万古霉素临床应用简述课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,万古霉素的临床应用简述,D,组：王露婕、陈兴钰、田文李,1,万古霉素的临床应用简述D组：王露婕、陈兴钰、田文李1,金黄色葡萄球菌（,S.aureas）,是一种重要的致病菌，为,球型,，显微镜下排列成,葡萄串状,，无,芽孢,、无,鞭毛,，大多数,无荚膜,，是凝固酶,阳性,的葡萄球菌。,2,金黄色葡萄球菌（S.aureas）是一种重要的致病菌，为球型,形态与染色,3,形态与染色 3,培养,对营养要求不高，普通培养基上生长良好，菌落呈金黄色。,4,培养对营养要求不高，普通培养基上生长良好，菌落呈金黄色。4,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）,含有,mecA,基因或者苯唑西林最低抑菌浓度（,MIC,）,2ug/ml,的金黄色葡萄球菌菌株。,5,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）含有mecA基因或者苯,医疗机构相关性,MRSA,（,healthcare-associatied MRSA,HA-MRSA,）,指在接触过医疗机构的个体间相互传播的,MRSA,菌株。,可在医院内发病，也可在社区内发病,医院发病（,hospital-onset,）是指患者,入院,48,小时后,，从正常无菌部位分离出,MRSA,，不论这些患者是否有医院获得性感染的危险因素。,6,医疗机构相关性MRSA（healthcare-assoc,社区发病（,community-onset,）需具备下列至少一项医疗机构相关感染的危险因素：,（,1,）入院时存在侵入性检查或治疗,（,2,）有,MRSA,定植或感染病史,（,3,）在,1,年内有住院、手术、透析，或住在长期护理机构（养老院等）,7,7,社区相关性,MRSA,（,community-associatied MRSA,CA-MRSA,）,是从门诊、住院,48,小时内,的患者中分离到的一种新型,MRSA,菌株。这些患者既往无,MRSA,感染和定植史，无留置导管或经皮肤的医疗装置，无手术、血液透析史，,1,年内未曾住入医院、疗养院及养老院。,8,社区相关性MRSA（community-associati,9,9,10,10,耐万古霉素的金黄色葡萄球菌,临床与实验室标准学会（,CLSI,）,2019,的定义：,VSSA,金黄色葡萄球菌对万古霉素的,MIC,2mg/L,为,敏感,VISA,MIC 4,8mg/L,为万古霉素,中介,VRSA,MIC,16,mg/L,为万古霉素,耐药,11,耐万古霉素的金黄色葡萄球菌临床与实验室标准学会（CLSI）2,耐万古霉素肠球菌,(VRE),肠球菌在使用万古霉素治疗过程中，其自身代谢和结构发生改变，使细菌万古霉素敏感性下降，甚至出现敏感性完全丧失，即为临床的,VRE,感染。,12,耐万古霉素肠球菌(VRE)肠球菌在使用万古霉素治疗过程中,13,13,14,14,美国感染病学会耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染治疗指南,15,美国感染病学会耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染治疗指南15,“东方链霉菌”产生的活性成分,(1956,年,),，,FDA,批准使用,(1958,年,),16,“东方链霉菌”产生的活性成分(1956年)，FDA批准使用(,万古霉素的作用机制,对多种革兰阳性菌有杀菌活性,直接与,细胞壁,肽聚糖前体五肽侧链末端,D-,丙胺酰,-D-,丙氨酸结合，阻止肽聚糖多聚酶的转肽作用，干扰细菌细胞壁肽聚糖前体的交叉联结，使细胞壁不能形成三维空间结构而发挥杀菌效果。,还具有一定,损伤细菌细胞膜,和,抑制细菌,RNA,合成,的作用。,17,万古霉素的作用机制对多种革兰阳性菌有杀菌活性17,万古霉素的抗菌谱,万古霉素对葡萄球菌，,特别是,金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,(,包括耐甲氧西林菌株,),、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用。