细菌性肝脓肿课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,细菌性肝脓肿,此PPT下载后可任意修改编辑增删页面,有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。,细菌性肝脓肿此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医,友 情 提 示,手机调成静音,感谢您不吸烟,欢迎随时提问,友 情 提 示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问,指肝脏实质的化脓性感染。主要临床特征是畏寒、发热、肝区疼痛、肝脏肿大伴有压痛等，并易致胸膜及肺的并发症。本病发病率约,0.6%,，败血症患者中,1/10,1/6,可继发本病。,细菌性肝脓肿,(bacterial liver abscess),指肝脏实质的化脓性感染。主要临床特征是畏寒、发热、肝区疼痛、,大肠埃希菌,厌氧菌,金黄色葡萄球菌,其他,文献报道脓液培养结果中肺炎克雷伯杆菌占,培养阳性的,59.3%,76.5%,，血培养中占,50%-80%,。,有专家认为肺炎克雷伯杆菌致细菌性肝脓肿,多见于男性和年轻的患者，大肠埃希菌,PLA,多见于女性和老年患者。,病原学,肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌,厌 氧 菌,其 他,变化,大肠埃希菌 文献报道脓液培养结果中肺炎克雷伯杆菌占病原学肺炎,糖尿病是其最主要的发病因素,细菌性肝脓肿合并,DM,的患者约占其总数的,31%-42%,。,致病菌以肺炎克雷伯杆菌最常见,。,DM,患者患细菌性肝脓肿的风险是正常人群的,3.6-11,倍。,其原因可能为糖尿病患者免疫功能低下，长期高血糖使血浆渗透压升高，白细胞的趋化、黏附和吞噬能力受到,抑制，有利于细菌的生长繁殖，形成细菌性肝脓肿。,高危因素,-,糖尿病,糖尿病是其最主要的发病因素 高危因素-糖尿病,感染途径,胆管感染,胆管感染是引起肝脓肿最主要的途径。常见,原因为化脓性胆管炎、胆石症、胆管蛔虫症以及壶腹部狭,窄、胰头癌等，致病菌沿着胆管逆行进入肝脏，引起肝脏,感染，形成肝脓肿。,门静脉系统,胃肠道或盆腔的化脓性病变可引起与门静脉,系统有关的化脓性门静脉炎症，脱落的脓毒性栓子进入肝脏,引起肝脏感染，形成脓肿。其中化脓性阑尾炎较为常见。,肝动脉,多见于败血症及脓毒血症，致病菌可以经肝动脉进,入肝脏，最终导致肝脓肿的形成。,邻近器官的感染,其他少见原因,有肝脏穿刺、创伤等，细菌污染肝脏后,形成肝脓肿。,感染途径 胆管感染 胆管感染是引起肝脓肿最主要的途径。常见,细菌性肝脓肿感染途径,最近有文献研究发现东亚国家的,PLA,患者主要是隐源性的，在欧美国家,PLA,与胆道畸形或恶性肿瘤密切相关,细菌性肝脓肿感染途径最近有文献研究发现东亚国家的PLA患者主,寒颤和高热：,最常见症状。,驰张热，,38,41,。,肝区疼痛：,（,90%,）,持续性钝痛。,可有右肩牵涉痛，胸痛，刺激性咳嗽，呼吸困难。,乏力、食欲不振、恶心和呕吐：,全身中毒性反应及消耗的结果。,消化道症状。,临床表现（症状）,寒颤和高热：临床表现（症状）,肝区压痛和肝肿大最常见。,70%,以上有肝脏肿大，肝区可有局限性隆起，右胸多饱满，肋间隙加宽并有肋间触痛。局部胸壁或右上腹壁皮肤红肿或水肿为本病重要体征。,右侧膈肌变化与胸膜反应,。,右侧膈肌升高，活动受限或出现胸膜反应,(,包括胸膜摩擦,音、肋膈角变钝或胸腔积液、肺底啰音,),为本病常见,(50%,80%),体征,其他,多发性肝脓肿可出现黄疸，一般系轻度；其他体征可有脾大。如在脓肿较大或向胸腔、肺部穿破可出现咳嗽、咳出大量脓痰、咯血、呼吸困难等症状。,临床表现（体征）,肝区压痛和肝肿大最常见。临床表现（体征）,白细胞计数增高，明显左移，可有贫血,血沉较快,血清碱性磷酸酶,(A K P),、,-,谷氨酸转,R,酶,(,-G T),多增高。