妊娠合并心脏病评估与救治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品文档,*,妊娠合并心脏病评估与救治,1,精品文档,妊娠合并心脏病评估与救治1精品文档,妊娠合并心脏病发病率,0.5%-3.0%,是产科严重的合并症,孕产妇死亡原因的,第,2,位,其死亡的主要原因心衰,安全措施,多学科评估、分级管理,及早诊断，合理用药，控制诱发因素,适时终止妊娠,前 言,2,精品文档,妊娠合并心脏病发病率0.5%-3.0%前 言2精品文档,妊娠期心血管的变化,血容量增加：妊娠,6,周开始，,32-34W,达高峰,心排出量增加：妊,10w,出现，妊,32w,达高峰,心率增加：妊娠中晚期出现,心脏：向左上移位，有轻度的收缩期杂音,3,精品文档,妊娠期心血管的变化血容量增加：妊娠6周开始，32-34W达高,为心脏负担最重的时期,血容量增加：每次宫缩约有,250ml-500ml,血液被挤进体循环,心排出量增加：每次宫缩时增加,24,血压增高、脉压增大、中心静脉压升高,第二产程孕妇屏气，肺循环压力增加,胎儿胎盘娩出后，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注,分娩期心血管的变化,4,精品文档,为心脏负担最重的时期分娩期心血管的变化4精品文档,产后,3,日内仍是心脏负担较重时期,子宫收缩一部分血液进入体循环,组织间潴留的液体回到体循环,心血管系统变化尚没有恢复到孕前状态,产褥期心血管的变化,5,精品文档,产后3日内仍是心脏负担较重时期产褥期心血管的变化5精品文档,心功能评估（,NYHA),I级：一般体力活动不受限制,II级：一般体力活动略受限制,活动后心悸、轻度气短、休息时无症状,III级：一般体力活动显著受限制,休息时无不适，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭病史,IV级：任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心悸、气急等心衰表现,有条件时行心脏超声心动图检查、测心房心室大小和心脏射血分数等客观指标,心功能分级应动态进行，每月一次，以决定可否妊娠、分娩时机及判断预后,6,精品文档,心功能评估（NYHA)I级：一般体力活动不受限制有条件时行心,心脏病患者的孕前评估,适宜妊娠,心脏病变较轻，心功能,-,级,既往无心衰史，亦无其他并发症者,不宜妊娠,心脏病较重，心功能,级或,级以上,既往有心衰史，有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常等,年龄35岁，心脏病病程长者,7,精品文档,心脏病患者的孕前评估适宜妊娠7精品文档,妊娠合并心脏病的风险评估,2001,年的,CARPREG,风险评分系统：,Cardiac Disease in Pregnancy,2010,年的,ZAHARA,风险评分系统：,Zwangerschap bij Aangeboren HARtAfwijkingen,2011,年的,WHO,风险评估系统：,世界卫生组织修订的关于妊娠合并心脏病患者心血管风险评估系统,2016,年心脏病患者妊娠风险的分级及管理要求,中华医学会妇产科分会产科学组的专家共识,8,精品文档,妊娠合并心脏病的风险评估2001年的CARPREG风险评分系,CARPREG,评分系统,发生心血管并发症的危险因素,心功能,级或者紫绀（氧饱和度,90%,）,左心室收缩功能不全（心脏射血分数,40%,）,左心室流出道梗阻,二尖瓣面积,2.0cm,2,；,主动脉瓣面积,1.5cm,2,；,左室流出道压力梯度,30mmHg,妊娠前发生心脏不良事件,评分结果：敏感性,87%,，阴性预测值,99%,危险因素各占,1,分,若评分为,0,分、,1,分、,1,分，患者发生心血管并发症风险分别为,5%,、,27%,、,75%,9,精品文档,CARPREG评分系统发生心血管并发症的危险因素9精品文档,一些高危因素未纳入风险评估系统,马方综合症伴主,A,根部扩张,长期使用抗凝剂的机械瓣膜替换术后,没包括孕,20,周前终止妊娠和流产患者,因肺动脉高压、主动脉夹层等高危因素需医源性终止妊娠等,研究基线资料相对有些陈旧,CARPREG,评分系统的