一例羊水栓塞护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一例羊水栓塞患者护理查房,ICU张颖,病史简述,患者陈坤，女性，29岁，因孕35周，胎儿臀位、胎膜早破于万源市中心医院住院治疗，急诊行剖宫产术，术中患者开始出现寒战，给予地塞米松10mg静注，好转不明显，患者术后出现血尿，并进行性无尿，伴反复寒战高热后出现活动后气促，实验室检查示肾功能不全，DIC，遂由万源市中心医院于2014年8月21日11:00急诊送人我科行进一步治疗。入科诊断：多器官功能不全（肾功能、凝血功能等）、DIC、羊水栓塞？。,2021/10/10,2,病史简述,入科时：T：37.5，P：127次/分，R：18次/分，血压：125/66mmHg。神志清楚，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。心界未增大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，可闻及稍多湿啰音及弥漫性哮鸣音，腹部膨隆，全腹柔软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾脏未触及。宫底脐下一横指，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，院外带入尿管，可见血尿，尿量约10ml,双下肢轻度浮肿。治疗上给予密切心电监护，气管插管接呼吸机辅助呼吸，抗感染、祛痰、输入血浆、床旁CRRT、补液等对症支持治疗，严密观察生命体征、血常规、肾功能及电解质、凝血象、尿量的情况。现生命体征平稳，全身无水肿，大小便正常，可下地，于2014年9月5日转肾病内科继续治疗。,2021/10/10,3,各项检查化验情况,（表一）,2021/10/10,4,各项检查化验情况,（表二）,2021/10/10,5,血常规趋势图,2021/10/10,6,蛋白、乳酸趋势图,2021/10/10,7,疾病相关知识,羊水栓塞,羊水栓塞,：(AFE),指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。,发病率,极低，约,为,1:50001:8000,，产妇死亡率高达70%80%。也可发生于早孕大月份钳刮术时，但病情缓和，极少造成产妇死亡。,2021/10/10,8,疾病相关知识,羊水栓塞,羊水栓塞,：,由于污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛，角化上皮，胎脂，胎粪）和促凝物质进入母体血液循环引起。研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，是羊水进入母体循环后，引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应，故建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。,2021/10/10,9,病 因,羊水,主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。,胎膜破裂,：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤,宫腔内压力过高,：宫缩过强、强直收缩,子宫有开放的血管,：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术,羊膜腔穿刺、大月份钳刮,2021/10/10,10,好发因素,：,高龄产妇、多产妇、,过强宫缩、急产,诱因,：,胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术,2021/10/10,11,病理生理,羊水,进入母体血循环，可通过,阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的,病理生理变化,肺动脉高压,过敏性休克,弥散性血管内凝血（,DIC,）,急性肾功能衰竭,2021/10/10,12,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）,进入肺循环,机械阻塞较小的肺血管,羊水内大量促凝血物质,血栓阻塞 