糖尿病强化方案的选择及后续治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,A1C,达标新模式,强化方案的选择及后续治疗,首先控制空腹血糖,尽早促进,A1C,达标,选择理想基础胰岛素,强化方案的选择及,后续治疗,如何使,A1C,更容易达标？,强化方案的选择,强化后如何选择,1.Chen Xingbao,Chinese Health Economics 2003;2.Tang Ling,China Diabetic Journal,2003;3.Harris SB,et al,.,Diabetes Res Clin Pract,2005;70(1):90,97;4.Saydah SH,et al,.,JAMA,2004;291(3):335342;5.Liebl A,et al,.,Diabetologia,2002;45(7):S23S28,血糖控制不佳是全球性问题,:,只有,3167%,的患者,A1C,治疗达标,与糖尿病,相关的死亡,21%,心脏病,14%,截肢或致命性,外周血管疾病,43%,12%,卒中,HbA,1c,1%,微血管并发症，,如肾病和失明,37%,1.Stratton IM,et al.UKPDS 35.BMJ.2000;321:405-12.,2.Holman RR et al.N Engl J Med 2008;359:1-13,UKPDS,研究：降低,A1C,带来的益处,VADT-2,型糖尿病“自然病程”中不良代谢记忆,时间（确诊后年数）,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,9.5,9.0,8.5,8.0,7.5,7.0,6.5,6.0,HbA,1C,(%),建立了,“,不良,”,的代谢记忆,提高并发症,发生的风险,高血糖存在,“,代谢记忆,”,效应；尽早血糖控制达标可以减少微血管和大血管并发症的发生，显著提高患者生活质量，且早期血糖达标获益长期存在,总 结,选择合理的强化治疗方案,CSII,基础,+,餐时（,1+3,）,多次预混注射（,3,针）,价格昂贵、病人接受度低,孰优孰劣？,符合生理需要的胰岛素治疗方案,-,基础胰岛素疗法,McCall AL.In:Leahy JL,Cefalu WT,eds.Insulin Therapy.New York,NY:Marcel Dekker,Inc;2002:193-222.,Bolli GB et al.Diabetologia.1999;42:1151-1167.,胰岛素水平,(mU/L),胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌,基础餐时胰岛素,时间,(h),餐时,餐时,餐时,基础胰岛素需求,餐时胰岛素需求,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,20,40,60,6,10,14,18,22,2,6 hrs,胰岛素剂量和进餐时间,38U,10U,餐时反应,Insulin conc.(mU/L),NPH basal,Total insulin,餐后高血糖,两餐间低血糖,预混胰岛素,:,不符合生理模式的治疗方案,夜间低血糖,Schwartz S,et al,Diabetes Care.2003 Aug;26(8):2238-43,强化治疗的选择,1,针基础,(,来得时,)+3,针速效胰岛素,VS.,两次三次预混胰岛素强化治疗,甘精,+,速效,vs.,多次预混,一项在北美,58,个中心进行的为期,24,周的、随机、开放、对照试验、非劣效性研究,374,例甘精胰岛素,(30 IU/d),联合,OAD,治疗的,T2DM,患者（,A1C,为,7.5%-12%,）,BMI45kg.m2,甘精胰岛素,+,赖脯胰岛素（,1,3,）,n=187,BBT,组,赖脯胰岛素,50/50,或,25/75,（,1,天,3,次）,n=187,PPT,组,24,周,Diabetes Care,31:20-25,2008,研究终点：,A1C,降幅、,A1C,达标率、低血糖发生率,A1C,达标率,A1C,降幅,%,甘精,+,速效,N=187,预混胰岛素,N=187,*,=-0.22%,（,95%Cl:-0.38;-0.07),Diabetes Care,31:20-25,2008,p*0.05,患者比例,低血糖发生率相似,Diabetes Care,31:20-25,2008,结 论,甘精,+,速效（,1+3,）的强化治疗较,3,针预混胰岛素治疗,较高的,A1C,降幅,更多的,A1C,达标率,血糖控制更加平稳,低血糖相似,因此,1,针基础,+3,针速效的强化治疗模式更加符合生理胰岛素分泌模式，有效、安全,GINGER:,研究目的与研究设计,研究目的：,明确甘精胰岛素,+3,次速效的强化胰岛素（,Apidra,）治疗方案,“,基础餐时”的有效性优于每天,2,次预混胰岛素的治疗方案,比较预混胰岛素与基础餐时治疗方案：,血糖数值,HbA,1C,达标率,低血糖事件,晚期糖尿病并发症的改变,体重、体重指数,生活质量,/,治疗满意度,研究设计：,52,周、开放、随机、多国、多中心的临床研究，研究对象是先前接受一天,2,次预混胰岛素治疗、血糖控制欠佳的,2,型糖尿病患者,Fritsche A et al.EASD 2008,Abstract