容量状态和容量反应性-PPT

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,*,容量状态与容量反应性,1,大家好,壹、容量状态,容量状态：,静态指标，指患者的前负荷状态，可以通过反映前负荷压力,(,如中心静脉压,),和容量的指标,(,如全心舒张末期容积,),进行评估,2,大家好,6h,内完成早期液体复苏目标,(,指南,),CVP 8,12 mm Hg,（右侧颈内静脉）,(,使用呼吸机者为,12,15 mm Hg),MAP65 mm Hg,ScvO,2,0.70,（右侧颈内静脉）,每小时尿量,30 ml,3,大家好,常规的血液动力学监测的局限性,COSVRBP,失血量达到,18%,以下时可以通过提高阻力来保持相对正常的,MAP,临床监测中尚无简便易行的容量指标监测心脏前负荷，目前主要使用间接反应容量的压力指标,CVP,PAWP,4,大家好,CVP,和,PAWP,都是通过压力代容积方法反应心脏前负荷，会受到,心室顺应性,、,血管张力,、,机械通气,等因素的影响,高达,50%,从休克中复苏的患者，即使生命体征和,CVP,恢复正常，仍可以出现组织的缺氧（乳酸水平升高）,5,大家好,贰、容量反应性,容量反应性：,动态指标，反映扩容后的效果，即前负荷的储备，是前负荷与心功能状况的综合反映。扩容治疗后心排血量,(CO),或每搏输出量,(SV),较前明显增加,(10,15,),提示容量反应性良好,6,大家好,原理,1,、心肺交互,正压通气,-,胸腔内压增高,-,右房压增高,-,下腔静脉扩张,局限：自主呼吸、心律失常、低潮气量、肺顺应性严重减低、呼吸频率过快、,HR/RR40bp,、开胸手术,2,、呼气阻断,机械通气患者长按呼气保持键,15s,测量,VTI,增加率,Cut off value 5%,，不受心律失常及自主呼吸影响，不受低潮气量及肺顺应性差影响,局限：自主呼吸明显，无法耐受,15s,的屏气的患者,7,大家好,3,、快速补液,金标准：,（,1,）,500ml,液体快速、,CO,或,SV,增加,10-15%,（,2,）,mini,液体负荷试验,100ml,、,1min,、主动脉,VTI 100,，可预测,500ml,、,15min,主动脉,VTI 500,VTI 100,与,500,相关度,R=0.81,4,、被动抬腿,测量,VTI/SV/CO,增加率，检测时间,1-5min,30s-90s,最显著,Cut-off value 12%/15%,可用于有自主呼吸及心律不齐,8,大家好,功能性血流动力学监测（广义）,是指应用血流动力学监测各项指标。结合患者生理状态，采用一定的治疗措施动态观察机体血流动力学现有和储备情况，从而指导治疗,一、功能性血流动力学监测（广义）,9,大家好,包括：,容量负荷试验,被动抬腿试验,中心静脉压的动态改变,正压通气时左室心输出量改变,10,大家好,容量负荷试验,通过短时间内快速给予一定量的液体，观察血压、脉搏、心输出量、中心静脉压等血流动力学变化,在容量负荷试验中出现：,心率下降、血压升高时，提示循环状态改善,混合静脉氧浓度增加、动脉乳酸水平下降，提示有效血流量的增加,11,大家好,容量负荷试验的局限性：,仅有一半血流动力学不稳定的患者对容量负荷试验有反应,对于容量负荷无反应的患者会增加其发生肺水肿的危险,12,大家好,被动抬腿试验,（,passive leg raising,，,PLR,）,被动抬腿试验模拟了内源性快速补液,半卧位,PLR,前的基线体位为半卧位,45,，然后将患者上身放平，被动抬高患者双下肢,45,持续,1,min,（即半卧位,PLR,）,13,大家好,特点：,效应可逆；相对安全；受心律失常、患者自主呼吸影响小；,1,min,左右达到最大效应,国外研究中多采用超声监测,PLR,后每搏量,(SV),的变化；我国,刘云,、,邱海波,等用脉搏指示连续心输出量,（,PiCCO,）,脉搏轮廓分析技术，评估半卧位,PLR,预测容量反应性,对于严重低血容量状态下，该方法并不敏感,14,大家好,中心静脉压的动态改变,Magderu,研究显示：,当吸气时,CVP,下降超过,1,mmHg,，胸腔内压下降超过,2,mmHg,，,能较为准确地预测出患者对容量负荷的反应,15,大家好,王小亭、刘大为认为：,用,CVP,评估感染性休克患者容量反应性有指导意义,当,CVP,无法良好预测容量反应性时胸腔内血容量指数（,ITBVI,）、右室舒张末容积指数（,GEDVI,）有指导意义,对于正压通气患者，,CVP,动态变化有时不能准确预测心脏对容量的反应,16,大家好,二、,功能性血流动力学监测（狭义）,功能性血流动力学监测（狭义）,是以心肺交互作用为基本原理，将循环系统受呼吸运动影响的程度作为衡量指标，以此预测循环系统对液体负荷的反应结果，进而对循环容量状态进行判断的血流动力学监测方式,17,大家好,包括：,下腔或上腔静脉直径呼吸变异率,(,分别简称下腔或上腔变异率,),主动脉峰值血流速变异率,(APeak),收缩压变异率,(SPV),每搏量变异率,(SVV),脉压变异率,(PPV),18,大家好,上腔,(SVC),或下腔静脉,(IVC),直径呼吸变异率,SVC,塌陷指数,=,(,呼气时,D,max,-,吸气时,D,min,),呼气时,D100,IVC,直径呼吸变异率,=,(D,max,-D,min,),(D,max,+D,min,),2100,IVC,膨胀指数：,(,吸气时,D,max,-,呼气时,D,min,),呼气时,D,min,100,19,大家好,反映了随呼吸发生的胸腔内压力周期性变化造成腔静脉直径改变的程度,通过经胸超声心动图,（,TTE,）,、经食管超声心动图,（,TEE,）,来测量,右心功能衰竭的患者的直径呼吸变异率会减弱或消失,无创但不能连续监测，在我国应用,少,20,大家好,对,66,例机械通气的感染中毒性休克患者的研究显示,用超声心动和多普勒测量,SVC,塌陷指数和,CO,，,10 ml/kg,扩容,by 6%,羟乙基淀粉,in 30 min,SVC,塌陷指数大于,36,作为对容量负荷有反应的标准，敏感性,90,，特异性,100,21,大家好,收缩压变异率,(SPV)、,每搏量变异率,(SVV)、,脉压变异率,(PPV),SPV=,(SP,max,-SP,min,),(SP,max,+SP,min,),2100,SVV=,(SV,max,-SV,min,),(SV,max,+SV,min,),2 100,PPV=,(PP,max,-PP,min,),(PP,max,+PP,min,),2 100,22,大家好,SVV,和,PPV,由,PiCCO,监测仪自动计算产生,SPV,则需要依据有创血压波形选择,30 s,内的最大与最小,SP,人工计算而得到,SVV,也可以用,Vegileo,监护仪测得,23,大家好,机理,机械正压通气过程中随着胸腔内压力的周期性变化，,SV,变化的幅度由潮气量和左室舒张末容积决定,在一次呼吸周期中，除,SV,以外的其他影响因素,(,动脉阻力、顺应性,),都不会迅速变化影响,SP,和,PP,，那么心脏搏动时动脉,SP,和,PP,的变异就直接地反映了每次心搏时左室,SV,的变化,24,大家好,SV,、,SP,和,PP,的变异程度越大，表明有效血容量不足就越明显，给予容量负荷后心排出量,(CO),就会增加。,因而,SPV,、,SVV,和,PPV,具有预测心脏对容量负荷反应的能力，反映了循环系统对液体负荷的敏感性,25,大家好,Relation between Respiratory Changes in Arterial Pulse Pressure and Fluid Responsiveness in Septic Patients with Acute Circulatory Failure,By,S.Preisman,26,大家好,FHP,（,狭义）的特点,它们均以心肺交互作用为基本原理，综合考虑了循环系统本身和呼吸运动对血流动力学的影响作用，因而对病人循环状态的评价更全面、更准确,不同于在某一时间点得到的静态参数，而是某一时间段内容量、压力或血流速等静态参数的变化率，所以它们是动态的指标,27,大家好,FHP,是预测循环系统对液体治疗反应性的参数，体现了心脏对液体治疗的敏感性，直接反映循环前负荷状态,绝大部分,FHP,只可应用于控制性机械通气的病人,FHM,的手段相对微创、并发症少、安全性高,28,大家好,FHP,（狭义）的局限性,绝大部分,FHP,的研究都是针对于充分镇静完全控制性机械通气患者开展的,FHP,的应用还受外周血管阻力变化的制约,FHP,不适于房颤、频发早搏等心律失常患者使用,不能用来判定容量是否过多,29,大家好,Bye Bye,30,大家好,