐步下降不超过,25%,，一般应低于,180/110mmHg,，平均动脉压维持在,130mmHg,左