部分患者血清转氨酶较高，总胆红素可有轻或中度升高,脓液应作细菌学检查,实验室检查,白细胞计数增高，明显左移，可有贫血实验室检查,实验室检查,PLA,患者大多肝功能受损：,文献报道丙氨酸转氨酶升高（,44.3,），低清蛋白血症（,72.4,），总胆红素升高（,30.6,），谷氨酰转肽酶升高（,79.8%,），凝血酶原时间延长（,54.5,），纤维蛋白原升高（,81.4,）。同时伴白细胞计数升高（,68.3%,），血红蛋白下降（,71.7,）。,实验室检查PLA 患者大多肝功能受损：,X,线胸腹部透视,：膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；右侧反应性胸膜炎或胸腔积液,左叶脓肿,X,线钡餐,：可见胃小弯受压、推移现象,B,超检查：,对诊断肝脓肿有着重要作用，诊断率可达,91,，并可帮肝穿刺定位。,B,型超声可发现液性暗区，可观察胆管、胆囊,(,胆管扩张、胆囊、胆结石等,),情况病灶。,肝脓肿的影像学表现,X线胸腹部透视：膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆,【CT,检查】,-,诊断率为,95%,左右,平扫：1、以右叶多见，单发或多发，大小不等。2、肝内低密度占位，,CT,值高于水低于肝；3、边界多不清楚，脓肿周围壁较厚。,增强：典型征象,“,环征,”,（单、双及三环）。,脓腔内含气体或气-液平面为其特征性表现。,肝脓肿的影像学表现,【CT检查】-诊断率为95%左右肝脓肿的影像学表现,肝脓肿。,穿刺造影示肝区内有液气平面，脓肿底部有造影剂存留,。,肝脓肿。,CT,增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织（最内层）构成，内壁不规则。,肝脓肿。穿刺造影示肝区内有液气平面，脓肿底部有造影剂存留。肝,细菌性肝脓肿课件,膈下脓肿,向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸,向腹腔穿破，发生急性腹膜炎,胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血,并 发 症,膈下脓肿并 发 症,凡肝脏肿大、压痛,或叩击痛伴寒战、高热、白细胞及多核白细胞增多者应考虑到肝脓肿的可能性,肝脓肿的诊断：,需符合下列,3,条中至少,1,条：,1,、穿刺引流出脓汁；,2,、血培养或引流液培养出细菌学病原体；,3,、通过抗生素及穿刺引流治疗后，肝内病变消失。,肝脓肿的诊断,凡肝脏肿大、压痛或叩击痛伴寒战、高热、白细胞及多核白细胞增多,鉴别诊断,原发性肝癌,发病缓慢呈轻或中度发热、肝区痛、肝左叶或右叶局部明显肿大，质硬而压痛并不明显者易误诊为本病,阿米巴肝脓肿,细菌性肝脓肿右叶突出肿大者易误诊为本病,右膈下脓肿,结核性肝脓肿,局限性大结节型肝结核病灶中心液化后形,成结核性肝脓肿，酷似细菌性肝脓肿。,其他 肝囊肿、肝包囊虫病,鉴别诊断 原发性肝癌 发病缓慢呈轻或中度发热、肝区痛、肝左,细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别,阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿,病史 有阿米巴痢疾史 有胆道等感染病史,症状 起病缓，病程长 起病急，全身脓毒症,体征 肝大显著 肝大不显著,脓肿 较大，单发 较小，多发,脓液 巧克力色，无臭 黄白色,脓液检查 找到阿米巴滋养体 涂片及培养见细菌,血象 白细胞可增加 白细胞明显增加,粪便检查 找到阿米巴滋养体 无特殊发现,诊断性治疗 抗阿米巴药物有效 抗阿米巴药物无效,细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别,原则,：,早期诊断积极治疗,营养支持和对症疗法,合理应用抗生素,介入治疗,手术治疗,治 疗,原则：治 疗,脓肿,cm,，单纯静脉抗菌药物治疗；,脓肿,cm,的单发脓肿需静脉抗菌药,物 经皮穿刺引流治疗；,脓肿,cm,的多发脓肿则需考虑外科,手术引流治疗。