2017 美国心衰管理指南更新要点课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,Business Use Only,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,|Presentation Title|Presenter Name|Date|Subject|Business Use Only,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,|Presentation Title|Presenter Name|Date|Subject|Business Use Only,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,2017,AHA/ACC/HFSA,心衰管理指南更新要点,2017 AHA/ACC/HFSA心衰管理指南更新要点,2017,年,4,月，,ACC/AHA/HFSA,联合更新发布了心力衰竭的管理指南,Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,2017,年,4,月，美国心脏病学会,(ACC),、美国心脏协会,(AHA),以及美国心衰学会,(HFSA),联合更新发布了心力衰竭的管理指南，该指南在,2013,年心衰指南的基础上进行了更新,指南集中更新的内容包括,生物标志物，,C,期,HFrEF,新,治疗,，,HFpEF,进展，重要合并症,(,包括睡眠呼吸暂停，贫血和高血压等,),，心衰预防新见解,2017年4月，ACC/AHA/HFSAYancy CW,e,17,年指南对,B,、,C,级证据级别进一步细分,B-R,：随机,B-NR,：非随机,C-LD,：有限数据,C-EO,：专家观点,Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,17年指南对B、C级证据级别进一步细分B-R：随机Yancy,2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南要点,生物标志物,重要并发症,药物治疗,2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南要点生物标志物重要,心脏原因,非心脏原因,心衰,(,包括右心室综合征,),急性冠脉综合征,心肌病，包括左室肥厚,瓣膜性心脏病,心包疾病,心房颤动,心肌炎,心脏手术,心脏复律,心肌毒性药物,(,包括化疗药物,),高龄,贫血,肾衰,肺部原因：阻塞性睡眠呼吸暂停，重度肺炎,肺动脉高血压,危重症,细菌性脓毒症,严重烧伤,指南指出：多种原因均可引起利钠肽水平升高,Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,心脏原因非心脏原因心衰(包括右心室综合征)高龄指南指出：多种,生物标志物可用于预防心衰,对存在心衰风险的患者，推荐基于利钠肽进行筛查，然后开展包括心血管专科医生优化指南指导药物治疗,(GDMT),在内的团队管理，从而预防左室收缩或舒张功能不全或新发心衰。,(IIa,B-R),更新：,新证据提示利钠肽筛查和早期干预也许可以预防心衰,Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,生物标志物可用于预防心衰对存在心衰风险的患者，推荐基于利钠肽,生物标志物可用于诊断心衰,对于存在呼吸困难的患者，推荐测定利钠肽，,以诊断或排除心衰,(I,A),(,修订,),Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,生物标志物可用于诊断心衰对于存在呼吸困难的患者，推荐测定利钠,生物标志物可用于预测预后或附加风险分层,预测预后,进一步危险分层,推荐慢性心衰患者测量,BNP,或,NT-proBNP,来明确预后或疾病的严重程度,推荐急性失代偿性心衰患者在入院时测量基线利钠肽和,/,或心脏肌钙蛋白以明确预后,修订,推荐患者在心衰住院期间测量出院前利钠肽水平以明确出院后预后情况,对于慢性心衰患者，测定其他临床可用的指标，例如心肌损伤或纤维化的生物标志物，可用于进一步危险分层,更新,修订,延续,13,年指南推荐,Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,生物标志物可用于预测预后或附加风险分层预测预后进一步危险分层,Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,心衰,A/B,期,心衰,C/D,期,急性心衰,/,住院,心衰危险,预防,诊断,BNP,或,NT-proBNP,(IIa,级推荐,),BNP,或,NT-proBNP,(I,级推荐,),BNP,或,NT-proBNP,(I,级推荐,),BNP,或,NT-proBNP,(I,级推荐,),BNP,或,NT-proBNP,及肌钙蛋白,(I,级推荐,),评估预后或进一步危险分层,其它心肌损伤或纤维化标志物*,(IIb,级推荐,),出院前,BNP,或,NT-proBNP,(IIa,级推荐,),门诊新发呼吸困难患者,NYHA II-IV,急性呼吸困难,急诊诊治,ADHF,住院治疗,其它心肌损伤或纤维化标志物*,(IIb,级推荐,),生物标志物的应用指征,*包括可溶性,ST2,受体、半乳凝素,-3,、高敏肌钙蛋白,Yancy CW,et al.Circulation.2,小结,多种原因均可引起利钠肽水平升高,生物标志物可用于预防心衰、诊断心衰、预测预后或附加风险分层,指南对各种生物标志物在心衰各阶段的应用指征也有详细推荐,小结多种原因均可引起利钠肽水平升高,2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南要点,生物标志物,重要并发症,药物治疗,2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南要点生物标志物重要,HFrEF