难治性便秘的药物治疗 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/10/6 Friday,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,难治性便秘的药物治疗,北京协和医院消化内科,方秀才,难治性便秘的药物治疗北京协和医院消化内科 方秀才,1,难治性慢性便秘,Intractable/Refractory Chronic Constipation,便秘症状持续，严重影响生活,常规治疗措施效果不佳,依赖刺激性泻剂或灌肠,许琳，等,.,基础医学与临床,2008,28,:,387,Yalcin S,，,et al.Bratisl Lek Listy 2009,110:35,难治性慢性便秘Intractable/Refractor,2,慢性便秘患者对治疗的满意度,显著,6%,较明显,41%,不明显,43%,无效,10%,北京,10,家医院对门诊慢性便秘患者调查（,n=522,），,53%,患者报告对以往的治疗不满意！,刘巍,，等,.,胃肠病学，,2010,15,：,95,慢性便秘患者对治疗的满意度显著 6%较明显 41%不明显 4,3,常用通便药的疗效调查,0,1,1.5,2,2.5,3,3.5,聚乙二醇,乳果糖,促动力药,酚酞片,麻仁丸,芦荟胶囊,排毒养颜胶囊,六味安消胶囊,益生菌,开塞露,生物反馈,疗效评分,1,N=909,疗效,评分：,1=,无效,，2,=,部分,有效，,3=,明显,有效，,4,=,非常,明显,绝大多数便秘患者对所用的通便药物疗效不是很满意,张军，等,.2011,年全国消化会议,常用通便药的疗效调查011.522.533.5聚乙二醇乳果糖,4,难治性便秘的原因,疾病复杂性 患者特殊性 医生关注度,对,症状的全面评估,引起便秘的原因,可能病理生理机制,影响疗效的因素,恢复正常排便生理,患者的感受,结肠,无力,多种功能性排便障碍,传输延缓排便障碍,合并结构,改变,直肠前突,直肠黏膜脱垂,生活饮食习惯,排便习惯,治疗信心和耐心,经济,原因,合并其他慢性疾病,合并精神心理,问题,难治性便秘的原因 疾病复杂性 患者特殊性,5,内 容,根据主要症状群选择通便药,辅助检查结果对调整用药的指导意义,如何提高药物治疗的疗效,客观,评价新药的疗效,药物治疗的地位,内 容根据主要症状群选择通便药,6,内 容,根据主要症状群选择通便药,辅助检查结果对调整用药的指导意义,如何提高药物治疗的疗效,客观,评价新药的疗效,药物治疗的地位,内 容根据主要症状群选择通便药,7,功能性便秘,功能性排便障碍,便秘型肠易激综合征,主要症状群,排便,3,次,/,周,粪便干硬,粪便量少,排便费力,肛门直肠堵塞感,排便不尽,需要手法辅助排便,与排便、便秘相关的腹痛、腹部不适,结肠传输,明显延缓,正常,/,延缓,正常,肛门直肠测压,无明显异常,不协调性收缩,感觉障碍（阈值高）,直肠推进力不足,感觉敏感,功能性便秘：症状谱提示可能的病理生理机制,方秀才，刘宝华,.,慢性便秘,.2015,功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征主要症状群排便,8,难治性（功能性）便秘的,病理生理,N,131,Mertz,，,et al.Am J Gastroenterol 1999,94:610,难治性（功能性）便秘的病理生理N131,9,功能性便秘,功能性排便障碍,便秘型肠易激综合征,主要症状群,排便,3,次,/,周,粪便干硬,粪便量少,排便费力,肛门直肠堵塞感,排便不尽,需要手法辅助排便,与排便、便秘相关的腹痛、腹部不适,可能机制,结肠传输延缓,不协调性收缩,感觉障碍（阈值高）,直肠推进力不足,结肠功能紊乱,治疗选择,容积性泻剂,渗透性泻剂,促动力剂,容积性泻剂,渗透性泻剂,解痉,调整感觉功能,功能性便秘：根据可能病理生理机制选择,治疗,方秀才，刘宝华,.,慢性便秘,.2015,功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征主要症状群排便40,岁新发病者,便血,/,大便潜血阳性：痔？