不足,10,精品文档,一些高危因素未纳入风险评估系统CARPREG评分系统的不足1,ZAHARA,评分系统,Logistic,回归分析建立分值，评分：,机械瓣膜置换术（,4.25,分）,左心室流出道梗阻（,2.5,分）,孕前心律失常（,1.5,分）,和孕前心脏药物治疗（,1.5,分）,紫绀型先天性心脏病（,1,分）,心功能,级（,0.75,分）,复杂性先天性心脏病伴随中重度二尖瓣或者三尖瓣反流（,0.75,分）,评分结果,(,发生心血管并发症风险,),0.50,分（,2.9%,）,0.50,1.50,分,(7.5%),1.50,2.50,分,(17.5%),2.50,3.50,分,(43.1%),3.50,分,(70%),11,精品文档,ZAHARA评分系统Logistic回归分析建立分值，评分：,更适合于临床：,系统覆盖全面的心脏病疾病分类,详细介绍孕前及孕期心血管事件发生的基本评估条件,包括妊娠禁忌症,度：妊娠风险无明显增加,无合并症的轻度肺动脉狭窄、小的动脉导管未闭或者二尖瓣脱垂,房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺静脉畸形引流修补术后,轻度房性或室性早搏,WHO 风险评估系统,（1）,12,精品文档,更适合于临床：WHO 风险评估系统（1）12精品文档,度：孕妇发病率和病死率轻度增加,未手术的房间隔缺损或室间隔缺损,法洛四联症修复术后,度：妊娠风险取决于孕妇个体情况差异,包括轻度左室收缩功能下降,肥厚性心肌病,先天性或者组织性瓣膜疾病,马方综合征（主动脉直径,40 mm,）,二叶式主动脉瓣疾病（主动脉直径,45 mm,）,修复后的主动脉缩窄,WHO 风险评估系统,（2）,13,精品文档,度：孕妇发病率和病死率轻度增加WHO 风险评估系统（2）1,度：孕妇发病率和病死率明显增加,机械瓣膜置换术后,右室体循环系统,Fontan循环,未修复紫绀性心脏病,复杂性先天性心脏病,马方综合征（主动脉直径4045mm）,二叶式主动脉瓣膜疾病（主动脉直径4550mm）,WHO 风险评估系统,（3）,14,精品文档,度：孕妇发病率和病死率明显增加WHO 风险评估系统（3）1,度：属于妊娠禁忌证,肺动脉高压,严重左室功能下降（心功能/级或者EF30%）,伴有左心室功能下降的围产期心肌病,严重二尖瓣狭窄,严重主动脉狭窄,马方综合征（主A直径45 mm）,二叶式主动脉瓣膜疾病（主A直径50 mm）,先天性重度主动脉缩窄,WHO 风险评估系统,（4）,15,精品文档,度：属于妊娠禁忌证WHO 风险评估系统（4）15精品文档,三种评估系统比较,CARPREG,风险评分系统和,ZAHARA,风险评分系统对于高危人群易高估发生心血管并发症的风险,通过,ROC,（,receiver operating characteristic curve,）曲线下面积（,area under curve,，,AUC,）衡量三种评估系统，结果显示,WHO,风险评估系统是预测妊娠合并心脏病患者心血管风险的最佳模型,16,精品文档,三种评估系统比较CARPREG风险评分系统和ZAHARA风险,Khairy,等右心室射血功能下降和（或）重度肺,A,瓣关闭不全、吸烟史,Song,等心功能分级,=3,级，右心室扩张，肺,A,高压,Kampman,等孕,20,周,N,末端,B,型脑钠肽前体,128ng/L,，孕前右心室功能下降，机械瓣膜置换术后,Liu,等孕前发生过不良心脏事件，肺,A,高压,国内外其他高危因素的研究,17,精品文档,Khairy等右心室射血功能下降和（或）重度肺A瓣关闭不全、,级（孕妇死亡率未增加，母儿并发症未增加或轻度增加）,无合并症的轻度肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂,小的动脉导管未闭（内径,3 