A-08-2045-EASD,GINGER,：研究流程,甘精胰岛素,+3,次,Apidra,(n=153),资格审查期,8,周,52,周,2,周,Y,HbA,1C,7.5-11.0%,每天,2,次预混,胰岛素,(n=157),0,周,筛选期,治疗期,+,继续,OAD,+,继续,OAD,R,n=401,n=310,Fritsche A et al.EASD 2008,Abstract A-08-2045-EASD,GINGER,：研究结果,p=0.0001,Fritsche A et al.EASD 2008,Abstract A-08-2045-EASD,时间,(,周,),0,10,20,30,40,50,60,HbA,1C,(%),6,6,6,8,7,0,7,2,7,4,7,6,7,8,8,0,8,2,8,4,8,6,8,8,9,0,预混胰岛素,甘精胰岛素,+,速效胰岛素,基础追加治疗血糖控制更有效,HbA,1C,7%,的患者,(%),47%,28%,Fritsche A et al.EASD 2008,Abstract A-08-2045-EASD,10,20,30,40,0,50,基础餐时,预混,5,10,15,20,25,0,p,=0.2385,低血糖事件,/,患者,/,年,14,18.5,基础餐时,预混,疗效更佳且低血糖事件更少,GINGER,：研究结果,P0.0001,GINGER,：结论,甘精胰岛素,+Apidra,(,基础餐时,),组的血糖控制优于预混胰岛素组,血糖控制改善并不伴随低血糖发生率升高,Fritsche A et al.EASD 2008,Abstract A-08-2045-EASD,甘精,+,速效,vs.,多次预混注射,更能模拟生理性胰岛素分泌模式,A1C,降幅更好,更少低血糖,安全达标率更高,强化后续治疗方案的探讨,强化治疗后通过降低糖毒性可大大地改善,细胞功能、提高胰岛素敏感性，此时，我们可以由四针逐步撤到餐时胰岛素，回归到一针或两针更简单的治疗，提高患者依从性。,强化后续治疗方案：有效、安全、简单方便是关键！,强化后续治疗,强化之后的治疗方案：,2,针,/,天预混胰岛素,来得时,+OAD,餐时胰岛素,强化后续治疗方案,孰优孰劣？,强化后续,-,“,4,退,1,”的探讨,可行性思考,：,基础,餐时胰岛素强化治疗后，通过降低糖毒性可明显恢复,细胞功能和改善胰岛素敏感性，从而使,OAD,（尤其是促泌剂）的疗效得以发挥。,来得时可以安全有效地控制好基础血糖，为全天的血糖控制奠定了基础。,适宜人群思考,：,经胰岛素强化治疗后,细胞功能有中等或以上程度的恢复，对,OAD,（尤其促泌剂治疗）有较好反应，胰岛素剂量小于,40,单位,/,日。,强化后续“,4,退,1”,的探讨,方法的思考,：,1,）,3,1,强化治疗血糖控制理想后，若餐时胰岛素剂量较大时，先联合二甲双胍、糖苷酶抑制剂、亚莫利等,OAD,使其剂量减少。,2,）选择餐前胰岛素剂量最小的一餐，停用该餐时胰岛素改为,OAD,（酌情给予促泌剂和或非促泌剂）,并调整剂量使该餐餐后血糖达标。,3,）成功后，再依次将另两餐餐前胰岛素改换为,OAD,OAD,的种类和剂量应参考第一次的转换方案。,4,）除了上述的临床经常采用的,4,3,2,1,治疗策略外，如三餐前胰岛素剂量均较小（,10IU/,次），且病程较短时，也可一次将三餐前胰岛素停用，改换为,OAD,并调整之，使三餐后血糖均达标。,强化后续“,4,退,1”,的探讨,12,3,4,12,3,4,Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257264.,门诊 病房,预混胰岛素控制不佳,A1C,达标治疗策略探讨,1234,门诊 病房,治疗策略探讨,FPG,达标，,A1C,未达标,泵四针强化后转为,Lantus+OAD,方案成功的关键因素,选择合适的病人,来得时的剂量调节,口服药的选择,因素一 哪些患者适合泵四针强化转为,Lantus+OAD/,一针餐时胰岛素,主要取决于胰岛,B,细胞功能，,B,细胞功能在中等程度左右，临床上可参考胰岛素释放试验。,病程、全天胰岛素用量也可作为判断,B,细胞功能的参考,病程十年以内，,B,细胞有一定功能,原治疗方案中胰岛素日剂量,40IU,每餐餐时胰岛素,10IU,，则可把餐时胰岛素换成口服药；若有一餐餐时胰岛素,10IU,则此餐可加一针餐时胰岛素，其他两餐撤去餐时胰岛素或换成口服药；若病人偏胖，全天胰岛素总量在,50IU,左右或以下也可尝试此方案。,因素二 来得时的剂量调节,作为基础胰岛素，使用剂量一定要达到足量，只有空腹血糖降至正常，餐后血糖才能充分降低,来得时起始剂量等同于泵中基础量或四针强化中等量转换,根据,FBG,水平，积极调整剂量（,2,4,6,8,方案）,Riddle M et al.,Diabetes Care,.2003;26:3080-3086.,因素三 口服药的选择,转为,Lantus+OAD,治疗方案时，,OAD,不是可有可无，是非常重要的，因此要结合病人的情况：如病程、体重（胰岛素抵抗、,B,细胞功能等）血糖情况选择合适的,OAD,积极调整剂量和种类。,病人偏瘦,亚莫利可首选,病人偏胖,亚莫利与二甲双胍合用,效果非常好,病人偏胖，可选择二甲双胍或噻唑烷二酮类药物,病人餐后血糖高明显，选择拜糖平,病人餐后血糖控制不佳，病程短，最好五年以内，偏瘦，也可选择诺和龙,.,小结泵四针强化转为,Lantus+OAD/,一针餐时胰岛素建议条件,病程十年左右,确保,B,细胞有一定功能。,原治疗方案中胰岛素日剂量,40IU,每餐餐时胰岛素,10IU,，则可把餐时胰岛素换成口服药。,原治疗方案中胰岛素日剂量,40IU,有一餐餐时胰岛素,10IU,则此餐可加一针餐时胰岛素，其他两餐撤去餐时胰岛素或换成口服药,