垂体卒中的诊断与治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,垂体卒中的诊断与,治疗,胡小刚,2014-,10-09,垂体卒中的诊断与治疗 胡小刚 2014-10-09,病例分析,?,患者，女，,22,岁。因“突发左眼视力下降,12,小时伴剧烈头痛”入院。患者于昨晚与,男朋友吵架后突发左眼视力下降伴头痛，,后急送至我院急诊科就诊，请眼科会诊后,转入该科治疗，检查发现眼球无异常，头,颅,CT,示：鞍区占位伴高密度影，考虑垂体,腺瘤出血。后急转入我科就诊。,?,既往史：既往有因情绪激动而后双眼短暂,性黑朦。无高血压、糖尿病病史。,病例分析?患者，女，22岁。因“突发左眼视力下降12小时伴,目录,一、定义,二、病因,三、临床表现,四、诊断,五、鉴别诊断,六、治疗,七、争论与预后,目录 一、定义 二、病因 三、临床表现 四、诊断 五、鉴别诊,一、定义,垂体卒中,(Pituitary,Apoplexy,，,PA),是,指垂体突发出血或梗,死所引起的，以突发,头痛、视觉障碍、眼,外肌麻痹和意识下降,为特征的一组临床综,合征，绝大多数垂体,卒中发生于垂体腺瘤，,一、定义 垂体卒中(Pituitary Apoplexy,二、病因,垂体卒中发生机制仍未明确。目前相关研究主要集,中在垂体腺瘤的不正常血供及血管壁相关因子的表,达上。主要相关理论总结如下,:,?,垂体腺瘤,生长过快，,血供相对不,足或增大的,腺瘤将垂体,动脉和漏斗,挤压于鞍膈,孔，致瘤体,缺血坏死继,二、病因 垂体卒中发生机制仍未明确。目前相关研究主要集中在垂,二、病因,?,垂体腺瘤的,血供主要来源,于垂体下动脉,，与全身系统,动脉血压波动,联系密切，系,统血压的突然,较大波动易引,起瘤体破裂出,血,二、病因?垂体腺瘤的血供主要来源于垂体下动脉，与全身系统,二、病因,?,垂体腺瘤血管,丰富，形成不规,则血窦，血窦壁,薄，瘤体增大引,起局部压力增高,导致局部血管破,裂出血，电镜下,可观察到血管基,底膜呈节段状或,碎片状，表现为,不完全成熟的特,征，可能是卒中,的内在因素,二、病因?垂体腺瘤血管丰富，形成不规则血窦，血窦壁薄，瘤,三、临床表现,?,PA,发病隐匿，急性起病者居多，不少呈亚,临床型。典型表现主要有两方面,:,?,一是血肿引起的占位效应和刺激症状，包括,：,?,1,、剧烈头痛,(82,7%),；,?,2,、视力下降，视野缺损（,61,1%),?,3,、眼外肌麻痹,(37,9%),4,、恶心呕吐（,41,2%),5,、意识障碍,(10,1%),?,二是垂体梗塞坏死引起的功能低下症状,?,1,、垂体功能低下,(61,4%),，可发生肾上,腺皮质危象，见于约,2/3,的患者,三、临床表现?PA 发病隐匿，急性起病者居多，不少呈亚临床,血肿引起的占位效应和刺激症状,?,1.,头疼,，多数为突,发剧烈头痛,?,以眶后部明显，有,时感整个头部剧痛,，,?,可能是硬脑膜受牵,拉或蛛血刺激三叉,神经分支所致,血肿引起的占位效应和刺激症状?1.头疼，多数为突发剧烈头,血肿引起的占位效应和刺激症状,?,2.,视力下降及视野缺,损：,?,为鞍内容物挤至鞍上,，引起视束、视交叉,及视神经受压麻痹，,双,?,颞侧上,1/4,视野往,往最容易发生缺损。,血肿引起的占位效应和刺激症状?2.视力下降及视野缺损：?,血肿引起的占位效应和刺激症状,?,3.,眼外肌麻痹，,?,为鞍内血肿压迫,刺激海绵窦内第,、对颅,神经，产生不同,程度的眼肌麻痹,、上睑下垂和瞳,孔变化，通常第,对颅神经最早,且受累最严重,血肿引起的占位效应和刺激症状?3.