浅谈新生儿缺氧缺血性脑病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿缺氧缺血性脑病,石台县人民医院 儿科桂裕鑫,新生儿缺氧缺血性脑病,何为新生儿缺氧缺血性脑病,新生儿缺氧缺血性脑病（,hypoxie-ischemic encephalopathy HIE,）是指在围产期窒息,而导致脑的缺氧缺血性损,害。临床出现一系列脑病,表现。本症不仅严重威胁,着新生儿的生命，并且是,新生儿期后病残儿中最常,见的病因之一。,病因病理病机,一、病因,围产期窒息是本症的主要病,因。凡是造成母体和胎儿间血液,循环和气体交换障碍，使血氧浓,度降低者均可造成窒息。由宫内窒息引起者占,50%,；娩出过程中窒息占,40%,；先天疾病所致者占,10%,。,（一）母亲因素：妊娠高血压综合征、大出血、心肺疾病、严重贫血或休克等。,（二）胎盘异常：胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良或结构异常等。,（三）胎儿因素：宫内发育,迟缓、早产儿、过期产、先,天畸形等。,（四）脐带血液阻断：如脐带脱垂、压迫、打结或绕颈等。,（五）分娩过程因素：如滞产、急产、胎位异常，手术或应用麻醉药等。,（六）新生儿疾病：如反复呼吸暂停、,RDS,、心动过缓、重症心力衰竭、休克及红细胞增多症等。,二、病理生理和病理解剖学变化,（一）脑的能量来源和其他器官不同，几乎全部由葡萄糖氧化而来。新生儿脑代谢最旺盛，脑耗氧量是全身耗氧量的一半。脑内糖原很少，葡萄糖及氧全靠脑血循环供应，缺氧首先影响脑。脑在缺氧情况下引起如下四种改变：,1.,能量代谢障碍：缺氧时脑组织酵解作用增加,5-10,倍，引起代谢性酸中毒。,2.,通气功能障碍：,CO2,贮留，,使,Paco,2,升高，产生呼吸性酸中毒。,3,.,由于无氧代谢脑内,ATP,的产生明显减少，一方面能量来源不足，脑内,的氧化代谢过程受到损害，,大量神经元坏死。另方面使,钠泵运转障碍，脑细胞内氯,化钠增高，引起细胞内水肿。,4,脑微血管缺氧及血流减少，引起脑缺血，并引起血管通透性增高产生血管源性脑水肿，进一步造成脑缺血，继之发生脑坏死。,神经元,（二）神经病理特征与神经系统后遗症的关系：其病理基础是缺氧性脑病。基本病理改变是脑水肿和脑坏死。缺氧主要引起脑水肿及神经元坏死。而缺血主要引起脑血管梗塞及白质软化。,目前认为有五种基本类型的病理改变：,1,脑水肿：,ATP,减少所引起的细胞内水肿及血管通透性增加的细胞外水肿（血管源性两者皆可压迫血管加重缺氧缺血）。脑水肿可见前囟隆起、骨缝加宽、脑膜紧张、,脑回扁宽、脑沟变浅及脑室腔变窄。,2,选择性神经元坏死：大脑及小脑皮层的神经元坏死，导致脑回萎缩，胶质纤维增生。此型脑损伤常见的后遗症为运动障碍、智力缺陷和惊厥。为缺氧性损伤，足月儿多见。,3,基底神经节大理石样变性：基底节和丘脑出现大理石样花纹。镜检神经元大量脱失、神经胶质增生，并有髓鞘过度形成。临床上表现锥体外系功能失调，手足徐动与此有关。为缺氧性脑损伤。,4,大脑矢状旁区神经元损伤：矢状窦两旁的带状区出现缺血性脑梗塞，该区域相当于肩和骨盆的中枢神经投影区。临床上出现肩及髂关节无力，也可有皮质盲。多见于足月儿。,5,脑室周围白质软化：这种缺血性损伤在早产儿多。病变位于侧脑室周围的深,部白质区软化和坏死，软化面积,大时可液化成囊，称空洞脑。临,床表现为痉挛性瘫痪，智力低下,及脑积水。,CT,图,临床表现,（一）多为足月适于胎龄儿、具有明显宫内窘迫史或产时窒息史（,Apgar,评分,1,分钟,3,，,5,分钟,6,，经抢救,10,分钟后始有自主呼吸，或需用气管内插管正压呼吸,2,分钟以上者）。,（二）意识障碍是本症的重要表现。生后即出现异常神经症状并持续,24,小时以,上。轻型仅有激惹或嗜睡；重型,意识减退、昏迷或木僵。,（,三）脑水肿征是围产儿,HIE,的特征，前囟饱满、骨缝分离、头围增大。