,贫血,消瘦,腹部包块,明显腹痛,有结直息肉史,结直肠肿瘤家族史,警报征象(Alarm sign)40岁新发病者,14,内 容,根据主要症状群选择通便药,辅助检查结果对调整用药的指导意义,如何提高药物治疗的疗效,客观,评价新药的疗效,药物治疗的地位,内 容根据主要症状群选择通便药,15,中国慢性便秘诊治指南,辅助检查不是,慢性便秘临床诊断所必须的资料,对于科学评估肠道与肛门直肠功能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择与疗效的评估是必要的,在以科研为目的时，这些检查方法能提供客观的观察、评估指标,对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查全面了解肠道动力、肛门直肠功能与解剖的,异常,中国慢性便秘诊治指南辅助检查不是慢性便秘临床诊断所必须的资料,16,排除器质性疾病,常规化验和结肠镜,结肠钡剂造影,CT,结肠镜,腹盆腔其他影像学检查,评估结直肠和肛门功能,胃肠传输时间测定（,GITT,）,肛门直肠压力测定,（,ARM,）,球囊逼出试验,排粪造影,肛肠肌电图,会阴神经终末运动潜伏期,排除器质性疾病,17,功能性排便障碍合并形态学改变,长期功能异常导致直肠前突？,在直肠前突的基础上出现了不协调性排便？,有些直肠前突患者并无便秘症状,对难治性便秘患者要注意合并形态结构的,改变加重便秘、使药物治疗效果效果下降,功能性排便障碍合并形态学改变 长期功能异常导致直肠前突,18,功能性和,/,或形态结构改变辅助检查,检查项目,功能异常,形态结构改变,传输延缓,排便障碍,感觉障碍,结肠冗长等,直肠前突等,GITT,+,+,肛门直肠测压（,ARM,）,+,+,3,维高分辨,ARM,+,+,耻骨直肠肌痉挛，等,球囊逼出试验,+,（初筛）,排粪造影,+,+,+,磁共振排粪造影,+,+,+,肌电图,+,阴部神经终末电位潜伏期,+,+,盆神经损伤,功能性和/或形态结构改变辅助检查检查项目功能异常形态结构改变,19,根据辅助检查调整治疗方案,治疗方案,功能异常,形态结构改变,传输延缓,排便障碍,感觉障碍,结肠冗长,直肠前突等,容积性泻剂,+,+,+,+,+,渗透性泻剂,+,+,+,+,+,促动力剂,+,+,+,联合用药,+,+,+,生物反馈治疗,？,+,手术治疗,+,+,根据辅助检查调整治疗方案功能异常形态结构改变传输延缓排便障碍,20,内 容,根据主要症状群选择通便药,辅助检查结果对调整用药的指导意义,如何提高药物治疗的疗效,客观,评价新药的疗效,药物治疗的地位,内 容根据主要症状群选择通便药,21,提高,药物,治疗疗效的举措,启动治疗,清除肠道梗阻,足剂量,备用药、应急措施,联合用药,足够疗程,保证纤维素和水的摄入量,培养便意和规律排便习惯,逐渐减药、停药，必要时最小剂量维持,提高药物治疗疗效的举措启动治疗,22,刺激性泻剂使用原则,比,沙可啶,、酚酞,、,蒽,醌,类,药物,（番泻叶、大黄、芦荟、何首乌、决明子、鼠李、丹参）、,蓖麻油,能,刺激肠蠕动，增加肠动力，减少,吸收,易,出现药物依赖、电解质紊乱,等,长期,应用可引起结肠,黑变病,建议,：,短期,、间断,使用,结肠黑变病的结肠黏膜,正常结肠黏膜,刺激性泻剂使用原则比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物（番泻叶、大黄、,23,关注患者的感受和精神心理状态,发生频度,情绪紧张,（焦虑）,情绪沮丧,（抑郁）,有时,21.1,22.8,经常,28.9,24.6,绝大多数时间,4.4,2.6,合计,54.4%,50.0%,功能性便秘患者的心理状态,（,n=28,）,辛海威，等,.,胃肠病学，,2012,，,17,:87,许琳，等,.,基础医学与临床,2008,28:387,59%,难治性便秘患者合并精神心理障碍,精神心理障碍影响综合治疗效果,关注患者的感受和精神心理状态发生频度 