mm,）,已手术修补的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺静脉畸形引流,不伴有心脏结构异常的单源、偶发的室上性或室性早搏,就诊医院级别,二、三级妇产科专科医院,二级及以上综合性医院,心脏病妇女妊娠风险分级及分层管,理（,1,）,18,精品文档,级（孕妇死亡率未增加，母儿并发症未增加或轻度增加）心脏病妇,级（孕妇死亡率轻度增加或者母儿并发症中度增加）,未手术的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭,法洛四联症修补术后且无残余的心脏结构异常,不伴有心脏结构异常的大多数心律失常,就诊医院级别,二、三级妇产科专科医院,二级及以上综合性医院,心脏病妇女妊娠风险分级及分层管,理（,2,）,19,精品文档,级（孕妇死亡率轻度增加或者母儿并发症中度增加）心脏病妇女妊,级（孕妇死亡率中度增加或者母儿并发症重度增加）,轻度二尖瓣狭窄（瓣口面积,1.5cm,2,）,Marfan,综合征（无主动脉扩张）,二叶式主动脉瓣疾病,主动脉疾病（主动脉直径,45 mm,）,主动脉缩窄矫治术后,非梗阻性肥厚型心肌病,各种原因导致的轻度肺动脉高压（,50 mmHg,）,轻度左心功能障碍或者左心射血分数,40%,49%,就诊医院级别,三级妇产科专科医院,三级及以上综合性医院,心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理（,3,）,20,精品文档,级（孕妇死亡率中度增加或者母儿并发症重度增加）心脏病妇女妊,级（孕妇死亡率明显增加或者母儿并发症重度增加,）,需要专家咨询,如果继续妊娠，需告知风险,需要产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况,就诊医院级别,有良好心脏专科的三级甲等综合性医院,综合实力强的心脏监护中心,心脏病妇女妊娠风险分级及分层管,理（,4,）,21,精品文档,级（孕妇死亡率明显增加或者母儿并发症重度增加）心脏病妇女妊,级（极高的孕妇死亡率和严重的母儿并发症）,属妊娠禁忌证,如果妊娠，须讨论终止问题,如果继续妊娠，需充分告知风险,需由产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况,就诊医院级别,有良好心脏专科的三级甲等综合性医院,综合实力强的心脏监护中心,心脏病妇女妊娠风险分级及分层管,理（,5,）,22,精品文档,级（极高的孕妇死亡率和严重的母儿并发症）心脏病妇女妊娠风险,妊娠期和分娩期血流动力学改变增加心脏负担,贫血、低蛋白血症、感染等导致心功能下降,双胎、羊水过多和子痫前期诱使心脏病加重,严重并发症：心衰、恶性心律失常、肺动脉高压危象、心源性休克、栓塞、死亡,妊娠合并心脏病对母亲的影响,23,精品文档,妊娠期和分娩期血流动力学改变增加心脏负担妊娠合并心脏病对母亲,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,母体心功能不好者：,流产、早产、死胎、胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息的发病率增加,母体心功能良好者：,胎儿相对安全,抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性,部分先心可遗传,24,精品文档,妊娠合并心脏病对胎儿的影响母体心功能不好者：24精品文档,妊娠合并心脏病的种类,结构异常性,先天性心脏病：,常见，已跃居首位,瓣膜性心脏病：,最常见的原因是风湿性心脏病,心肌病、心包病和心脏肿瘤,功能异常性,各种无心血管结构异常的心律失常,妊娠特有的,妊娠期高血压疾病性心脏病,围产期心肌病：,妊娠晚期至产后,6,个月之间首次发生,25,精品文档,妊娠合并心脏病的种类结构异常性25精品文档,妊娠合并心脏病的诊断,病史：妊娠期心脏病及风湿热病史,症状：心功能异常相关的,体征：浮肿、心动过速，紫绀、杵状指、持续性颈静脉怒张,心脏听诊：舒张期,2,级以上杂音或粗糙的全收缩期,3,级以上杂音，有心包摩擦音，舒张期奔马律和交替脉等,心电图：严重的心律失常，如房颤、房扑、,ST-T,改变,胸片及超声心动图：显著地心界扩大及心脏结构异常,26,精品文档,妊娠合并心脏病的诊断病史：妊娠期心脏病及风湿热病史26精品文,先天性心脏病,紫绀型：法络四联症、艾森曼格综和征，不宜妊娠,无紫绀型：房缺、室缺、动脉导管未闭，多能忍受,无分流型先天性心脏病,肺动脉口狭窄：,60%,不宜妊娠,主动脉狭窄：预后差。死亡率为,3.5%-9%,马凡氏综合征：死亡率高，,40-50%,27,精品文档,先天性心脏病紫绀