第6章外科水、电解质和酸碱平衡失调吴肇汉

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第,6,章,外科水、电解质和酸碱平衡失调,Fluid,-electrolyte,s,Disturbance,and,A,cid-base,Imbance in Surgery,概述,正常体液容量、渗透压、电解质重要意义,体液量（占体重）,男性：,60,女性：,50,新生儿：,80,体液,细胞内液：占体重,35,40,细胞外液：占体重,20,，其中,组织间液,15,血浆,5,概述（续）,无功能细胞外液对体液平衡作用小,结缔组织液,脑脊液,关节液,消化液,消化液,大量丢失，会使体液发生明显变化,概述（续）,离子成分,细胞外液 细胞内液,阳离子,Na,+,K,+,Mg,2+,阴离子,Cl,-,HCO,3,-,蛋白质,HPO,4,2+,蛋白质,血浆渗透压,290,310 mOsm/L,钠钾,ATP,酶作用示意图,（维持细胞外高钠，细胞内高钾）,From Sabiston Textbook of Surgery,17th ed,血容量、渗透压调节,体液渗透压,下丘脑,-,垂体,-,抗利尿激素系统,血容量,肾素,-,醛固酮系统,存在双重失调时,优先保持和恢复血容量,体液酸碱度（,pH,）,主要的缓冲系统,HCO,3,-,/H,2,CO,3,关键是两者的比值,HCO,3,-,:H,2,CO,3,24mmol/L :1.2mmol/L,=20:1,=,7.4,肺的调节作用,肾的调节作用,体液代谢失调,水、钠代谢紊乱,等渗性缺水（,isotonic dehydration,）,低渗性缺水（,hypotonic dehydration,）,高渗性缺水（,hypertonic dehydration,）,水中毒（,water intoxication,）,其他电解质代谢异常,或,钾 钙 镁 磷,等渗性缺水,急性缺水，混合性缺水,外科常见,消化液急性大量丢失（瘘、吐）,细胞外液（包括循环血量）迅速减少,容量不足、休克，代谢性碱中毒,血,Na,+,正常,等渗性缺水的治疗,消除病因,平衡盐溶液、等渗盐水,iv gtt,平衡液更合理（含,Cl,-,量，,mmol/L,）,生理盐水,154,平衡液,103,（血浆,100,6,）,监测,P BP CVP PAWP,低渗性缺水,慢性缺水，继发性缺水；失钠,缺水,外科常见,长期胃肠减压引流；大创面渗液,临床表现随缺水程度加重而显著,神经精神症状、容量不足、休克,血,Na,+,降低,低渗性缺水的治疗,病因治疗,含盐溶液、胶体液,iv gtt,补钠的计算公式实用价值小,（血钠正常值血钠测得值）体重（,kg,）,0.6,（,0.5,）,兼顾治疗,代谢性酸中毒：,NaHCO,3,ivgtt,低钾：尿量,40ml/h,之后,高渗性缺水,原发性缺水；缺水,失钠,外科常见,食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗,临床表现随缺水程度加重而显著,口渴、神经精神症状、尿少,血,Na,+,升高；尿比重高,高渗性缺水的治疗,病因治疗,葡萄糖溶液、等渗（低渗）液,iv gtt,补液计算公式（,ml,）实用价值小,（血钠测得值血钠正常值）体重（,kg,）,4,输液原则,当天给予,1/2,，次日再补,后阶段仍需适量补充,Na,+,及,K,+,水中毒,稀释性低血钠,抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多,急性水中毒的表现,脑细胞肿胀、颅内压升高所致,各值均降低,RBC;Hb;Hct;,水中毒的治疗,停止水分摄入,利尿,病因治疗,疼痛,失血 抗利尿激素分泌,休克,大手术,低钾血症 （,hypokalemia,）,血,K,+,3.5 mmol/L,常见原因,长期摄入不足 利尿剂,肾衰 长期静脉输液中不含,K,+,K,+,向细胞内转移,临床表现,厌食、腹胀、肠蠕动、心传导阻滞、碱中毒,ECG,改变,低钾血症的治疗,病因治疗,静脉补钾三原则,浓度：（,KCl,）,3g/1000ml,速度：,40 ml/h,之后再开始补钾,伴休克者,予晶、胶体恢复血容量,高钾血症 （,hyperkalemia,）,血,K,+,5.5 mmol/L,常见原因,摄入过多 肾衰,细胞内,K,+,移出,临床表现,神志改变 心率、心律变化,ECG,改变,心搏骤停,高钾血症典型,ECG,改变,From Sabiston Textbook of Surgery,17th ed,高钾血症的治疗,停用含,K,+,物质,促,K,+,转入细胞内,NaHCO,3,葡萄糖,+,胰岛素,iv gtt,（葡萄糖酸钙,+,乳酸钠,+,葡萄糖,+,胰岛素）,iv gtt,阳离子交换树脂；透析,抗心律失常,葡萄糖酸钙,低钙血症 （,hypocalcemia,）,血,Ca,2+,3.0 