2013版压疮护理指南讲义

,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Company Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Company,Logo,中国压疮护理指导意见解读一 2023版,苏北人民医院 伤口造口护理组,推举等级,循证推荐意见,A,B,C,D,优秀的证据,可采用这种证据来指导实践,良好的证据,在大多数情况下可采用这种证据来指导实践,一般的证据,证据为推荐提供了一些支持，但应谨慎应用,薄弱的证据,证据薄弱，需谨慎应用,循证推荐意见,CBR,共时性推荐意见,由于缺乏系统回顾证据支持，因此无法定级。该意见得到全球现有的各种,PI,指南的支持，且得到本指南发展指导委员会所有专家的支持。,压疮概述,压疮风险评估,压疮分期,压疮的预防,内容提要,压疮的定义,2023年，NPUAP和欧洲压疮专家询问组,European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。,压疮分期,期压疮 Stage I,期压疮 Stage II,期压疮 Stage III,期压疮 Stage IV,可疑深层组织损伤 Suspeected deep tissue injury,不行分期压疮 Unstageable,Stage 1,6,皮肤完整，消逝压之不褪色的局限性红斑通常在骨隆突出等易受压部位。与四周组织相比，该部位可能有苦痛、硬肿或松软，皮温上升或降低。,期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，由于深色皮肤可能不易被观看到明显的红斑表现。假设消逝期压疮，需要实行措施防止其损伤程度连续加重、加深，并留意预防其他部位发生压疮。,Stage 1,皮肤完整，没有破损，有持续不退的红斑印、超过30分钟不消退,假设以指压红斑印移开时，红斑印不会消退,Stage 2,8,表皮和局部真皮缺损，表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，四周无坏死组织的溃疡，有时甚至较枯燥。,此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如消逝局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。,Stage-2,表皮及真皮局部剥离，尚未穿透真皮层,伤口,基地部,呈潮湿粉红状苦痛、表皮破损、水泡小浅坑,Stage 3,10,全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不行探及，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。,此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是期压疮，溃疡也可能侵害了深部的组织。,Stage-3,即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延长至筋 膜层有深坑，根本无痛感,Stage 4:,12,全层表皮组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会局部掩盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。,此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严峻时可导致骨髓炎。,Stage-4,伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织 或黑痂,深至筋膜、肌肉和骨头,14,可疑深部组织损伤期：,由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但褪色的皮肤已消逝颜色转变，例如紫色、褐红色，充血水疱或瘀伤，与四周组织比较，这些受损区域可先消逝苦痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温上升或降低。,此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压疮可能进一步进展成薄的焦痂，即使辅以最正确的治疗，也可能会快速进展为深部组织的溃疡。,可疑深部组织损伤,局部在之前较四周组织可能会有苦痛、湿软、变硬，温度较高或较低,特征,临床表现,紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡,16,不行分期,缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色和或焦痂棕褐色、褐色或黑色所掩盖，无法确定其实际缺损深度，彻底去除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面 基底可帮助确定其实际深度和分期。,清创前通常渗液较少，甚至枯燥，痂下感染时可消逝溢脓、恶臭。应当留意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂枯燥、黏附坚固、完整且无发红或波动，相当于机体自然的或生物的屏障，不应去除。,不行分期阶段,失去全层皮肤组织,特征,临床表现,溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮掩盖,常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率争论工程的报告,要点：移动受限和养分缺乏病人处在发生的压疮高度危象中,压疮的高危人群,苦痛：处于强迫体位，活动削减,石膏固定：翻身活动受限,大小便失禁：皮肤常常受到污物、潮湿的刺激,发热：排汗过多,使用冷静剂：自身活动削减,压疮的高危人群,神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压,老年,肥胖；加大了承受部位的压力,身体衰弱、养分不良：受压处缺乏脂肪组织疼惜,水肿；降低了皮肤反抗力,压疮多发部位,压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。,压疮的常见部位为：坐骨24%、骶尾骨23%足跟11%、外踝7%、髂前上棘4%等,压疮危急因素评估用具,Norton,评估表,压疮评估表,Braden,评估表,Waterlow,评估表,22,风险评估量表,1.使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。推举意见=A,2.与其他量表相比，Braden量表能供给较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险猜测工具。推举意见=A,3.Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估，需要结合其他评估方法。推举意见=A,Braden,评分表,分值越少，发生压疮的危急性越高。,15-18分：低危；13-14分：中危；,小于等于10-12分：高危；小于9分时，极度危急。,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,感觉,完全受限,非常受限,轻度受限,未受损,潮湿,持续潮湿,潮湿,偶而潮湿,很少潮湿,活动力,限制卧床,可以坐轮椅,偶而行走,经常行走,移动力,完全无法移动,严重受限,轻度受限,未受限,营养,非常差,可能不足,充足,非常好,摩擦,/,剪切力,已存在问题,潜在问题,没有明显问题,经过信度及效度测试，其敏感性及特异性较为平衡，适用于内外科及老年病人。,压疮危急因素评估表1518分，轻度危急；1314分，中度危急；低于12分，重度危急,感官知觉度：对与压力相关的不适有反应能力,1.,完全受限：对疼痛刺激无反应,2.,非常受限：只对疼痛刺激有呻吟或躁动反应,3.,轻微受限：对口头指令反应，但不能表达不适或需求,4.,无感知障碍：对口头指令有反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷,评分,潮湿度：皮肤暴露于潮湿的程度,1.,持续潮湿：由于汗液、尿液等，皮肤总呈潮湿状。每当病人更换体位或翻身时均能观察到潮湿,2.,非常潮湿：皮肤经常，但不总是潮湿的。每班至少更换一次床单位,3.,偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需更换至少一次床单位,4.,几乎不潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需常规更换床单位,活动度：体力活动的程度,1.,卧床：限制于床上,2.,坐椅：不能独立站立，必须在协助下坐在椅子或轮椅上,3.,行走：能步行一段短距离，大部分时间卧床或坐在椅子上,4.,经常走动：每天至少在房外活动,2,次，日间每,2,小时在房间至少活动一次,可动性：改变和控制体位的能力,1.,完全不能移动：没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动,2.,非常受限：身体或远端肢体能偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或作明显的动作,3.,轻微受限：身体或远端肢体能独立进行小的频繁的移动,4.,无限制：无需帮助即可进行大而