,（四）惊厥：多见于中、重型病例，惊厥可为不典型局灶或多灶性，阵挛型和强直性肌阵挛型。发作次数不等，多在生后,24,小时发作，,24,小时以内发作者后遗症发病率明显增加。,（五）肌张力增加、减弱或松软，可出现癫痫。,（六）原始反射异常：如拥抱反射过分活跃、减弱或消失。吸吮反射减弱或消失。重症病例出现中枢性呼吸衰竭，有呼吸节律不齐、呼吸暂停以及眼球震颤、瞳孔改变等脑干损伤表现。,HIE,的临床症状以意识状态、肌张力变化和惊厥最重要，是区别,HIE,严重程度和后遗症的主要指标。,诊 断,临床诊断依据：,（一）具有明显的围产期窒息史。见于生后,12,小时或,24,小时内出现异常神经症状，如意识障碍、肌张力改变及原始反射异常。,（二）病情危重者有惊厥及呼吸衰竭。,根据病情不同分轻、中、重三度：,（一）轻度：过度觉醒状态、易激惹、兴奋和高度激动性（抖动、震颤），拥抱反射活跃。,（二）中度：抑制状态、嗜睡或浅昏迷、肌张力低下，,50%,病例有惊厥发作、呼吸暂停和拥抱、吸吮反射减弱。,（三）重度：昏迷状态、反射消失、肌张力减弱或消失，生后数小时至,12,小时出现惊厥且呈持续状态，或为去大脑僵直状态。,辅 助 检 查,（,一）颅脑超声检查：有特异性诊断,价值。,1,普遍回声增强、脑室变窄或消失，,提示有脑水肿。,2,脑室周围高回声区，多见于侧脑室外角的后方，提示可能有脑室周围白质软化。,3,散在高回声区，由广泛散布的脑实质缺血所致。,4,局限性高回声区，表明某一主要脑血管分布的区域有缺血性损害。,（二）,CT,所见：多有脑萎缩表现,1,轻度：散在、局灶低密度分布,2,个脑叶。,2,中度：低密度影超过,2,个脑叶，白质灰质对比模糊。,3,重度：弥漫性低密度影、灰质白质界限丧失，但基底节、小脑尚有正常密度，侧脑室狭窄受压。,中重度常伴有蜘网膜下腔出血、脑室内出血或脑实质出血。,（三）脑干听觉诱发电位（,BAEP,）：需动态观察,V,波振幅及,V/I,振幅比值，若持续偏低提示神经系统损害。,（四）血清磷酸肌酸激酶脑型同功酶增高，此酶是脑组织损伤程度的特异性酶。,鉴别诊断,本病应和化脓性脑膜炎等疾病相鉴别：,症状：,1.,突然高热畏寒，剧烈头痛伴喷射性呕吐。乳幼儿可有交替出现的烦躁与嗜睡，双目凝视,;,尖声哭叫、拒乳、易惊等，严重者迅速进入昏迷状态,2.,中毒面容，皮肤瘀点，颈项强直，病理反射阳性。婴儿囟门饱满隆起，角弓反张。如伴有脱水的婴儿则无此表现。,3.,各种急性化脓性脑膜炎的特点：,(1),流脑：多于,2,4,月份发病，以学,龄前儿童多见，早期即可出现皮肤瘀点或瘀斑，其直径多在,2,毫米以上，病后,3,5,天常有口周与前鼻孔周围的单纯疱疹。,（,2),肺炎球菌性脑膜炎：发病季节多以春秋为主，多见于,2,岁以内幼儿或,50,岁以上成人，常伴有肺炎或中耳炎。,(3),流行性感冒杆菌性脑膜炎：多见于,2,岁以内的幼儿，起病较上述两型稍缓，早期上呼吸道症状较明显。,(4),金黄色葡萄球菌性脑膜炎：常伴有皮肤化脓性感染，如脓皮病、毛囊炎等。部分病例于疾病早期可见有猩红热或荨麻疹样皮疹。,(5),绿脓杆菌性脑膜炎：多见于颅脑外伤的病例，亦可因腰椎穿刺或腰麻时消毒不,严而污染所致，病程发展较缓慢。,4.,实验室检查：,(1),脑脊液：脑脊液压力明显,升高，外观混浊呈米汤样，细,胞数增至,1000/,立方毫米以上，,以中性多核细胞为主，蛋白增,高，潘氏试验阳性，糖和氯化物减少，涂片或培养能找到相应的致病菌。肺炎双球菌脑膜炎在晚期病例可表现为蛋白细胞分离现象。,(2),血培养：有病原菌生成。,（,3,）血常规：白细胞明显增多，以中性多核细胞为主。但金黄色葡萄球菌性脑膜炎时白细胞总数可正常或稍低，有明显核左移现象，并有中毒颗粒出现。,(4),皮肤瘀点涂片：流脑患者做此项检查可找到脑膜炎双球菌。,（,5,）免疫试验：对流免疫电泳乳酸,凝集试验及协同凝集试验对流脑的,快速诊断阳性率均在,80%,以上,;,间接,血凝抑制试验、荧光抗体染色、放射,免疫测定等均有助于快速诊断。