mmol/L,常见原因,甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤）,骨转移癌,临床表现,神经肌肉症状,多发性病理性骨折,高钙血症的治疗,病因治疗,甲状旁腺亢进：手术切除,骨转移,低钙饮食,降钙素,镁缺乏（,magnesium deficiency,）,常见原因,吸收障碍综合征 长期消化液丧失,长期无镁,TPN,急性胰腺炎,临床表现,神经肌肉、中枢神经功能亢进,手足抽搐、,Chvotic,征,诊断镁缺乏时，血,Mg,2+,浓度不一定降低,“排除法”,镁负荷试验有诊断价值,镁缺乏的治疗,常伴有,K,+,和,Ca,2+,缺乏，可先予补充（排除法）,MgCl,2,、,iv gtt,正常需要量：,0.25 mmol/kg.d,严重缺乏：,1 mmol/kg.d,（,25,MgSO,4,1 ml=,Mg,2+,1 mmol,）,控制,iv,速度,太快可致镁中毒，甚至,心脏骤停,！,镁过多（,magnesium excess,）,Mg,2+,3 mmol/L,常见原因,肾功能不全 子痫时用硫酸镁治疗,临床表现,乏力 腱反射消失 血压下降,心传导功能障碍,镁过多的治疗,停用含,Mg,2+,物质,10,葡萄糖酸钙,10 20 ml,iv gtt,纠正酸中毒、缺水,透析,低磷血症,hypophosphatemia,无机磷（,Pi,）主要是,HPO,4,2-,及,H,2,PO,4,-,血,Pi 1.62 mmol/L,常见原因,急性肾衰竭 甲状旁腺功能低下,酸中毒,临床表现,继发性低钙血症,高磷血症的治疗,原发病治疗,针对低钙血症治疗,重症透析治疗,酸碱平衡,pH,7.35,7.45,Henderson Hasselbach,方程式,HCO,3,24 20,pH=6.1+log,=6.1+log,=6.1+log,=7.40,(0.03,PaCO,2,)0.03,40 1,调节机制,缓冲系统、肺、肾,三大基本要素,pH HCO,3,-,PaCO,2,代谢性酸中毒（,metabolic acidosis,）,酸性物质积聚过多、,HCO,3,-,丢失过多,主要病因,碱性物质丢失：腹泻、肠瘘、胰瘘,酸性物质产生：休克、组织缺氧,肾功能不全,代偿,呼吸,CO,2,排出,PaCO,2,肾：增加,H,+,及,NH,3,NH,4,+,合成,H,+,排出,临床表现及诊断,临床表现,疲乏、迟钝；面色潮红,呼吸深而快；呼出气有酮味,缺水 心率、血压,诊断,病史；呼吸率,血气：,pH,、,HCO,3,-,代偿期,pH,正常 但,HCO,3,-,、,BE,、,PaCO,2,均下降,治疗,病因治疗,轻症输液、输血补充血容量后能纠正,重症,5,NaHCO,3,iv gtt,机制,NaHCO,3,Na,+,HCO,3,-,HCO,3,-,H,+,H,2,CO,3,H,2,O,CO,2,CO2,排出,pH,恢复正常,边治疗、边观察，逐步纠正,代谢性碱中毒（,metabolic alkalosis,）,体内,H,+,丢失过多、,HCO,3,-,减少,主要病因,胃液丧失：呕吐、长期胃肠减压,碱性物质摄入：碱性药物,缺钾；利尿剂,代偿,呼吸中枢抑制,CO,2,排出,PaCO,2,肾：减少,H,+,及,NH,3,H,+,排出,临床表现及诊断,临床表现,精神神经症状,呼吸变慢,诊断,病史,血气：,pH,、,HCO,3,-,治疗,病因治疗,0.9%NaCl,、,5%GNS iv gtt,中心静脉缓慢滴注,1 mmol,盐酸,150 ml +,生理盐水,1000 ml,边治疗、边观察，逐步纠正,呼吸性酸中毒（,respiratory acidosis,）,肺泡通气、换气功能障碍,主要病因,全身麻醉过深 中枢神经系统损伤,慢性阻塞性肺疾病 呼吸机使用不当,代偿,H,2,CO,3,+Na,2,HPO,4,NaHCO,3,+NaH,2,PO,4,后者排出,肾：,H,+,及,NH,3,增加,NH,4,+,合成,H,+,排出,临床表现及诊断,临床表现,胸闷、呼吸困难,缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝,心率、血压,诊断,病史；呼吸率,血气：,pH,、,PaCO,2,、,HCO,3,-,可正常,治疗,原发病的积极治疗,改善通气,气管插管 气管切开,机械通气,调节潮气量、呼吸频率,控制感染、扩张小支气管,呼吸性碱中毒（,respiratory alkalosis,）,肺泡通气过度，,CO,2,排出过多,主要病因,癔病 疼痛,创伤发热 中枢神经系统疾病,低氧血症 呼吸机过度通气,代偿,呼吸抑制,CO,2,排出,PaCO,2,（作用有限）,肾：泌,H,+,及,HCO,3,-,再吸收 并排出,临床表现及诊断,临床表现,呼吸急促,手足、口周麻木,肌震颤、手足,搐搦,诊断,病史 呼吸率,血气：,pH,、,PaCO,2,治疗,应特别重视原发病的治疗,纸袋罩住口鼻,调节呼吸机参数,结语,水电解质及酸碱平衡失调是临床常见的病理生理改变，重症均可能危及生命,综合病史及即刻的实验室检查，判断失调类型、程度,治疗方案,积极恢复血容量,纠正缺氧,纠治重度酸中毒、碱中毒,重症高钾血症的治疗,END,结束,