正压机械通气和临床应用ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,正压机械通气的临床应用,首都医科大学附属北京朝阳医院,北京呼吸疾病研究所,詹庆元,正压机械通气的临床应用首都医科大学附属北京朝阳医院,1,机械通气的基本概念,一种脏器功能支持手段,支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者,支持器械：呼吸机（ventilator）,支持目标：恢复有效通气并改善氧合,支持目的：是为治疗原发病争取时间,机械通气的基本概念一种脏器功能支持手段,2,机械通气的方式,有创正压通气（IPPV）,无创通气,正压通气（NPPV）,负压通气,机械通气的方式有创正压通气（IPPV）,3,正压呼吸机的工作原理,运动方程（equation of motion）,PPEEPi+F,R+VT/C,P驱动压，PEEPi 内源性呼气末正压,F 流速,R 气道阻力,VT潮气量，C 顺应性，,正压呼吸机的工作原理运动方程（equation of mot,4,正压通气的病理-生理学效应,正压通气的病理-生理学效应,5,正压通气对通气功能的影响,减少呼吸功：减少氧耗/CO2产出量（VO2/VCO2）,克服阻力,为镇静/肌松保驾,改善,肺泡通气：增加分钟通气量(VE)/潮气量(VT),P,A,CO,2,=0.863,VCO,2,/（,V,T,-,V,D,）,正压通气对通气功能的影响,6,女，37岁，咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天余，意识不清2小时,SIMV+PSV，VT 280-300，f12，PEEP0，FiO2 50,平台压40-45，PEEPi 22,pH7.1，PO2 80,PCO2 146,女，37岁，咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天余，意识不清2小时,7,呼吸支持,针头穿刺并胸骨上皮肤切开排气，按压皮肤排气,控制液体以减轻气道水肿,给予力月西、静安联合阿端镇静、肌松,控制患者体温:冰毯及CRRT降温,控制感染,维持VE 3-3.5L/min,呼吸支持针头穿刺并胸骨上皮肤切开排气，按压皮肤排气,8,正压通气对换气的影响,改善氧合：提高PaO,2,或DO,2,减少氧耗：降低呼吸功和自主分钟通气量,提高吸氧浓度(FiO,2,),呼气末正压(PEEP)：增加呼气末肺容积（EELV）,延长吸气时间(T,I,)：增加吸气末肺容积（EILV）,正压通气对换气的影响改善氧合：提高PaO2或DO2,9,对循环系统的影响：心肺交互作用,胸内压变化,静脉回流障碍：前负荷,肺容积变化,心脏及大血管受压（类心包填塞）,肺血管受压，右心负荷增加,CO，BP,对循环系统的影响：心肺交互作用胸内压变化,10,对循环系统的影响：心肺交互作用,气道压力,肺的力学性质,前负荷,心脏的功能状态,健康心脏：主要与前负荷有关,心功能不全：?,对循环系统的影响：心肺交互作用气道压力,11,男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重8小时“入院,16：45pm情况：,T38.1，P127，BP 179/93，RR30，烦躁，大汗，双肺可闻及弥漫性粗大湿罗音,SIMV+PSV，VT 450，f10，PS 16，PEEP6，FiO2 100,VT548ml,MV14.2L,ABG：pH7.36，PaCO2 37，PaO2 57,11-12-2PM,男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重,12,处理策略,咪唑安定镇静,吗啡5mg静推，10分钟后5mg静推，给予冰帽降温,SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，,PEEP12,，FiO2 1.0,17:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，FiO2 0.8,处理策略咪唑安定镇静,13,处理后情况,17:45pm,BP123/55，HR96，RR12,患者镇静，呼吸形式正常，双肺湿罗音逐渐减少，呼吸音清晰,ABG：pH7.31，PaCO2 40，PaO2 79，FiO2 0.8,11-12-7PM,11-12-7PM,处理后情况17:45pm11-12-7PM11-12-7PM,14,处理后情况,次日8AM,力月西持续泵入条件下处于镇静状态，双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿罗音,ABG：pH7.33,PCO2 