,治疗方法,治疗的目的在于尽可能改善已经受损害神经元的代谢功能,;,维持机体内环境的稳定,;,同时应予以控制惊厥，减轻脑水肿，改善脑血流和脑细胞代谢等特殊治疗。,(,一,),一般治疗：纠正低氧血症和高碳酸血症，必要时使用人工呼吸器纠正低血压：保证充分的脑血流灌注，常用多巴胺每分钟,5-10g/kg,静,脉滴注供给足够的葡萄糖以满足脑组,织能量代谢需要：可按每分钟,6-8mg/kg,给予纠正代谢性酸中毒：碳酸氢钠,3-,5ml/kg,，,10%,葡萄糖稀释后缓慢静滴；,血钙低于,1.9mmol/L,时可静脉葡萄糖,酸钙适当限制液体入量：每日量,50-,60ml/kg,，输液速度在,4ml/kg/h,以内。,(,二,),控制惊厥：首选苯巴比妥钠，首,次剂量给,15-20mg/kg,，如未止惊可按,每次,5mg/kg,追加,1-2,次，间隔,5-10,分,钟，总负荷重为,25-30mg/kg,。第,2,日开始维持量，每日,4-5mg/kg(,一次或分两次静脉注射,),，最好能监测血药浓度。惊厥停止后一周停用，如惊厥频繁发作可加用安定或水化氯醛。,(,三,),控制颅压增高：选用地塞米松,0.5mg/kg,，速尿,1mg/kg,静注，,4-6,小时后重复应用，连用,2-3,次后若颅压仍高，改用甘露醇,0.25-0.5g/kg,静注，间歇,4-6,小时，力争在,48-72,小时内使颅压明显下降。,(,四,),中枢神经系统兴奋药等：可用细胞色素,C,、三磷酸脲苷、辅酶,A,等每日静脉滴注，直至症状明显好转,;,也可使用胞二磷胆碱,100-125mg/,日稀释后静滴，生后第,2,日开始每日一次静滴,;,脑活素,5ml,以生理盐水稀释后静滴，均可改善脑组织代谢。治疗必须持续至症状完全消失。中度,HIE,应治疗,10-14,日，重度,HIE,应治疗,14-21,日或更长。治疗开始得愈早愈好，一般应在生后,24,小时内即开始治疗，尽量,避免生后各种病理因素加重脑损伤,及预后。,新生儿缺氧缺血性脑病常用中成药,1.,克比奇羚羊角胶囊,主要成分：羚羊角。,功用与药理：平肝熄风，清肝明目，散血解毒。药效学研究表明，本品对中枢神经兴奋药咖啡因引起的惊厥有对抗作用，能降低惊厥率，增高恢复率，具有明显镇静抗惊厥作用；且能选择性降低体温中枢的病态兴奋性，具有清热解毒作用。此外，还有抗痉挛，降血压等作用。,用量与用法：每粒,0.3g,，每次,1,粒，每日,1,次或遵医嘱，口服。,2.,琥珀抱龙丸,主要成分：山药、胆南星、琥珀、朱砂、甘草、茯苓、人参等。,功用与药理：镇静安神，清热化痰。方中药物具有抗惊厥作用，胆南星水浸剂可明显降低士的宁所致的小鼠惊厥率和死亡率，琥珀中所含的琥珀酸对电惊厥等都有明显抑制作用，并能明显减少小白鼠自发活动；朱砂能降低中枢神经系统的兴奋性。此外，甘草还有解热抗炎作用。,用量与用法：婴儿每次,0.6g,，每日,2,次，开水化服。,3.,全蝎散,主要成分：全蝎、朱砂、天南星、天麻、黄连等。,功用与药理：熄风镇惊，导滞通便。方中朱砂、天南星、天麻、黄连、全蝎等有抗惊厥或镇静作用，天麻能使小鼠自发活动明显减少，且有明显对抗戊四氮阵发性惊厥作用。此外，黄连、大黄等还有较强的抗菌及抗病毒作用。,用量与用法：本品为散剂，每次,0.3g,，白开水送下。中病即止。,预 后,导致不良预后的一些因素有：,重度,HIE;,出现脑干症状：如瞳孔和呼吸的改变,;,频繁惊厥发作药物不能控制者；治疗一周后症状仍未消失者治疗二周后脑电图仍有中度以上改变；脑,B,超和脑,CT,有,-,级脑室内出血，脑实质有大面积缺氧缺血性改变，尤其在,1-2,周后,出现囊腔空洞者。,预 防,预防重于治疗，一旦发现胎儿宫内窘迫，立即为产妇供氧，并准备新生儿的复苏和供氧。新生儿出生后宜平卧，头部稍高，少扰动。,（一）在分娩过程中要严密监护胎儿心率，定时测定胎儿头皮血,pH,和血气，发现宫内窘迫须及时给氧及静注葡萄糖等药物，并选择最佳方式尽快结束分娩。,（二）生后窒息的新生