眼外肌麻痹，?为鞍内血,血肿引起的占位效应和刺激症状,?,4.,恶心呕吐，,?,可能跟血肿,或垂体瘤坏,死组织侵犯,蛛网膜下腔,、脑干，以,及颅内压增,高和,/,或下丘,脑,垂体机,能障碍等有,血肿引起的占位效应和刺激症状?4.恶心呕吐，?可能跟血肿,血肿引起的占位效应和刺激症状,?,5.,意识障碍,?,可能与血肿压迫,海绵内颈内动脉,及血管痉挛相关,血肿引起的占位效应和刺激症状?5.意识障碍?可能与血肿压,垂体功能低下,?,（,1,）生长激素分泌不足,：成人无明显表现，部分患者可,出现空腹血糖低、骨折修复减慢，儿童,GH,缺乏则出现生,长迟缓或停滞。,?,（,2,）促性腺激素分泌不足,：性欲减退。女性患者月经稀,少或闭经，阴毛、腋毛稀少或消失，乳房及外生殖器萎缩,；男性患者胡须稀少，阴毛、腋毛脱落，阳痿，睾丸变小,、变软，肌肉无力，生殖器萎缩。儿童则出现性发育障碍,。,?,（,3,）促甲状腺激素分泌不足,：怕冷、低体温、纳差、腹,胀、便秘、动作缓慢、反应迟钝、面容虚肿、皮肤干燥、,声哑、毛发稀疏、眉毛脱落、心率缓慢，严重者可出现粘,液水肿、神志淡漠、木僵甚至昏迷。部分患者可出现高脂,血症和胡萝卜素血症，但不如原发甲减明显。儿童起病者,表现为生长迟缓、骨龄落后、智力障碍。,?,（,4,）促肾上腺皮质激素分泌不足：,食欲减退、体重减轻,、全身软弱乏力、抵抗力差、易感染。常出现低血压、低,血糖、低血钠的症状，严重者可出现恶心、呕吐、高热、,垂体功能低下?（1）生长激素分泌不足：成人无明显表现，部,垂体功能低下严重时会怎么样呢？,?,垂体危象（,pituitary crisis,）是在原有垂体,前叶功能减退的基础上，因腺垂体部分或,多种激素分泌不足，在遭遇应激后，或因,严重功能减退自发的发生休克、昏迷和代,谢紊乱危急征象，又称“垂体前叶功能减,退危象”,?,垂体危象处理：首先给予静脉推注,50%,葡,萄糖液,40,60ml,以抢救低血糖，继而补充,10%,葡萄糖盐水，每,500,1000ml,中加入氢,化可的松,50,100mg,静脉滴注，以解除急,垂体功能低下严重时会怎么样呢？?垂体危象（pituitar,下列临床特征应高度怀疑垂体卒,中,?,1,、突然头痛病伴有呕吐和脑膜刺激征，特,别是进行性头痛患者应该警惕；,?,2,、突然出现视力障碍，体检发现存在眼肌,运动障碍或视野缺损,?,3,、严重者可有垂体危象征象,下列临床特征应高度怀疑垂体卒中?1、突然头痛病伴有呕吐和脑,四、诊断,?,垂体卒中临床表现多样，容易误诊，影像,学检查是确诊必不可少的辅助手段，鞍内,肿瘤伴眼外肌麻痹是确诊的有力证据,四、诊断?垂体卒中临床表现多样，容易误诊，影像学检查是确诊,CT,急性期,(,3 d),亚急性期,(3 d,3 w),当出血呈反复性或慢性出,血伴坏死时,(,3 w),瘤内的高密度影出血灶，,容易辨别,呈等信号，与未出血的垂,体腺瘤无,法区别,陈旧出血与坏死均可表现,为等或低信号，二者,同样无法区别，同时还需,与囊性病变及脓肿区别,CT 急性期(3 d)亚急性期(3 d 3,CT,CT,MRI,显像原理：,MRI,是通过血肿内血红蛋,白衍化的信号变化来帮助推测出血的时间,垂体卒中时期,急性期,(,3 d,),亚急性期,(3 d,3 w),慢性期时,(,3,w),成像原理,形成较多的去氧血,红蛋白，细胞内外,铁的不均匀分布造,成体素的磁化率不,一致，引起质子失,相位,去氧血红蛋白大量,形成，正铁血红蛋,白具有较强的顺磁,性,细胞外正铁血红蛋,白明显延长,T2,时间,，但仍不失其短,T1,作用,显像,T1WI,上呈等信号,或稍低信号,T2WI,上呈低信号,;,T1WI,表现为不断,增强的高信号,T2WI,呈低信号、,等信号或高信号,不等,T1WI,、,T2WI,都可,呈高信号,;,MRI显像原理：MRI 