42，PO2 105，FiO2 0.8,11-13-2PM,处理后情况次日8AM11-13-2PM,15,正压机械通气治疗CPE的机制,改善换气,提高吸氧浓度（,FiO2,）,呼气末正压（PEEP）：减少肺水肿，复张肺泡,改善通气,改善肺顺应性,改善呼吸肌氧供,减少氧耗,：减少呼吸功，镇静,正压机械通气治疗CPE的机制改善换气,16,正压机械通气和临床应用ppt课件,17,前负荷降低,静脉回流障碍,后负荷降低,体循环阻力下降（氧合改善、交感兴奋性下降）,降低左心室跨壁压,心肌收缩力改善,心脏工作环境改善（氧合及通气改善）,正压通气对CPE心功能的影响,前负荷降低正压通气对CPE心功能的影响,18,正压通气对氧输送量（DO,2,）的影响,DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定,DO,2,=CaO,2,CO,(CaO,2,=HbSaO,2,1.34+PaO,2,0.0031),DO,2,直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统,正压通气对氧输送量（DO2）的影响DO2由呼吸、循环和血红蛋,19,呼吸机相关肺损伤（VALI）,肺气压伤（barotrauma）,肺容积伤（volutrauma）,气压伤与容积伤均与肺泡过度扩张（EILV过大）有关,肺萎陷伤（atelectrauma）,肺生物伤（biotrauma,）,呼吸机相关肺损伤（VALI）肺气压伤（barotrauma）,20,肺气压伤的表现形式：肺泡外气体,肺间质气肿(PIE),纵隔气肿,皮下气肿,气胸,其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞,肺气压伤的表现形式：肺泡外气体肺间质气肿(PIE),21,肺气压伤增加MV、住ICU时间和病死率?,PRO,Gattinoni L,et al.JAMA1994;271:17721779,Schnapp LM,et al.Crit Care Med 1995;23:272278,Amato MBP,et al N Engl J Med 1998;338:347354,Esteban A,et al.J Am Med Assoc 2002,287:345355,Anzueto A.et al.Intensive Care Med,2004,30:612619,CON,Stewart TE,et al.N Engl J Med,1998;338:355-361,肺气压伤增加MV、住ICU时间和病死率?PRO,22,发生气压伤的高危因素,患者相关因素(,内因,),基础疾病,病程,性别,年龄，,机械通气相关因素(,外因,),通气参数,模式,通气时间，,发生气压伤的高危因素患者相关因素(内因),23,发生气压伤的高危因素：ARDS,“小肺”,不均一性,发生气压伤的高危因素：ARDS“小肺”,24,发生气压伤的高危因素：重症肺炎,吸入性及细菌性,病变不均一,小肺,组织破坏,Chest 72:141144,发生气压伤的高危因素：重症肺炎 吸入性及细菌性Chest,25,发生气压伤的高危因素：通气相关,肺过度膨胀（取决于,跨肺压,）是形成气压伤的主要原因,肺泡压,平台压,：,PEEP,与,VT,胸腔压：,胸肺弹性,与,自主呼吸,发生气压伤的高危因素：通气相关肺过度膨胀（取决于跨肺压）是形,26,发生气压伤的高危因素：高平台压/大VT,Bousarsar总结1976年-1999年与肺气压伤有关的224项研究,当Pplat35cmH2O，肺气压伤15，与Pplat无相关，与原发病有关,当Pplat35cmH2O，肺气压伤15，随Pplat升高，肺气压伤发生率增加,Intensive Care Med(2002)28:406413,发生气压伤的高危因素：高平台压/大VTBousarsar总结,27,2005-6-18,2005-6-18,28,住ICU天数,1,2,3,4,5,模式,SIMV+PSV,Vt,450,420,f,12,14,12,14,PS,15,20,PEEP,5,4,7,FiO,2,0.6,1.0,pH,7.519,7.483,7.426,7.408,7.422,PaO,2,61.1,58.5,69.5,51.6,59.3,PO,2,/FiO,2,102,98,116,52,59,PaCO,2,47.1,47.0,53.6,49.0,47.6,HCO,3,-,38.2,34.9,34.6,30.3,30.4,BE,14,10.8,9.9,5.7,6.1,住ICU天数12345模式 SIMV+PSVVt450420,29,插管第6天CT检查,插管第6天CT检查,30,