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,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2016/3/29,#,低血糖症的诊治,PP-HI-CN-1072,定义,低血糖症：,血糖降低到一定的水平所引起的临床症状或体征，如精神状态的改变或交感神经系统的激活,个体出现低血糖症状时的血糖水平差异很大，但通常以,2.8mmol/L,作为低血糖的阈值,参与葡萄糖调节的机制发生异常都可能出现低血糖症，因此低血糖症可由多种原因引起,生理状态下机体对低血糖发生作出迅速的反映,血糖降低时的生理性反映,反映,血糖阈值,(mmol/L),生理作用,预防低血糖的地位,胰岛素,4,.44.7,促进葡萄糖输出,减少葡萄糖利用,一级防御,胰高血糖素,3.63.9,促进葡萄糖输出,二级防御,肾上腺素,3.63.9,促进葡萄糖输出,减少葡萄糖清除,三级防御，尤其在胰高血糖素缺乏时,皮质激素和,生长激素,3.63.9,促进葡萄糖输出,减少葡萄糖清除,在持续性低血糖时参与,症状,2.83.1,意识到低血糖的发生,促进摄食行为,认知功能,2.8,行为反应,病因学,低血糖主要发生于糖尿病患者，其他原因，包括肝、肾、内分泌疾病和恶性肿瘤都可引起低血糖症,患者状况,病因,情况较危重,药物因素,胰岛素或胰岛素促泌剂、酒精、其他药物,重症疾病,肝、肾、心脏衰竭、脓毒症（包括疟疾）、,营养不良,激素缺乏,糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素,情况较良好,高胰岛素血症,胰岛素瘤、,细胞功能紊乱、胰岛素自身免疫性低血糖等,人为造成的低血糖（误服药物、蓄意伤害）,临床表现,诊断,低血糖症的诊断流程：,确定有无低血糖症,确定低血糖的病因,W,hipple,三联征,诊断,诊断标准：,W,hipple,三联征,低血糖症状,血糖,2.8mmol/L,口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失,提高血糖水平后低血糖症状迅速恢复,在诊断低血糖症时，需要考虑患者是否存在以下情况：,肝脏疾病（肝硬化、肝衰竭等）,降糖药的使用,短暂性脑缺血发作,营养不良相关疾病,心律失常,自身免疫性疾病,内分泌疾病,中枢神经系统障碍,滥用药物,精神异常,诊断,低血糖症的诊断流程：,确定有无低血糖症,确定低血糖的病因,糖尿病,患者,非糖尿病患者,管理,2009,年美国内分泌学会发表的成人低血糖紊乱的评估与管理指南，详细列出了对糖尿病及非糖尿病患者低血糖症的管理流程,管理,非糖尿病患者的,管理,糖尿病患者的,管理,非糖尿病患者,对于非糖尿病患者，该指南推荐,1,：,详细询问病史，进行体格检查及实验室检查以寻找任何特殊疾病的线索，包括：,药物因素,引起低血糖的非降糖药包括：西苯唑啉、加替沙星、喷他咪、奎宁、吲哚美辛等,激素缺乏,低血糖发作时单纯的皮质醇反应降低并不能反映患者存在皮质功能低下，因反复发作的低血糖可改变皮质醇对低血糖反应的阈值,非胰岛细胞肿瘤,该肿瘤可产生过多的,IGF-,而导致低血糖,该肿瘤通常为明显的间叶肿瘤,内源性胰岛素分泌通常被抑制,非糖尿病患者,推荐,2,：,当引起低血糖症的原因并不明显时，如一般情况较好的患者：,检测血糖、胰岛素、,C,肽、胰岛素原、,-,羟丁酸浓度,在低血糖发作时筛查是否服用降糖药,静脉注射,1.0mg,胰高血糖素观察血糖反应,胰岛素抗体,上述步骤一般可鉴别出低血糖症是由于高胰岛素血症或由于其他原因引起,非糖尿病患者,高胰岛素血症的病理生理特点：,胰岛素分泌并未因低血糖的发生而相应地下降到很低的水平,