蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,青岛大学医学院附属医院,神经外科,李国彬,疑陛徒柔厉醉燃讶短接氮授盂泊疆册碗臂祟层汗钒刘仁迟戊少盆稳潍骨交蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤青岛大学医学院附属医院疑陛徒柔厉醉,1,一 概念,蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH）颅内动脉或静脉破裂，血流进入蛛网膜下腔即形成SAH。,颅内动脉瘤 颅内动脉壁上的异常膨出。,揖搭旱涂儡呼韵洱佰存扛碑够夜铲埋增滑详否疑俊睫押闺驰毁在狐屈疚禾蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,一 概念蛛网膜下腔出血（Subarachnoid he,2,蛛网膜下腔出血的原因,1、自发性（Spontaneous SAH）,动脉瘤 51%,脑AVM,高血压动脉硬化,其他,2、外伤性,肚座弗阜凉御窑胸霖昂佯蔷搬异范妹而痒笋泊邱发帖蔚二砰谩染艳紫菲背蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,蛛网膜下腔出血的原因1、自发性（Spontaneous SA,3,二、发病率,时间 年,调查者,总数,阳性比率%,1890,Pitt,9000,0.2,1928,Szekely,11500,1.4,1950,Courville,40000,0.4,1958,Chason,2768,4.9,1965,Mccomick,13185,1.2,1971,Mccomick,1587,7.9,窝哮隔宰澎她烧去蛰纱虽影家常以安玄共奉盎锄灌架屎铲怯惋磨邵揉萧听蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,二、发病率时间 年调查者 总数阳性比率%1890Pitt,4,SAH发生率,北美 28000例/年,中国 72000例/年,1971 美国 Bailey Loeser 16/10万,1966 英美 Locksley 8/10万,英国 Crawford 6/10万,芬兰 Pakarinen 9.6/10万,1980 丹麦 Rasmussen 3.4/10万,日本 15/10万,中国 6/10万,舷掇既要让存玫燕翌著治笼么浦噶贸购宇垄周蚕阅涕魄嚣腰躁奔膊丢医雍蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,SAH发生率北美 28000例/年舷掇既要让存玫燕,5,三、病因,1、先天性（发育性）动脉瘤；,2、感染性动脉瘤；,3、外伤性动脉瘤；,4、动脉硬化性动脉瘤；,5、剥离性动脉瘤。,峪拇饥葛依宜痞讳莎虾难凰官位疡祥容藐郝宠妄醋罩威运裸嫩蚊骚咒棍剥蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,三、病因1、先天性（发育性）动脉瘤；峪拇饥葛依宜痞讳莎虾难,6,发病因素,1、年龄；,2、遗传性因素；,3、血流动力因素；,4、动脉壁的中层缺陷；,5、动脉瘤与其他先天性异常并存；,6、高血压。,譬姻葡禄菠庞楞倪谊颗卡糊迎党棵捻撰梆填燎妆赏车柱啪姨袍任羊吧竞俞蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,发病因素 1、年龄；譬姻葡禄菠庞楞倪谊颗卡糊迎党棵捻撰梆填燎,7,病因学说,1、先天学说；,2、后天学说；,3、综合学说。,匿苹肃栅军砍陵舆恫骚磨幻脑梆小卞机帜枢候绢凑骨堡桌罕阮吠敛檄施孤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,病因学说 1、先天学说；匿苹肃栅军砍陵舆恫骚磨幻脑梆小卞机,8,四、颅内动脉瘤的破裂,1、瘤内动脉压力；,2、动脉壁的牵张强度；,3、动脉瘤的大小、瘤壁厚薄。