冠心病的介入治疗- 年的指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病的介入治疗-,2007 年的指南,广州市第一人民医院 李广镰,历史：,冠心病的发现,1772年，Heberden,首先清楚描述心绞痛,1892年，Osler,提出心肌堵塞的概念,1910年，Obrastzow等,描述了AMI的临床表现,1912年，Herrick,发现猝死病人的冠脉中有血栓,1952年，Dedichen,“Man lives with,arteriosclerosis，,and dies of,the thrombosis.,内科医生的独舞 -药物治疗,1.硝酸甘油：,军工厂生产炸药的工人少有心绞痛,1867年,Brunton首先描述亚硝酸异戊酯的临床疗效,2.阿司匹林：,1853年，阿尔萨斯的化学家卡尔.盖尔哈特尔成功合成乙酰水杨酸，,1897年,，费利克斯霍夫曼生产出用于治疗的精制阿司匹林,3.B-受体阻滞剂:,1960年，第一个B受体阻滞剂阿普洛尔问世，因毒性太大被淘汰,1964年,，普耐洛尔(心得安)上市，B受体阻滞剂被广泛应用,外科医生手痒难耐-冠状动脉搭桥术(CABG),1964年Garrett等首次用CABG作应急救援手段,1967年Favaloro施行首例择期CABG,60年代后期CABG广泛使用,80年代成欧美最常施行的手术,美国接受CABG的人数从1983年的18万例增加到1993年的30万例。每年消耗500亿美元,1929年，人类首次心脏插管,1958年，第一次非选择性的冠脉造影,开创了选择性冠脉造影术,2002年，药物洗脱支架：,再狭窄发生率仅为5%。,1987年，支架植入术：,再狭窄率约为15%-30%,1977年，球囊扩张术：,再狭窄率高达30%-50%,1977年,，Gurentzig.Myler和Hanna首例人体冠脉球囊扩张术,1987年，Ulrich Sigward首次植入冠脉内支架,1993年，支架在欧洲和北美上市使用,1997年,，全球100万人接受冠脉成形术,2001年，全球155万人接受冠脉成形术,2002年，Cypher/Taxus药物支架在欧洲上市,2005年,，全球250多万人植入冠脉支架,1984年，开始冠脉介入性治疗PTCA,1998年，接受PTCA患者4000例,2000年，1.2万例PTCA,2001年，1.8万例PCI,2003年，近3万例PCI,2004年，4.6万例PCI；,2005年，30个省市754家医院共 95 912 PCI,2007年，不完全统计全国约完成 14 万例,中国CHD约6000万人，需PCI者约400万，实际实施冠脉介入手术约10万例，,介入性诊断/治疗的年增长率高达20%-30%,20022003 的指南,药物控制不佳的 SA 病人,ST抬高的急性心肌梗死病人,-有条件、立即做,-无条件、3-12h、转院做,-休克病人、IABP下做,-溶栓失败、补救做,-溶栓成功、出院前考虑,非ST抬高的急性心肌梗死病人,-高危的、尽早做(48h),-低危的、评估后决定,糖尿病病人、选择性做,高歌猛进、前途光明,三次打击,ESC 2006,Camenzind.E.：DES 可引发晚期支架内血栓，增加死亡率,2006?N Engl J Med?发表 OAT试验结果：AMI 病人晚期常规给以PCI 治疗，疗效并不比药物治疗好,2007 COURAGE 试验结果发表：稳定性冠心病人给以PCI 治疗，病人并未获益,一年后，在ACC 2021会议期间，专家们重新评价了COURAGE研究,PCI的黄金时代已经“be fading,尽管有人不成认，COURAGE 改变了某些医生的临床实践，稳定型心绞痛病人的 PCI 从2005年到2007年下降了18%。,临床医生需要从终生的角度个体化地评价病人的治疗：考虑其药物治疗的能力、耐受性，决定其药物治疗的水平；再评价其缺血的程度，确定PCI是否适合。