护理计划单的制订(上传文件).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理计划单的制订和案例分析,护理计划（,Nursing care Plan,）是向护理人员转达护理对象的特定问题，并对如何解决存在的问题作出决策，其中列举的护理措施作为护理活动的指引及评价依据。,一般分为,3,个步骤：,陈述护理诊断,：将所列出的护理诊断（或问题）按其重要性和紧迫性排出主次。一般的原则是先现存的后潜在的，先急后缓，这样护理人员就可根据轻、重、缓、急有计划地进行工作。,制定预期目标,：护理目标（,Nursing Goals,）是对病人及家属提出的能达到的、可测量的、能观察到的病人行为目标。可指导护理人员去指导、预防、消除病人的健康问题。也是评价的依据之一。,制定护理措施,：护理措施（,Nursing Interventions,）是预防、减轻、消除病人健康问题的、协助病人达到预期目标的、具体的护理活动内容。这些一措施可称为护嘱（,NilrSing order,），组成要素有：日期、时间。行为动词。具体内容和方法。计划者签名。,陈述护理诊断,一般可按,3,个顺序进行排列。,首优问题（,High,Priority Problems,）。,是指会威胁生命、需立即行动去解决的问题，如清理呼吸道无效、有窒息的危险、绝望、组织灌注量的改变等。,中优问题（,Medium,priority problems,）。,是指虽不直接威胁病人生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上的变化的问题，如预感性悲哀、活动无耐力、慢性疼痛、皮肤完整性受损、有感染的危险等。,次优问题（,Low,Priority Problems,）。,是指人们在应对发展和生活变化时产生的问题，如营养失调：高于机体需要量、娱乐能力缺陷等。,另外，有关潜在问题不一定都是不应首先考虑的，病人往往意识不到其重要性，护理人员应运用自己的理论知识和临床实践经验全面评估病人。如肿瘤、血液病病人，潜在感染的机会和危害都很大，应首先考虑到此问题。,制定预期目标（,）,护理目标的分类,短期目标（,Short,term goals,）,是指一周内病人能达到的目标，适合于病情急、重、变化快的病人。,长期目标（,Long,term goals,）,是指一周以上，甚至数月之久，适合于病程长及康复期的病人。如长期卧床、长期药物治疗的病人等。,制定预期目标（,）,1,、主语是指病人或病人的任何一部分，如不说明即为病人。,2,、谓语是指病人将要完成的行动，必须用行为动词（如说出、叙述、实行、表演、显示等）来说明，如病人能说出焦虑的心理活动。,3,、特定的内容和时间如,3,天内下床进行床边活动，住院期间不发生褥疮等。,4,、病人如何达标 护理人员通过自己的努力使病人达标。医护合作。护士、病人、家属共同协作。,护理目标的陈述,制定预期目标（,）,1,、,护理目标是通过护理的手段病人应达到的预期目标，而不是护理行动本身。,如病人在,3,天内能叙述术前准备的目的和意义，这一目标中主语是病人，目标亦是病人要达到的。如果是使病人了解术前准备的目的和意义，这句话主语是护士，目的是要求护士达到这一标准，因此不属护理目标。,2,、目标应切实可行，在病人的能力范围之内。,3,、目标应在护理技能所能解决的范围以内，要注意医护协作。,4,、每个目标都应有明确的针对性，针对护理诊断或护理问题。一个护理诊断可有多个目标，但一个目标不能针对多个护理诊断。,5,、目标陈述的病人的行为标准要力求具体，以便于评价。,制定护理目标的注意事项,制定护理措施,（,）,不同的护理诊断或护理问题，采取护理措施的侧重点不一样：,1,、,现存的,制定减少、去除相关因素的措施。监测病人的功能状态，为治疗护理提供依据。,2,、,潜在的,制定预防性措施，达到杜绝危险状态的发生之目的。监测疾病的发生情况。,3,、可能的需继续搜集资料，进行排除或确立。,4,、合作的监测疾病的发生，鉴别疾病的发生，协助医师处理。,制定护理措施（,）,1,、护理措施具有针对性，一般一个护理目标须采取几项护理措施。,2,、护理措施具有顺序的特点，每天根据病人的需要排列护理措施。,3,、护理措施要切实可行。要结合病人的心身问题，护理人员的配备及专业技术、理论知识水平和应用能力，适当的医疗设备等情况制定出切实可行的护理措施。,4,、护理措施与其他人员的措施相配合，例如：与医生、营养师等的配合。,5,、护理措施应为病人所认可并乐于接受，可以由病人或家属共同参与制定，力求获得更佳的效果。,6,、护理措施基于护理科学及相关学科的理论基础之上，并与临床经验密切相关。因此，护理人员必须具有丰富的知识和临床经验，并以科学、求实的态度来完成这项工作。,制定护理措施的注意事项：,护理计划单的书写要求,1,、一级护理病危或病重病人及护士长指定的病人应书写护理计划单。,2,、确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目标，即最理想的护理结果。护理目标可分为近期目标和远期目标。,3,、制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能千篇一律。同时要求严格、认真、准确地执行医嘱。,4,、责任护士的临床护理活动应按护理措施进行，下班后交由值班护士继续进行。,5,、责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时做出评价，并停止实施已完成的项目，对效果不好的护理措施应予修订。,6,、病程中出现的新的护理问题或诊断，应及时采取相应措施，以满足病人护理上需求。,7,、责任组长（或护师以上人员）、护士长应定期进行阶段评价。,护理计划单模版,科室：,姓名：,床号：,住院号：,ID,号：,制定日期,护理,问题或护理诊断,护理措施,制定人签名,停止日期,停止人签名,护士长评 价,请及时将计划实施情况以及实施后的效果及时记录在护理记录上！,文书书写规定,1,、护理记录单每个人在,1,页中涂改不能超过,1,处；,2,、入院评估单的既往病史、家族史、饮食、阳性资料描述由组上责任护士在病人出院（或病历交病案室）前完成，只有极个别数据由办公护士补充；,3,、凡有危重或化疗病人置,PICC,管道的，一律要求书写观察记录；,4,、书写病员出入液量时，请与经管医生沟通后书写；,5,、穿刺部位一定要落实到上、下、左、右；,6,、责任组长（或副组长）必须每日检查所有护理记录并签名，特别是重危病员。,常见护理诊断,知识缺乏,恐惧,营养失调,体液不足,术后并发症可能,腹泻,呼吸困难,语言沟通障碍,大便失禁,有窒息的危险,疼痛,预感性悲哀,慢性疼痛,躯体移动障碍,口腔黏膜改变,潜在的体温变化,有感染的危险,便秘,自我形象紊乱,皮肤完整性受损,活动无耐力,反射失调,疲乏,有自伤的危险,焦虑,