,艰难梭状芽胞杆菌和其他梭状芽胞杆菌通常对万古霉素高度敏感。芽孢杆菌、单核细胞李斯特菌、乳杆菌、厌氧球菌和部分放线菌、棒状杆菌、乳酸杆菌和李斯特菌常对万古霉素敏感。,所有革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药。,18,万古霉素的抗菌谱 万古霉素对葡萄球菌，特别是金黄色葡,万古霉素的吸收、分布、代谢、消除过程,吸收,(,生物利用度,)A,腹腔注射：,38%,口服：几乎不吸收,19,万古霉素的吸收、分布、代谢、消除过程吸收(生物利用度)A,万古霉素的吸收、分布、代谢、消除过程,分布,D,蛋白结合率：,30%-55%,各体液分布广泛,(,除脑脊液外,),，包括胸腔液、心包液、腹水、滑膜液、尿液等。,（,在各组织中浓度高低顺序：肾,血,肺,胃,肠,脾,心,肝,胆汁,脑）,表观分布容积：,0.2-1.25L/kg,脑膜无炎症：,0-4mg/L,脑膜有炎症：,6.4-11.1mg/L,20,万古霉素的吸收、分布、代谢、消除过程分布D20,万古霉素的吸收、分布、代谢、消除过程,代谢,M,体内基本不代谢,消除,E,肾清除率为,1.09,1.37mL/(kgmin),90%,以原型经肾清除，微量经胆汁清除,普通血透与腹透均不能清除,21,万古霉素的吸收、分布、代谢、消除过程代谢M21,临床应用,呼吸系统感染,中枢神经系统感染,血流感染,肿瘤患者中性粒细胞,(ANC),缺乏伴发热,骨关节感染,感染性心内膜炎,(IE),皮肤及软组织感染,艰难梭菌感染,22,临床应用呼吸系统感染22,有一定抗生素后效应的时间依赖性抗菌药,抗菌疗效与其给药间隔内浓度大于,MIC,的时间,(TMIC),有关,最佳杀菌浓度为,3,5,倍,MIC,万古霉素,三环糖肽类抗生素,23,有一定抗生素后效应的时间依赖性抗菌药 抗菌疗效与其,万古霉素血药,谷浓度,临床上应控制在,10,20 mgL,-1,，至少要保持在,10 mgL,-1,以上,，以避免发生耐药。,对复杂性感染，包括由,MRS,引起心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、医院获得性肺炎等，万古霉素血药谷浓度应达到,15,20 mgL,-1,，以保证达到治疗目标和提高临床有效率。,美国感染病学会耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染治疗指南（,IDSAMRSA,指南,）,24,万古霉素血药谷浓度临床上应控制在1020 mgL-1，至,类型,浓度（,mg/L,）,血药浓度变化,1g,滴注,1h,，多次给药,平均峰浓度,63,结束后,2h,23,结束后,11h,8,0.5g,滴注,1h,，多次给药,平均峰浓度,49,结束后,2h,19,结束后,6h,6,万古霉素药动学,25,类型浓度（mg/L）血药浓度变化1g滴注1h，多次给药平均峰,万古霉素的给药剂量,肾功能正常患者（,MIC,1mg/L,）：,15,20mg/kg,，静脉滴注每,12h,一次,即成人常用量为,1g,，每,12h,给药,1,次,患者病情严重时,，可考虑给予,25,30mg/kg,负荷剂量（根据实际体重），使其尽快达到有效谷浓度。,26,万古霉素的给药剂量 肾功能正常患者（MIC1mg/L）：,肾功能不全患者：,肌酐清除率,(,mL/min,)=(140-,年龄,),体重,(kg),(,血肌酐值,K),当血肌酐单位为,mmol/L,，,K,0.81,：,肌酐清除率,(,mL/min,)=(140-,年龄,)*,体重,(kg),(,血肌酐值,0.81,),=(140-,年龄,)*,体重,(kg)*1.234,(,血肌酐值,),当血肌酐单位为,mg/dL,，,K,72,：,肌酐清除率,(,mL/min,)=(140-,年龄,)*,体重,(kg),(,血肌酐值,72,),=(140-,年龄,)*,体重,(kg)*0.0139,(,血肌酐值,),女性患者上述计算结果再,乘以,0.85,；,肥胖患者需要把体重换算为,理想体重,进行计算。