,2007年 美国和欧洲分别发表多项关于心血管病的治疗指南：,2007年6月?European Heart Journal?发表“ESC 关于NSTE-ACS 的处理指南,2007年8月?Circulation?刊登“ACC/AHA 关于 UA/NSTEMI的处理指南,2007年12月 AHA/ACC 在线发布,“STEMI 的处理指南更新,同时 AHA/ACC/SCAI在线发布,和“PCI 的处理指南更新,仅就指南中关于PCI治疗的问题,结合 ACC 2021 所闻谈点个人意见,新的指南,新的指南，新的观点-,2007年的指南,总体态度审慎,推荐强调证据,评论更加客观,2007年的指南,对在不同条件下,谁可以从PCI中得益,谁不应该做PCI,作了更详细的分类,更明确的界定,强调三个问题,给谁做？,Who?,什么时间做？,When?,怎么做？,How?,选适宜的病人,在适宜的时机,用适宜的方法,ACS 病人：住院死亡/MI发生率与治疗策略的关系,死亡/心梗(%),结论：,UA/NSTEMI,病人尽管临床结局较差，转院,PCI,亦有改善。,波兰西里西亚地区,2003-2004,年,81,家医院共收治,10 753,例,ACS,病人,75,家无,PCI,条件的医院收治了,7000,例病人，其中,1045,例,(15%),在,48,小时内被转送到,6,家,PCI,中心进一步治疗；,5955,例留院保守治疗,3753,例病人收入,PCI,中心，其中,3538,例接受早期冠照,/PCI,，,215,例行保守治疗,M.Gasior,et al.ESC 2005,STEMI 病人 PCI 治疗的时机与策略,ACC/AHA 2002;ESC 2003,直接PCI:作为溶栓治疗的替代方法，在病症出现12小时内做堵塞相关动脉的PCI(I,A),拟做再灌注治疗的病人如有溶栓禁忌症、PCI可做为一种再灌注手段。,超过12小时如病症持续存在也可以做PCI。,转院PCI:起病12h(3-12h)以内者应立即转诊作PCI并置入支架，这也许是患者唯一能快速开通闭塞冠脉的时机(I，A),ACC/AHA 2007,直接PCI：,就诊于有急诊 PCI 条件的医院，应在 90分钟内接受急诊PCI(I,A),转院PCI:,就诊于无 PCI 条件的医院，且不能转运到有条件的医院并在到达后 90分钟内行急诊 PCI 者，应就地在 30分钟内开始溶栓(I,B),更强调早期治疗,Cannon(2003)统计27 080例PCI,发现door-to-balloon时间而非病症-治疗时间与死亡率相关,存 活 率 (%),100,98,96,94,92,90,0 100 200 300 400,天,6 hr,P=0.034,STEMI病症-治疗的生存曲线,G.De Luca et al.Euro Heart J.2004;25:1009,缩短再灌注时间：D2B 联合行动,美国心肺血管研究院调查365所医院，患者“Door to Balloon 时间 150 分钟者占 4%(2006年AHA),北京市：患者院前延迟平均219分钟，其中患者延迟166分钟；平均“Door to Balloon 159分钟，90min 者约占30%。(胡大一,2006),为此，AHA/ACC/NHLBI(2006)共同发起“Door to Balloon(D2B):An Alliance for Quality 活动,采用 6 项关键策略以提高对 STIMI 病人的救治质量,1由急诊医生及时启动导管室；,2一个 可以启动导管室；,3导管室启动后人员/设备2030分钟完成准备,4急诊医生与导管室人员间有及时信息反响，了解病情进展,5高标准的诊治承诺，心血管主治医师值班,6团队策略，各部门间的协调,新进展 ACC 2021,全球“D2B 行动的关键目标,-75%的直接 PCI 的“doortoballon 时间降到90分钟,面临的最大问题是改善转运系统，,-缩短从无PCI条件的社区医院将病人转运到心脏中心行PCI 的时间,丹麦的报告经过努力，,-他们已将所有转运病人的 D2B 时间缩短到81分钟，,“这意味着每1000例病人可以多挽救1423条生命。