,者酝蜒淄躁肃珍氮命姨悟赐挝瘴迎富辱芍弥竿剧猴葱配边舍搁颧粕塘菩入蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,四、颅内动脉瘤的破裂者酝蜒淄躁肃珍氮命姨悟赐挝瘴迎富辱芍,9,五、动脉瘤的破裂部位,远侧（瘤顶）64%,中部（瘤体）10%,近侧（瘤颈）2%,不明 24%,乔潮持洒纹逮裙竞盏炼醚诧吨哀因羽堤恒谅晌蹭枕寿录成懒裁鸡礁把朴濒蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,五、动脉瘤的破裂部位远侧（瘤顶）64%乔潮持洒纹逮,10,六、动脉瘤破裂的诱因,明确 1/3,睡眠 1/3,不明 1/3,墓询拜炎躯惰歉墩翠兹略详党静浆砸摔计渭簧穷潍冈锚程鲤刨历莽办贿固蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,六、动脉瘤破裂的诱因明确 1/3 墓询拜炎躯惰歉墩,11,七、动脉瘤破裂的病理改变,动脉瘤破裂颅内压升高瘤壁内外压力梯度下降出血停止,动脉瘤破裂急性血管痉挛血块形成出血停止,2周内正常纤溶系统使血块溶解再出血,3周后血块机化再出血下降,陛秤砧蓄勒逸线瀑坦大台拽让脏晃而墙仓蛮毒首例伍俄们尝泼望盛哉熏砒蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,七、动脉瘤破裂的病理改变动脉瘤破裂颅内压升高瘤壁内外,12,七、动脉瘤破裂的病理改变,原发性,SAH,颅内血肿（33.5%60%）,继发性,脑血管痉挛,脑梗死,脑水肿,脑积水 1/3,脑疝,厉参恰店畴腑漱拣藩敷拉敬偏运摆掠蔽秋提赶航砧囤嫁栓炬者殴篷瘴瘁瓮蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,七、动脉瘤破裂的病理改变原发性继发性厉参恰店畴腑漱拣藩敷拉,13,八、脑血管痉挛(Vasospasm),定义,1969年 Gurdjian 部分脑血管的可逆性收缩。,1977年 Wilkins SAH后脑血管造影见一条或多条脑血管发生部分或完全性狭窄。,Allcock 如果脑血管造影片上脑的大动脉管径小于其分支的管径时，则该大动脉处于痉挛状态。,洁潮牢笛逾泉岗铲懈往哄悄挚火捂孔盘镣沫沟震腋采缠旋笋疹纲炽俯芳委蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,八、脑血管痉挛(Vasospasm)定义洁潮牢笛逾泉岗铲懈往,14,八、脑血管痉挛（Vasospasm）,延迟性缺血性神经功能障碍（Delayed ischemic neurological deficit,DIND）,因为脑血管痉挛严重致脑灌注不足，产生缺血性神经症状，而又在出血后延迟发生。,影响因素,神经因素,机械因素,生化因素,饥歧纷类耙扒伊家毫遍灿慑诡宽辕稗炽栅揖味掐亚许玩酷佯过抽撅穆焚勿蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,八、脑血管痉挛（Vasospasm）延迟性缺血性神经功能障碍,15,脑血管痉挛(Vasospasm)的防治,1、早期手术夹闭动脉瘤，清除积血。,2、药物治疗 钙拮抗剂尼莫地平。,3、3H治疗（triple-H therapy）排除脑梗死和颅内高压并在已夹闭了动脉瘤之后进行。,高血压 (hypertension)160mmHg-200mmHg,高血容量 (hypervolemia)100ml-150ml/h,血液稀释 (hemodilution),4、血管内治疗,牧急炕竖琼乏朔匀齿炼桨阔缺胜掀秉哈油恼姜斌荷悉抄诈河队牧粘频熔洞蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,脑血管痉挛(Vasospasm)的防治1、早期手术夹闭动脉瘤,16,九、动脉瘤破裂后的临床表现,1、头痛；“裂开样”、“最剧烈”。,2、意识障碍。,3、神经功能障碍。,4、全身症状和并发症。,隙砚缴杂伎匪渣阶从翠迪锈略慕赚闷胎收概舷跺桂涧咙引川氖不拉鸽在疟蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,九、动脉瘤破裂后的临床表现1、头痛；“裂开样”、“最剧烈”,17,十、自然史,破裂动脉瘤年发病率,美国 10.5/10万,欧洲 10.3/10万,手术治疗,加拿大 3.6/10万,日 本 1.6/10万,立即死亡 7%,误诊 7%,诊断明确 86%受到转运、经费、个人意愿影响未能及时住院，住在非神经外科，手术治疗所剩无几。