情绪紧张情绪沮丧 有时,24,内 容,根据主要症状群选择通便药,辅助检查结果对调整用药的指导意义,如何提高药物治疗的疗效,客观,评价新药的疗效,药物治疗的地位,内 容根据主要症状群选择通便药,25,治疗慢性便秘的新药及其疗效,药物名称,作用机制,常用剂量,疗效,特殊作用,现状,普芦卡比利,Prucalopride,选择性,5-HT,4,受体激动剂,2mg,qd,IBS-C,特发性便秘,对泻剂无效的重度便秘有效；老年人可用,已上市,鲁比前列酮,Lubiprostone,选择性激活肠上皮,2,型氯通道，,分泌,增加,24g,bid,IBS-C,特发性便秘,吗啡引起便秘,国产药开发中,利那洛肽,linaclotide,肠上皮,鸟苷酸环化酶受,体激活，,分泌,增加,133g,qd,IBS-C,特发性便秘,临床试验中,甲基纳曲酮,Methyl-naltrexone,外周性阿片,受体阻断剂,8-12mg,H，qod,阿片类药,导致便秘,姑息性治疗患者,Tack J,et al.Gut 2009,58:357,Ke MY，et al.,Neurogastroenterol,Motil,2012,24:999,Johanson,JF,et al.Am J,Gastroenterol.2008,103:170,Lembo,AJ,et al.,NEJM.2011;365:527,治疗慢性便秘的新药及其疗效 药物名称作用机制常用剂量疗效特殊,26,新药和,“,老药,”,的疗效,普芦卡必利,12,周疗效,利那,洛肽,12,周疗效（,9,周）,鲁比前列,酮,2,周、,4,周,疗效,Camilleri M,，,et al.Expert Opin Pharmacother.2011,11:451,Johanson,JF,et al.Am J,Gastroenterol.2008,103:170,Lembo,AJ,et al.,NEJM.2011;365:527,小麦纤维素颗粒、聚乙二醇周、,8,周,疗效,新药和“老药”的疗效普芦卡必利12周疗效利那洛肽12周疗效（,27,内 容,根据主要症状群选择通便药,辅助检查结果对调整用药的指导意义,如何提高药物治疗的疗效,客观,评价新药的疗效,药物治疗的地位,内 容根据主要症状群选择通便药,28,病 例,（,1,）,女性，,39,岁。首诊日期：,2013-11-20,便秘,20,年,6,年前：排便,3,日,1,次，成形便，排便费力（用力排便时直肠没有力量将大便推出体外）,近,6,年：灌肠,400ml,后憋,2,小时，同时饮水,500ml,憋尿，刺激排便,-,黄色成形，不费力，无不尽感；否则，,1,日不排便则心烦,双下肢乏力、疼痛。全面关节、免疫检查无异常,病 例（1）女性，39岁。首诊日期：2013-11-20,29,病 例,（,2,）,钡灌肠和结肠镜：结肠冗长,MRI,：耻骨直肠肌肥厚,GITT,：结肠传输延缓,ARM,：不协调性排便,病 例（2）钡灌肠和结肠镜：结肠冗长,30,能停用灌肠和憋尿吗？能！,聚,乙二醇,20g bid,，,1,周后,可自主排便,手术治疗指证：,顽固性便秘,结肠冗长、,传输,延缓,耻骨直肠肌肥厚,服用黛力新,1#qd 5,月 无效,赛乐特,7.5mg-10mg-20mg qd,自主排便：,1-3,次,/,日,，成形,情绪乐观,，仍夜尿,双,下肢知觉恢复,HAMA 21,，,HAMD 22,4,周后,病 例,（,3,）,能停用灌肠和憋尿吗？能！手术治疗指证：服用黛力新 1#,31,小 结,首先要明确,“,难治,”,的原因,根据主要症状群选择药物,根据辅助检查结果调整治疗方案,足剂量、足疗程，联合用药,有针对性,选用新药,强调个体化的综合治疗,小 结 首先要明确“难治”的原因,32,第十四届,北京协和医院,胃肠,功能性,疾病和心理障碍,研讨会,（,国家继续教育项目）,2015,年,11,月,21,日,星期六,北京协和医院消化内科,胃肠,功能和动力性疾病临床研究中心,诚邀各位专家、同道莅临指导,！,33,第,