,27,肾功能不全患者：肌酐清除率(mL/min)=(140-年龄),表,l,不同肾功能状态患者万古霉素给药间歇推荐,肾功能不全,肌酐清除率,/mLmin,万古霉素给药间歇,间歇性血液透析,血液滤过,正常,50,1g,，,q12h,一般,4,7d,给药,lg,，并结合血药浓度调整给药方案,一般,q24,48h,给药,0.5g,，并结合血药浓凋整给药方案,轻度,20,50,0.5g,，,q12,24h,中度,10,19,0.5g,，,q24,48h,重度,10,O.5g,，,q48,96h,万古霉素的给药剂量调整,万古霉素临床应用中国专家共识,(2019,版,),28,表l 不同肾功能状态患者万古霉素给药间歇推荐肾功能不全肌酐,万古霉素的血药浓度监测,“,密西西比污泥”,现临床应用的是高效液相层析技术纯化产品,万古霉素,含量不低于,95%,29,万古霉素的血药浓度监测“密西西比污泥”29,万古霉素的血药浓度监测,建议常规作,TDM,适应证患者为：,(1),推荐应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在,15,20mgL,-1,并且长疗程的患者；,(2),肾功能不全、老年人、新生儿等特殊群体患者；,(3),合用其他耳、肾毒性药物（利尿药、氨基糖苷类抗菌药物）的患者。,30,万古霉素的血药浓度监测 建议常规作TDM适应证患者为：3,万古霉素的血药浓度监测方法,首次监测血药浓度：宜同时监测血药峰、谷浓度,之后如需连续监测：可仅监测谷浓度,（,IDSAMRSA,指南,指出主要监测血药谷浓度）,治疗浓度范围：谷浓度,10,20 mgL,-1,3-4,个维持剂量：在下一次给药前采集血样，监测血清谷浓度,透析患者：血药浓度监测宜在透析结束后,6h,进行,31,万古霉素的血药浓度监测方法首次监测血药浓度：宜同时监测血药峰,万古霉素的不良反应,肾损害,耳毒性,红人综合征,其他,32,万古霉素的不良反应肾损害32,万古霉素的不良反应,肾损害,间质性肾炎（变态性急性间质性肾炎）,肾毒性,肾功能损害,33,万古霉素的不良反应肾损害33,万古霉素的不良反应,耳毒性：,与,药物纯度和血药浓度,有关,当血药浓度大于,80mgL,-1,方会产生耳毒性。,随着药物纯度提高及用药的合理化，耳毒性已经非常罕见。,万古霉素单药治疗的患者不推荐监测耳毒性。,34,万古霉素的不良反应耳毒性：与药物纯度和血药浓度有关34,万古霉素的不良反应,红人综合征,表现为一种颜面部、上胸部充血为主的一种不良反应，严重者可能导致患者喘憋、呼吸困难、血管神经性水肿、血压下降等，主要源于药物导致肥大细胞脱颗粒，组胺释放有关。,万古霉素导致红人综合征,与药物纯度和输注速率,有关，,5mg/mL,静脉输注至少滴注,1h,，或最大输注速率应,10mg/min,。,当单次剂量超过,1g,（即,1.5,或,2g),时，输液,时间需延长至,1.5,2h,，但无需采用持续静,脉输注给药方式。,35,万古霉素的不良反应红人综合征35,万古霉素的不良反应,其他不良反应还包括：,胃肠道反应、注射部位疼痛、过敏反应、血小板减少、白细胞减少、嗜酸粒细胞增加等。,36,万古霉素的不良反应其他不良反应还包括：36,万古霉素的药物相互作用,不得合用,氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等碱性药物合并输注,利尿剂、氨基糖苷类等具有肾损害的其他药物,二甲双胍、曲司氯铵等经肾小管排泄或排泄阳离子药物,由于万古霉素能增强神经肌肉阻断作用，故当与雷库溴铵等阻断剂合用时应,调整阻断剂剂量,万古霉素与华法林合用时会影响凝血酶原,时间，,增大出血危险，,万古霉素使华法林,作用增强,45%,37,万古霉素的药物相互作用不得合用37,参考文献,1,万古霉素临床应用中国专家共识,(2019,版,),中国新药与临床杂志,2019,30(8):561-573.,2,Catherine Liu,Arnold,Bayer,Sara,et al.Clinical Practice Guidelines by the Infe