血浆胰岛素、,C,肽、胰岛素原在空腹血糖很低时不适应地升高,低血糖临床表现,血糖,(mmol/L),胰岛素,(pmol/L),C,肽,(nmol/L),胰岛素原,(pmol/L),羟丁酸,(mmol/L),胰高血糖素激发后的血糖升高水平,(mmol/L),是否口服降糖药,胰岛素抗体,诊断,无,3,.1,18,0,.2,5,2,.7,1,.4,否,正常,有,3,.1,18,0,.2,5,2,.7,1,.4,否,高胰岛素血症,有,3,.1,18,0,.2,5,2,.7,1,.4,否,胰岛素瘤，,NIPHS,，,PGBH,有,3,.1,18,0,.2,5,2,.7,1,.4,是,服用降糖药,有,3,.1,18,0,.2,5,2,.7,1,.4,否,+,胰岛素自身免疫,有,3,.1,18,0,.2,5,2,.7,1,.4,否,IGF,升高,有,3,.1,18,0,.2,5,2,.7,1,.4,否,非胰岛素介导,*,NIPHS,:,noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome,*,PGBH:,denotes post-gastric bypass hypoglycemia,J Clin Endocrinol Metab 94:709728,2009,非糖尿病患者,推荐,3,：,如未观察到患者低血糖发作，则需要制造低血糖状态，如空腹持续,72,小时等，结果显示：,低血糖症状和体征,血糖,3.0mmol/L,胰岛素,18pmol/L,C,肽,0.2nmol/L,胰岛素原,5pmol/L,低血糖,症状,和体征,羟丁酸,2.7mmol/L,胰高血糖素刺激后血糖升高,1.4mmol/L,高胰岛素血症,药源性低血糖,或,IGF,升高,非糖尿病患者,高胰岛素血症的鉴别诊断,吸收后静脉血糖,2.8mmol/L,胰岛素,C,肽 胰岛素抗体 其他,外源性高胰岛素血症,升高,降低,+,内源性高胰岛素血症,胰岛素瘤,升高,升高,胰岛素原升高,磺脲类药物,升高,升高,磺脲类药物阳性,自身免疫性低血糖症,胰岛素抗体,胰岛素受体抗体,明显升高,升高,下降,？,+,胰岛素受体抗体阳性,非糖尿病患者,推荐,4,：,如患者明确存在空腹或餐后高胰岛素血症所导致的低血糖症，且无降糖药用药史，胰岛素抗体阴性，可进行胰岛素瘤的定位诊断，包括使用,CT,、,MRI,、内窥镜下超声检查，如有必要，可进行胰腺动脉钙注射以检测肝静脉胰岛素水平,非糖尿病患者,胰岛素瘤的诊断流程：,怀疑胰岛素瘤,禁食,12,72h,胰岛素,/,血糖比值,0.3,胰岛素原和,/,或,C,肽,正常或升高,服用磺脲类药物？,有,无,磺脲类药物诱发的低血糖,胰岛素抗体,阳性,阴性,自身免疫性低血糖,胰岛素瘤（抑制或激发试验确诊）,二者均降低,人为的低血糖,非糖尿病患者,治疗：,对症治疗,立即纠正低血糖,立即进食糖水或含糖饮料,静脉注射葡萄糖液,皮下或肌肉注射胰高血糖素,给予肾上腺皮质激素,非糖尿病患者,治疗：,对因治疗：针对不同的病因纠正低血糖症,胰岛素瘤,90,%,为良性肿瘤,90,%,为孤立性,90,%,发生在胰腺内部,90,%,的肿瘤,4cm,、向主胰管侵犯，则考虑根治术,非糖尿病患者,良性胰岛素瘤的处理,（高危患者、反复发作低血糖）,：,超声内镜介导下的酒精消融术,CT,介导下的射频消融术,胰岛素瘤血管栓塞术,非糖尿病患者,良性胰岛素,瘤,的治疗（药物治疗）：,适应症,术前用于维持血糖正常,不能通过手术根治，如肿瘤分散无法完全切除,手术禁忌,不愿意手术,治疗药物,奥曲肽：生长抑素类似物，抑制多种胃肠道激素,非糖尿病患者,恶性胰岛素瘤的治疗：,患病率较低，占胰岛素瘤的,7,10%,一般侵犯肝脏及邻近淋巴结,手术切除,适