是通过血肿内血红蛋白衍化的信号变化来,MRI,当有长期反复出血、含铁血黄素沉,积时,当瘤内为坏死则表现为,在,T1WI,，,T2WI,上均表现为低信号,液平,周边高信号中间呈等信号或稍低信,号,MRI 当有长期反复出血、含铁血黄素沉积时 当瘤内为坏死则表,五、鉴别诊断,垂体卒中,蛛网膜下腔出,血,细菌性脑膜炎,基底动脉阻塞,引起的中脑梗,死和海绵窦栓,塞,球后视神经炎,1,、突发剧烈头,痛,2,、视力下降视,野缺损,3,、眼外肌麻痹,4,、垂体危象征,象,5,、影像学提示,鞍区占位并出,血坏死,1,、动眼神经麻,痹伴脑膜刺激,征,2,、血性脑脊液,1,、头痛、发烧,、呕吐,2,、脑膜刺激征,（,+,）,3,、脑脊液中白,细胞增多,4,、脑脊液培养,，细菌阳性,可累及第,3,、,4,、,5,对脑神经，,产生不同程度,的眼肌麻痹、,上睑下垂和视,野缺损,视力急剧下降,伴头痛,五、鉴别诊断 垂体卒中 蛛网膜下腔出血 细菌性脑膜炎 基底动,六、治疗,?,垂体卒中治疗方案主要根据患者的全身状,况、神经系统症状、神经,眼科学改变及,内分泌系统状况来确定。,?,随着垂体腺瘤的诊断水平、合理及时的药,物干预以及外科治疗技术的不断精细化，,垂体卒中的发病率不断下降，预后也不断,提高。,六、治疗?垂体卒中治疗方案主要根据患者的全身状况、神经系统,六、治疗,-,非手术治疗,?,sibal,等人为，症状轻微且稳定，或者症状,较明显，如视力减退、视野缺损和,/,或眼外,肌麻痹等，在短期内有明显好转迹象者，,可考虑保守治疗（垂体卒中自愈）。,?,对于压迫症状和占位效应不明显，仅有轻,度头痛头晕和焦虑者，可及时给予脱水药,物和皮质类固醇药物治疗。（氢化可的松,疗效得到较一致认可，推荐剂量为,50 mg/,6 h,，不仅可防止因垂体瘤内出血坏死引起,的肾上腺皮质功能减退，减轻视神经、视,六、治疗-非手术治疗?sibal等人为，症状轻微且稳定，或,六、治疗,-,手术治疗,?,1,、病情不稳定，有严重神经,眼科症状者,，如意识状况差或者持续变差，严重视力,障碍或者视野缺损等，应尽早手术治疗。,?,2,、用肾上腺皮质激素治疗并血压稳定后，,当意识仍不清楚，或有实力障碍、视野缺,损和眼球运动障碍，应尽早手术治疗。术,中和术后仍需继续使用肾上腺皮质激素,?,3,、也有学者认为对视力迅速恶化和临床过,程不可预测的患者，也应紧急行手术鞍内,减压，当眼肌麻痹不是手术绝对适应证,六、治疗-手术治疗?1、病情不稳定，有严重神经 眼科症状,六、治疗,-,手术治疗,?,经鼻鞍区占位切除术是治疗垂体卒中的理,想方法，安全有效，不仅可使视力、视野,改善，降低卒中的致残率和死亡率，而且,还可使卒中后垂体功能低下得到改善。由,于术后肿瘤仍有复发的可能，故垂体卒中,诸侯有必要每年行垂体影像学检查并长期,随访。,六、治疗-手术治疗?经鼻鞍区占位切除术是治疗垂体卒中的理想,六、治疗,-,术后治疗,?,术后放射治疗,?,由于急性垂体腺瘤卒中后肿瘤的自限性和,常伴有垂体功能低下，且肿瘤复发率较低,，故术后放疗不应列为常规治疗措施。,?,术后放疗仅适用于肿瘤残留或复发者,?,激素替代治疗,?,垂体卒中患者术后可出现腺垂体功能减退,，需长期激素（甲状腺激素、糖皮质激素,六、治疗-术后治疗?术后放射治疗?由于急性垂体腺瘤卒中后,谢谢观,看,谢谢观看,