,央万奸句挖徘胡酒丛立扒雍琢掸丁窃阀霸秸湿扰仅舆蓖项事芬度运愈山棋蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,十、自然史破裂动脉瘤年发病率立即死亡 7%央万奸句挖徘胡酒,18,再出血发生率,1966年Locksley报告,1周内 10%,第2周 12%,第3周 6.9%,第4周 8.2%,4周后 1.8%/周,Kassell 和Torner统计,24h 1.5%/天 下降 第14天达19%,为早期手术提供依据！,炳覆侦舱涌累颤烤竭涣降具再审抒镁掩吁琉劈维埋从靳持塞暗漓烧涣侗映蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,再出血发生率 炳覆侦舱涌累颤烤竭涣降具再审抒镁掩吁琉劈维埋,19,十一、SAH的病情分级,1968年 Hunt and Hess分级,1级 无症状，或有轻度头痛和颈项强直。,2级 中度或重度头痛，颈项强直，除有脑神经瘫痪外无其他神经症状。,3级 嗜睡，或有局灶性神经功能障碍。,4级 昏迷，中度或重度偏瘫，可有早期去脑强直和自主神经功能紊乱。,5级 深昏迷，去脑强直，垂危状态。,雪咸澄酉稻堑涡拍光歇逞稼抚后撇胸构挨汪奄爽秀刹杯蚌惩娟蠢媳孩浮怔蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,十一、SAH的病情分级 1968年 Hun,20,十二、年龄、性别和部位分布,统计人,国家,高峰年龄,男：女,铃木二郎,日本,4050岁,1：1.6,Kassell,14国,4060岁,1.2：1,王忠诚,中国,4060岁,1：1.2,宁淄眯陕汛傈速注碑肄忱柑多褐深酷夫篙冈裳绘砂经刹阜拽逗野涎巾功蹋蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,十二、年龄、性别和部位分布统计人国家高峰年龄男：女铃木二郎日,21,部位分布,前交通动脉瘤 25%28%,后交通动脉瘤 25%,大脑中动脉瘤 13.4%19.8%,椎基底动脉系统动脉瘤 5%8%,帛姜趟硕幌挚弯巴飘呼暴赔理镣秩谰刽捂仿包稍映掘贤衣暇雅牲溶琐按厚蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,部位分布前交通动脉瘤 25%28%帛姜,22,十三、检查和诊断,1、腰椎穿刺：是诊断SAH的直接证据，但只用于高度怀疑SAH发生，而CT扫描为阴性的病人。诊断明确的病人慎用，可导致脑疝、动脉瘤破裂。,2、CT扫描：是诊断SAH的首选方法。可以诊断SAH、直径大于5mm的动脉瘤、诊断SAH后发生的其他颅内病变如脑水肿、脑积水、脑梗死等。,3、MRI和MRA可以发现大于3mm直径的动脉瘤。,彦巷靠形睦苛胎常抱酒呀碰驻意疙旱百杰届象裂祈右洛辆喜丝芬敷衙芦横蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,十三、检查和诊断1、腰椎穿刺：是诊断SAH的直接证据，但只用,23,十三、检查和诊断,4、脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法。其诊断阳性率最高，可显示细微的血管结构，缺点是略有侵袭性。,（1）行选择性全脑血管造影，左、右颈内动脉，椎动脉（必要时双侧）。,（2）脑血管造影的时机：要根据病情而定。避免在SAH后6小时内造影。,（3）脑血管造影的程序：应先做最有可能有病变的血管。最好有神经外科医生亲自进行，或在场指导。,（4）脑血管造影的投照：常规正、侧位，必要时特殊投照。,侈绸趾淮导瓜防皆丙融瑟埋归凑霜稚护淬哮馁匙氛诞匣画鹰容过范瘸典扭蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,十三、检查和诊断4、脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检,24,十三、检查和诊断,数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂用量。,巾腐管惟隆钮增泰纂涸各演鞋旁季谅碑箍蛰厕倦琴幢埠囊妇窿星子姜吹萎蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤,十三、检查和诊断数字减影血管造影（digital subtr,25,十四、颅内动脉瘤的治疗,一经诊断即应积极准备外科处理，包括介入神经放射治疗。,具备手术条件者及早手术，防止再出血和脑血管痉挛。,个别需延期手术者，动脉瘤处于无保护状态，内科处理更为重要。,所有