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CLICK TO EDIT MASTER TITLE STYLE,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,配套题库请下载,医学猫,APP,，,执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。,案例分析,融合教材,1,黏液,血便伴大便性状及习惯改变,现病史,2,60,岁,男性。,主诉：解粘液血便伴大便性状及习惯改变半,年。,半年前无明显诱因出现解粘液便，偶伴少量,鲜血，,伴大便性状改变，大便变,细，,大便次数增多，每天,3,5,次，每次量不多，,未就诊，半年来大便带血量稍增多，大便次数逐渐增至每天,8,10,次。,高血压病史,1,年余，长期口服降压药，血压控制,尚可，,否认肠道肿瘤家族,史。,体格,检查,3,体温,36.8,；脉搏,72,次,/min,；呼吸,20,次,/min,；血压,151/93mmHg,。,全身浅表淋巴结无,肿大。,心肺查体无,特殊。,腹壁平坦，无皮疹、条纹、疤痕、包块，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛，无反跳痛。全腹未及包块。肝脾肋下未触及，肝区双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，,4,次,/,分。,直肠指检：肛门括约肌张力可，距肛门,8cm,触及肿物，肿物环绕肠腔,1,周，质韧，固定，肠腔变小，指套退出染少量暗红色血。,思考题,1,4,入院诊断？,直肠肿物：直肠癌？,高血压病,II,级。,诊疗方案？,肠镜获取病理诊断。,影像学评估分期。,控制血压。,实验室,检查,5,血常规：,WBC,8.337x10,9,/L,，,NEUR 55%,，,HGB 141 g/L,，,PLT,330 x10,9,/L,。,大便常规：红细胞,0/Hp,，,潜血,+,，粪便,转铁蛋白,+,。,生化：,K 3.95 mmol/L,，,Na 138 mmol/L,，,GLU 4.65 mmol/L,，,BUN 4.87 mmol/L,，,Cr 87.94 umol/l,，,Alb 42.09,g/L,。,血肿瘤标志物：,CEA 4.28 ng/ml,，,CA199 4.70,U/ml,。,纤维结肠镜,6,进镜至距肛缘约,8cm,，见环周肿物堵塞肠腔，内镜无法,通过。,肿物质脆，易出血，多点,活检。,病理：直肠高分化,腺癌。,经直肠超声,7,肿物下缘距肛门约,100mm,，因肠腔狭窄无法继续置入,探头。,直肠壁局限性增厚，呈实性肿物，几乎累及肠壁全周（,uT,3,），最厚处约,12mm,，位置固定，形态不规则，边界欠清，内部呈均匀低回声，局部累及肠周脂肪组织。,CDFI,：肿块内部及周边见稍丰富血流信号。,所见肠壁周围未见明显肿大淋巴结回声，,CDFI,未见明显异常血流,信号。,胸腹盆增强,CT,8,直肠中上段肠壁不规则增厚，累及肠壁全周，呈软组织肿块突向腔内，最厚处达,12mm,，局部肠腔狭窄，肿块下缘距肛缘约,74mm,，累及肠管约,51mm,，增强扫描明显强化。病变段肠管外缘毛糙，见条索状影，未明显侵犯周围器官。直肠上动脉旁见一肿大淋巴结，短径约,7mm,。,未见远处转移。,盆腔增强,MR,9,直肠上段肠壁增厚，最大层面约,11mm,，纵径约,46mm,，病变环绕肠管,3/4,全周，远端距肛缘约,11mm,。平扫呈等,T,1,稍长,T,2,信号，,DWI,呈高信号，增强后呈欠均匀明显强化。病变,浸润肠壁全层,，并呈结节、条索样突出于直肠系膜内，最明显处大于,5mm,，与腹膜返折及毗邻器官分界清晰。直肠上动脉旁见,2,枚短径,5mm,淋巴结，最大短径约,7mm,。,思考题,2,10,临床,诊断？,直肠上段癌,cT,3,（壁外浸润深度,5mm,）,N,1b,M,0,，,IIIB,期。,高血压病,II,级。,治疗方案？,直肠腺癌病理诊断明确，,cT,3,N,1,M,0,，指南建议新辅助放,化疗。,患者手术意愿强烈，要求先行,手术。,手术方案,11,2017,年,10,月,13,日行,腹腔镜直肠癌根治术（低前切除,）。,全直肠系膜切除（,TME,）。,吻合口距肛缘约,5cm,，距齿状线约,1cm,。,未行回肠造,口。,Cormans,Colon,and,Rectal,Surgery,6ed.,2012,术后病理（大体）,12,（中央淋巴结）送检灰红色结节,3,枚，直径,0.3,0.6cm,。（中间淋巴结）送检灰红色结节,7,枚，直径,0.2,0.6cm,。（肠旁淋巴结）送检灰红色结节,2,枚，直径均,0.5cm,。,（肠上淋巴结）送检灰红色结节,6,枚，直径,0.2,0.6cm,。（近端）送检灰红色组织一块，直径,2cm,。,6.,（远端）送检灰红色组织一块，直径,1.8cm,。,（直肠肿瘤切除标本）送检肠管一段，长,16cm,，距一切缘,4cm,，另一切缘,7.5cm,处见一溃疡型肿物，大小,4cmx3.5cm,，切面灰白色，质中，肿物浸润深度,0.1cm,，其余肠粘膜面可见,4,枚粘膜凸起，一枚息肉，直径,0.2,0.5cm,，上附肠系膜组织一块，大小,16cmx7cmx1cm,。,术后病理（镜下）,13,（中央淋巴结）淋巴结,3,枚，均未见癌转移（,0/3,）。（中间淋巴结）淋巴结,5,枚，均未见癌转移（,0/5,）。（肠旁淋巴结）淋巴结,4,枚，均未见癌转移（,0/4,）。（肠上淋巴结）淋巴结,5,枚，均未见癌转移（,0/5,）。,（近端）肠壁组织，未见癌累及。（远端）肠壁组织，未见癌累及。,（直肠肿瘤切除标本）直肠中分化腺癌，,级，浸润至浆膜下脂肪组织内（,T,3,），肿瘤间质内见大量淋巴细胞聚集，伴淋巴滤泡形成，脉管内见癌栓，神经束未见癌浸润，另见肠系膜淋巴结,3,枚，均见癌转移（,3/3,），息肉为管状腺瘤，环周切缘未见癌累及。,免疫组化：,Ki-67,约,60%,肿瘤细胞（,+,），,CK20(+),，,CDX2(+),，,CK7(-),，,HER2,（,-,），,Braf,（,-,），,MLH1,（,+,），,MSH2,（,+,），,MSH6,（,+,），,PMS2(+),。,思考题,3,14,术后,诊断？,直肠上段中分化腺癌,pT,3,N,1b,M,0,IIIB,期,高血压病,II,级,03,复查计划？,问诊，直肠指检，肿瘤标记物,术后第,1,2,年：每,3,6,个月,术后第,3,5,年：每,6,个月,胸腹盆增强,CT,：每,6,个月,纤维结肠镜：术后,1,年,后续治疗？,FOLFOX,方案化疗,10,12,程（未行新辅助治疗）,PPT,模板下载：,
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