C期药物治疗推荐(一)：,Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,对于慢性,HFrEF,患者，推荐给予,RAS,抑制剂,(ACEI I,A,、,ARB I,A,、,ARNI I,B-R),联合基于证据的,受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率,(,更新,),HFrEF C期药物治疗推荐(一)：Yancy CW,et,HFrEF C期药物治疗推荐(二)：ARNI,Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,对于,NYHA II,或,III,级，能够耐受,ACEI,或,ARB,的慢性有症状的,HFrEF,患者，推荐以,ARNI,替代,ACEI,或,ARB,，以进一步降低发病率和死亡率,(,更新,),ARNI,不应与,ACEI,同时使用，在从,ACEI,转换为,ARNI,时，距离,ACEI,最后一次用药时间至少间隔,36h,(,更新,),ARNI,不应用于有血管性水肿病史的患者,(,更新,),HFrEF C期药物治疗推荐(二)：ARNIYancy CW,沙库巴曲缬沙坦是首个,血管紧张素受体,-,脑啡肽酶抑制剂,(,ARNI),沙库巴曲缬沙坦是一种新型药物，可同时抑制,NEP,和阻断,AT,1,R,1,-,3,沙库巴曲缬沙坦是以下两种成分以,1:1,摩尔比例结合而成的,盐复合物晶体,：,2,3,沙库巴曲,一种前体药物，进入体内后代谢成活性,NEP,抑制剂,LBQ657,缬沙坦,AT,1,R,阻断剂,沙库巴曲缬沙坦,的,3D,结构,1,4,AT,1,R,=,血管紧张素,1,型受体；,ARNI=angiotensin receptor-neprilysin inhibitor;,血管紧张素受体,-,脑啡肽酶抑制剂；,NEP=,脑啡肽酶,Bloch and Basile.J Clin Hypertens 2010;12:80912,Gu et al.J Clin Pharmacol 2010;50:40114,Langenickel and Dole.Drug Discov Today:Ther Strateg 012;9:e1319,Feng et al.Tetrahedron Lett 2012;53:2756,沙库巴曲缬沙坦是首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(A,6,沙库巴曲,缬沙坦,沙库巴曲,/,缬沙坦,2D,结构,1,沙库巴曲缬沙坦经化学反应结合而成，,最小晶体结构单元由,以下组成,2,6,个,沙库巴曲,分子,(,阴离子,),6,个缬沙坦分子,(,阴离子,),18,个钠离子,(,阳离子,),15,个水分子,缬沙坦的分子基团与沙库巴曲的分子基团以氢键相结合,电子显微镜下的晶体形态形态是,超薄六边形晶体组成的白色晶体粉末,沙库巴曲缬沙坦是一种新型的盐复合物晶体,Novartis Data on File:,沙库巴曲缬沙坦,Investigators Brochure Edition 16,March 25,2015;,Feng et al.Tetrahedron Lett 2012;53:2756;,电子显微镜下的沙库巴曲缬沙坦晶体形态,2,6沙库巴曲 缬沙坦沙库巴曲/缬沙坦 2D 结构1沙库巴曲缬沙,血管紧张素受体,-,脑啡肽酶抑制剂,(,ARNI),沙库巴曲缬沙坦同时作用于利钠肽系统和,RAAS,血管舒张,血压,交感神经活性,醛固酮分泌,心肌纤维化,心肌肥大,利钠,/,利尿,非活性片段,脑啡肽酶,ANP,BNP,CNP,其他血管活性肽,*,AT,1,R,血管收缩,血压,交感神经活性,醛固酮分泌,心肌纤维化,心肌肥大,水钠潴留,血管紧张素原,(,肝脏分泌,),Ang I,Ang II,RAAS,沙库巴曲缬沙坦,沙库巴曲,(AHU377;,前体药物,),抑制,增强,LBQ657,(,NEP,抑制剂,),OH,O,HN,O,HO,O,缬沙坦,N,NH,N,N,N,O,OH,O,*,脑啡肽酶底物,(,按与脑啡肽酶的亲和力排序,),：,ANP,CNP,Ang II,Ang I,肾上腺髓质素,P,物质,缓激肽,内皮素,-1,BNP,ANP=,心房利钠肽,;BNP=B,型利钠肽,;CNP=C,型利钠肽,;NEP=,脑啡肽酶,;,1.Levin ER,et al.Natriuretic peptides.N Engl J Med.1998;339:3218;,2.Nathisuwan S,Talbert RL.Pharmacotherapy.2002;22:2742;,3.Schrier RW,Abraham WT.N Engl J Med.1999;341:57785;,4.Langenickel H,Dole WP.Drug Discovery,Today:Ther Strateg.2012;9:e131e135;,5.Feng L,et al.Tetrahedron Letters.2012:53:275276.,血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦同,PARADIGM-HF,研究,P,rospective comparison of,AR,NI with,A,CEI to,D,etermine,I,mpact on,G,lobal,M,ortality and morbidity in,H,eart,F,ailure,17,主要终点：,心血管死亡或因心衰住院复合终点累积发生率,PARADIGM-HF 研究Prospective com,研究设计,1,周,1-2,周,2-4,周,单盲导入期,双盲期,N=8442(1:1,随机分配,),依那普利,10 mg,BID,100 mg,BID,200 mg,BID,依那普利,10 mg BID(n=4212),沙库巴曲缬沙坦,200 mg BID(n=4187),驱动性结局,(,心血管死亡,),：中位随访,27,个月,停用既往,ACEI/ARB,主要终点：,心血管死亡或住院的复合终点,McMurray JJ,et al.N Engl J Med.2014 Sep 11;371(11):993-1004.,研究