肺小血管,启动凝血系统,迷走神经,反射性兴奋,肺小血管痉挛,加重,肺动脉高压,羊水内抗原,型变态反应,小支气管痉挛,支气管分泌物,肺通气、换气,肺小血管痉挛,反射性,急性右心衰,呼吸循环功能衰竭,肺组织产生、释放,PGF,2,、,PGE,2,及,5,羟色氨等血管活性物质,刺激,2021/10/10,13,DIC,羊水中还有纤溶酶,纤溶亢进,激活纤溶系统,羊水中有促凝物质：,组织凝血活酶，第,X,因子,肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血,酶原转化为凝血酶,血液的外凝系统,激活,微血栓、消耗大量凝血因子,纤维蛋白降解产物,2021/10/10,14,肾器质性损害,肾缺血、缺氧,循环功能衰竭,急性肾功衰竭,DIC,血栓堵塞肾内小血管,2021/10/10,15,临床表现,发病时期：,90%,以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强,前驱症状：,寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。,典型临床经过可分三个阶段,：,休克期、出血期、肾衰期。,1.,心肺功能衰竭,和,过敏休克,2.DIC,引起的出血,3.,急性肾功衰竭,2021/10/10,16,1.,休克,是,肺动脉高压,引起的,心力衰竭,、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。,症状：,呛咳、,呼吸困难、紫绀,体症：,BP,、,P,、面色苍白、四肢厥冷、,肺底部听诊有湿罗音、心率快,弱,2021/10/10,17,2.DIC,难以控制的全身广泛出血,以子宫大出血为主，大量阴道流血,切口渗血,全身皮肤粘膜出血,针眼出血,消化道大出血,2021/10/10,18,3.,急性肾功衰竭,少尿、无尿,尿毒症,2021/10/10,19,辅助检查：,羊水栓塞,1.,凝血功能检查,休克病人表现的是凝血功能障碍，首先应进行与,DIC,有关的实验室检查。,DIC,诊断的公认指标为：血小板计数,10010,9,或进行性上升；血浆纤维蛋白原,15s,；纤维蛋白降解产物,20g/l,2.,寻找有形物质,抽取下腔静脉或右心房的血,5ml,，放置沉淀或离心沉淀后，取上层涂片镜检。见到鳞状上皮细胞、毳毛、粘液，亦可用苏丹染色寻找脂肪颗粒，或用染色寻找角质蛋白等羊水有形物质，可确诊为羊水栓塞。,3.,影像检查,（,1,）,X,线检查：大约,90%,的患者可以出现胸片的异常，床旁胸片检查可见双肺有弥散性点片状浸润影，向肺门周围融合，伴右心扩大和轻度肺不张。浸润的阴影可在数天内消失。（,2,）,CT,检查：当羊水栓塞出现脑栓塞时，通过头颅,CT,检查可协助诊断。,4.,心功能检查：,（,1,）心电图检查：多可见右心房、右心室扩大，,ST,段下降。（,2,）超声心动图检查：彩色多普勒超声心动图检查有右心房、右心室扩大，心肌缺氧。心排出量减少及心肌劳损等表现。,2021/10/10,20,处理,临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊,主要原则,：,改善低氧血症,抗过敏,抗休克,防治,DIC,防治,肾功能衰竭,预防感染,2021/10/10,21,（一）改善低氧血症,1.,保持呼吸道通畅、氧的供应,：,改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。,2,.,解除肺动脉高压：,（,1,）,罂粟硷：,首选，,30,90mg,加在,10%,25%,葡萄糖夜,20ml,iv,（,2,）阿托品：,1mg,5%GS 10ml,、,iv,，每,15,30,分钟一次,（,3,）氨茶硷：,250mg,25%GS 20ml,缓慢,iv,（,4,）酚妥拉明：,5,10mg,5%,10%GS 250,500ml iv/drip,以,0.3mg/min,滴数为佳,2021/10/10,22,（二）抗过敏,时间,：,改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素,原理,：,改善、稳定溶酶体，保护细胞对,抗过敏,方法,：,1.,氢化可的松,500,1000mg,，先,200 mg iv,，后,300,800mg,5%GS,500ml iv/drip,2.,地塞米松,20mg,25%GS 20ml iv,20mg,5%,10%GS 500ml iv/drip,2021/10/10,23,（三）抗休克,补充血容量；,低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液,调整血管紧张度：,1.,多巴胺,2.,间羟胺,2021/10/10,24,纠正心衰：,1.,西地兰,0.2,0.4mg,加在,10%GS 20ML,缓慢静注,必要时,4,6,小时再给,1,次。