用于局部转移,射频消融,降低肿瘤负荷，从而减少激素产生的症状,栓塞术,+,局部化疗,缓解激素产生的症状及肝脏转移,严密的血糖监测,连续血糖监测,管理,非糖尿病患者的,管理,糖尿病患者的,管理,糖尿病患者,2013,年,中国,2,型糖尿病防治指南,指出：,对于非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖,2.8mmol/L,对于接受药物治疗的糖尿病患者，只要血糖水平,3.9mmol/L,，就属于低血糖范畴,分类,表述,严重低血糖,需要他人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失,症状性低血糖,血糖,3.9mmol/L,，且有低血糖症状,无症状性低血糖,血糖,3.9mmol/L,，但无低血糖症状,低血糖分类,糖尿病患者,发生率：,低血糖症主要是由于糖尿病治疗所引起的,糖尿病患者,糖尿病患者,低血糖相关性自主神经衰竭（,hypoglycemia-associated autonomic failure HAAF,）：,低血糖发生时的抗血糖保护机制障碍：低血糖发生时，,细胞功能障碍导致胰岛素并没有随血糖降低而分泌减少，胰高血糖素并没有相应的分泌增加,无感知性低血糖：交感肾上腺活性下降，导致患者未能感知低血糖症状,上述两个因素是,HAAF,的主要表现,低血糖相关性自主神经衰竭,早期,T2DM,（相对,细胞衰竭）,治疗性高胰岛素血症,血糖水平下降,孤立性低血糖事件,晚期,T2DM,和,T1DM,（绝对,细胞衰竭）,治疗性高胰岛素血症,血糖水平下降,细胞,衰竭,胰岛素未降低，胰高血糖素未升高,低血糖症状,运动,睡眠,交感肾上腺反应下降,（,HAAF,）,肾上腺髓质分泌的肾上腺素下降,交感神经反应,下降,血糖抗调节损害,无感知性低血糖,反复低血糖,H,arrisons Principles of Internal Medicine,18,th,Edition,糖尿病患者,低血糖的危害,较低与较高的,HbA1c,均可增加全因死亡率,二甲双胍,+,磺脲类,胰岛素治疗,Craig J Currie.Lancet 2010;375:48189,糖尿病患者,2013,年,ADA,与美国内分泌学会发布的,低血糖与糖尿病报告,关于,HAAF,患者的管理流程：,检测与目标设定,鼓励餐前、睡眠及可疑症状时进行自我血糖监测（,SMBG,）,鼓励在,2am5am,之间进行,SMBG,，每周,3,次,将餐前血糖设定在,5.6,8.3mmol/L,患者教育,教育患者辨别低血糖症状，以及认识反复低血糖发生对于无感知性低血糖的影响,确保患者了解无感知性低血糖是可以通过避免低血糖事件而逆转,训练患者认识及对早期神经性低血糖症状进行及时的反应,糖尿病患者,2013,年,ADA,与美国内分泌学会发布的,低血糖与糖尿病报告,关于,HAAF,患者的管理流程：,饮食干预,确保足够的热量摄入,推荐餐间及睡前进食零食,确保随时能获得容易吸收的碳水化合物,运动管理,鼓励运动前、中、后进行,SMBG,如果运动前血糖,7.8mmol/L,，建议先摄入一定热量,如果在运动期间或结束后血糖,7.8mmol/L,，建议摄入额外的热量,糖尿病患者,2013,年,ADA,与美国内分泌学会发布的,低血糖与糖尿病报告,关于,HAAF,患者的管理流程：,药物调整,调整胰岛素剂量以使血糖达标，并维持,使用速效胰岛素类似物以降低餐间低血糖风险,使用基础胰岛素以降低夜间低血糖风险,如条件许可，考虑使用胰岛素泵,考虑使用连续葡萄糖监测（,CGM,）装置,谢谢！,
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