,美国PCI 全国登记资料说明：2007年1月已有 114 家医院参加D2B行动,到2007年底共完成 STEMI 病人的紧急 PCI 手术 14 966例,平均 D2B 时间缩短到 84分钟,58%的病人在接触医务人员后 90分钟内开通 IRA,“More is not better in the early care of AMI,在日常医疗工作中，溶栓治疗更具优势,溶栓不受限制，而PCI 不是药物，有经验/设备的限制,溶栓的死亡率与医院的规模无关，PCI 的年手术量小那么死亡率升高,溶栓几无时间的损耗，直接或转院 PCI那么带来时间的流失,溶栓较廉价，而PCI要求更多的医疗资源,我们的研究提示：从保健政策的角度,最近的医院是最好的：提升每家医院的技术水平，不如调整医院的布局以缩短就诊时间,最简便的治疗(立即溶栓)比即刻转院行PCI更为经济有效,需要研究以确定可从转院 PCI中获益的病人亚组，并做出指引,H.Van Brabandt,et al.Euro Heart J.2006;27:26492654,NSTE-ACS患者介入检查和手术的时机ESC 2007,紧急介入策略：对顽固的或复发的心绞痛、同时伴有动态ST段偏移、心力衰竭、致命性心律失常、或血流动力学不稳定的患者，建议紧急120分钟内行冠脉造影I C,早期介入策略：对中到高危的患者，建议早期72小时内行冠脉造影，然后行血运重建术PCI or CABGI A,非介入策略：对低危患者，推荐行非介入性激发缺血检查I C，,而不建议常规行介入性评价III C,PCI治疗：不建议对冠脉造影发现的不重要的病变行PCI治疗III C,ACC/AHA 2007“STEMI 治疗指南更新,有PCI能力的医院应在接触病人后,90分钟内完成急诊PCI,不具备PCI能力的医院应在接触病人后30分钟内给以溶栓治疗,时光匆匆，脚步匆匆，NSTE-ACS 病人PCI治疗的时机,GUSTO IV FRISC II RITA 3 TACTICS ISAR,30d 7d 72h 448h 2.5h,ESC/AHA/ACC 2007“NSTE-ACS治疗指南,高危病人应早期72小时行PCI治疗,极高危病人即刻(120分钟),行紧急PCI治疗,新的指南，新的观点,-高危病人，,分秒必争,选适宜的病人-STEMI 病人的 溶栓+PCI 治疗,ACC/AHA 2002;ESC 2003,易化PCI:,无证据支持易化PCI能改善STEMI病人的临床结果,ACC/AHA 2007,易化PCI：高危、不能在90,分钟内手术、低出血风险者，,可在半量溶栓后行易化 PCIIIb,C),全量溶栓后不主张PCI(III,B),Short-Term Death in Patients Treated with Facilitated or Primary PCI,Keely,EC,et al.Lancet 2006;367:579-88.,在适宜的时机/用适宜的方法,新进展 ACC 2021,易化PCI：,加拿大的报告了TRANSFER-AMI试验的结果：,1059例 STEMI 病人收入社区医院后给以溶栓治疗，,然后立即转运到心脏中心，在溶栓后6小时内行PCI。,与标准的溶栓后 补救性PCI 或 延迟PCI 病人相比较，,30天的死亡/再梗死/缺血复发/心衰/卒中联合终点,绝对降低6%，相对降低46%。,“这是一个重要的进步，,因为北美医院中75%没有紧急PCI的条件。,实验结果使我们有理由相信，,溶栓后行PCI是平安的，,且更为有效。,STEMI 病人的 补救性PCI 治疗,ACC/AHA 2002;ESC 2003,补救PCI,:,溶栓开始后45-60患者仍胸痛/ST抬高应考虑溶栓失