,2.,速尿,40mg,静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷,。,3.,营养心肌药,纠正酸中毒：,首先,5%NB 250ml,静脉滴注，,以动脉血气分析、电解质测定监测。,2021/10/10,25,（四）防治,DIC,抗凝药物,：,羊水栓塞一旦确立,尽早使用,肝素,以抑制血管内凝血,发病,10,分钟内使用效果更佳。首次应用,25,50mg,0.9%NS 100ml,静滴，,1,小时内滴完,.,以后,25,50mg,肝素,5%GS 200ml,静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在,25,35,分钟左右。,抗纤溶药物：,在应用肝素的基础上给,氨基已酸,4,6g,5%GS 100ml,静滴，,15,30,分钟内滴完，维持每小时,1,克。,补充凝血因子,：,新鲜血、凝血酶原复合物、,纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。,2021/10/10,26,（五）防治,肾功能衰竭,时间,：,在血容量补足的情况下，出现少尿,药物,：,1.20%,甘露醇,250ml,，静滴（,10ml/min,）,2.,速尿,20,40mg,25%GS 20ml iv,2021/10/10,27,（六）,预防感染,应用肾毒性小的广谱抗生素,2021/10/10,28,2,3,1,组织灌注量不足,与腹腔内出血、失血性休克、DIC有关,营养失调，低于机体需要量,与出血及手术后摄入下降有关,疼痛,与手术、呼吸困难有关。,现存护理问题,2021/10/10,29,现存护理问题,4,恐惧,与生命受到威胁有关,5,感染的危险,与阴道出血、恶露有关,2021/10/10,30,护理诊断,1、,组织灌注量不足：,与手术,子宫出血,，DIC,有关,2、,气体交换受损：与羊水栓塞有关,3、,疲乏：与子宫出血引起贫血有关,4、恐惧,：与担心自身生命安全有关,5、,有感染的危险：与机体抵抗力下降有关,6、,知识缺乏：与缺少疾病相关知识有关,2021/10/10,31,护理诊断,7、,疼痛：与手术及子宫收缩有关,8、,舒适的改变：,与,留置,各种置管有关,9、皮肤完整性受损,：与术后长期卧床有关,10、,感染的危险：与产后阴道流血，留置,导管,有关,11、有深静脉血栓的危险：与血液高凝状态有关,12、,潜在并发症：乳腺炎 与乳房充盈不能及时排空乳汁有关,2021/10/10,32,护理,目标,组织灌注量不足,积极抗休克,建立静脉通道，做好输血输液工作,护理目标,休克症状得到及时发现和纠正,密切观察病情变化,2021/10/10,33,护理,目标,营养失调，低于机体需要量,遵医嘱补充血容量,摄入足够的营养物质,严密观察病情病化,护理目标,无护理不当出现并发症,2021/10/10,34,护理,目标,疼痛,定时翻身，协助患者采取舒适卧位,关闭照明灯、心电监护报警声等。,换药时与患者沟通，分散病人注意力,安慰病人，缓解其焦虑和恐惧感,各种操作时动作轻柔,护理目标,患者主诉疼痛减轻,2021/10/10,35,护理,目标,恐惧,1,指导患者保持良好的心态，可从事有益于健康的娱乐活动，如多听轻松愉快的音乐，看看笑话故事。,3,帮助患者正视现实，以积极的心态投入疾病后康复。,2,向患者介绍疾病的有关知识，减少其焦虑。,护理目标,病人能正视现实，积极配合医护工作,2021/10/10,36,肺部感染：要保持适当的室内温度，保持床单位干,燥，清洁。定时翻身，半卧位、做肺部深呼吸运动等。,每天用碘伏棉球会阴抹清,2,次，,每日用温开水清洗外阴，防止,发生尿路感染。,护理目标,无感染等并发症的发生,护理,目标,感染的危险,遵医嘱使用抗炎药物，注意会阴部卫生，防止感染，抵抗力,低，注意保暖防止感冒。,2021/10/10,37,护理措施,（1）,保持呼吸道通畅，,注意,有效吸痰，充分湿化气道。,气管插管,接,呼吸机,支持,，,严密观察,呼吸节律。使肺缺氧迅速得到