,治疗方法选择,临床上应根据患者的一般情况、临床表现、致病菌、并发症及脓肿的数目、大小、位置、液化程度等综合分析，选择适宜的脓腔个体化治疗,脓肿 cm，单纯静脉抗菌药物治疗；治疗方法选择临床上应,抗生素-,选择问题,文献提示目前细菌性肝脓肿致病菌以,肺炎克雷伯菌,为主，且在隐源性肝脓肿（特别是糖尿病）患者中尤为多见。肝脓肿的致病菌耐药性并不高，临床上常用的,绝大多数,-,内酰胺类抗菌药物（如头孢三代、四代、碳青霉烯类）或选用含,-,内酰胺酶抑制剂的复合制剂（如哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦等）,，,可以有效抑制、杀灭大多数肝脓肿的致病菌（,90%,），肺炎克雷伯菌只对,氨苄西林、哌拉西林,这两种抗菌药高度耐药，临床应根据患者特点，选用相应有效抗菌药物配合其他治疗。,抗生素-选择问题文献提示目前细菌性肝脓肿致病菌以肺炎克雷伯,抗生素-,选择问题,有,文献脓液培养,:135,例标本,84,例细菌培养阳性,总阳性检出率达,62,22,，其中单一厌氧菌阳性者,19,例，占总阳性标本的,22,62,，单一需氧茵,29,例，占总阳性标本的,34,52,，两者混合有,36,例，占总阳性率的,42,86,。,厌氧菌检出率为,39,12,，,需氧检出率为,45,36,，共分离各种细菌,132,例，其中厌氧菌,61,例，占总菌株的,46,21,，需氧茵,71,例，占总菌株的,53,79,，平均每份阳性标本含菌株,1.57,株。,对细菌性肝脓肿进行厌氧菌培养，对预防感染和治疗方面具有重大意义。,抗生素-选择问题有文献脓液培养:135例标本,84例细菌培,抗生素-,选择问题,厄他培南,-,有研究显示厄他培南有良好的临床疗效和细菌清除率，药物敏感性不低于三代头孢等抗菌药物，其本身覆盖厌氧菌，单一用药即可有效清除细菌，可降低对碳青霉烯类抗菌药物耐药的选择压力。,头孢哌酮舒巴坦,-,对大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、伤寒沙门菌、志贺菌属、枸橼酸杆菌属等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌有良好抗菌作用。流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌对本品高度敏感。头孢哌酮对多数革兰阳性厌氧菌和某些革兰阴性厌氧菌有良好作用。,抗生素-选择问题厄他培南-有研究显示厄他培南有良好的临床,抗生素-,疗程问题,目前尚无定论,-,多主张对已控制发热、脓腔,基本消失、白细胞计数和分类基本正常的患者，应继续口服抗菌药物一段时间。,治疗存在个体差异,抗生素-疗程问题 目前尚无定论-多主张对已控制发热、脓腔,穿刺抽吸,穿刺后置管引流,。置管引流可以持续引流残余的脓汁及新形成的脓汁,(,临床首选,),治 疗,-,介入治疗,多房、实性、合并肝胆胰恶性肿瘤是影响带管时间的危险因素。,拔管指证,为：连续,3,日无引流液引出，且,复查,CT,见肝内病灶完全消失或基本完全消失。,经皮股动脉穿刺肝动脉插管治疗。,穿刺抽吸治 疗 -介入治疗多房、实性、合并肝胆,治 疗,-,手术治疗,腹腔镜治疗,可以有效地处理多房性,PLA,和对脓肿破裂后行腹腔灌洗引流。,开腹手术,具有定位准确、疗效确切等优点，但开腹手术创伤大，恢复慢，住院时间长，故临床上应用不多。,肝叶切除术,此法可以彻底去除脓肿病变，其适应证为：）病程长的厚壁脓肿，切开引流后不塌陷，长期留有无效腔，切口经久不愈；）切开引流后因无效腔或窦道长期流脓不愈；）,PLA,合并其他需行肝叶切除的患者,治 疗 -手术治疗腹腔镜治疗,感谢观看,感谢观看,