城镇职工医疗保险-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗保险,医疗保险,一、定义,医疗保险制度一般是指在国家法律和政策、,法规的指导下，由特定的组织机构经办，通过某种带有强制性的规范，在一定区域的一定人群中,筹集医疗基金，并为该人群的每,一成员公平地分担因疾病导致的,经济风险所实施的一系列政策与,办法。,一、定义医疗保险制度一般是指在国家法律和政策、,1.,原则：一般是现收现付制,2.,来源：雇员、雇主、国家（政府）,3.,方式,固定保险费金额；,按工资的百分比缴纳（工薪税）,二、医疗保险的筹资方式,1.原则：一般是现收现付制二、医疗保险的筹资方式,三、医疗保险的给付项目,1.,原则：根据事先规定的条件和待遇标准，如凭证医疗、定点就医（定点医疗机构）、定项给药（药品目录）、逐级转诊,2.,一般包括：治疗性服务、辅助性服务和基本药物,三、医疗保险的给付项目1.原则：根据事先规定的条件和待遇标准,四、医疗保险的支付方式,1.,后付制：按服务项目收费,预付制：按人头付费,总额预算制（定额付费）,按病种分类付费,2.,支付投保人、支付医疗机构,3.,费用分担：扣除保险（起付线、起保线）,共付保险（自付比例、共付比例）；限额保险（封顶线）,四、医疗保险的支付方式1.后付制：按服务项目收费,五、医疗保险的当事人,1,、政府,:,干预,VS,不干预,2,、医疗保险机构：必须借助医疗机构,3,、医疗服务供给者：包括医院、医生、药店,4,、医疗服务需求者,(,被保险人,),：权力主体和义务主体,5,、雇主：义务主体,五、医疗保险的当事人1、政府:干预VS不干预,城镇职工医疗保险,城镇职工医疗保险,一、改革的历程,一、改革的历程,我国城镇医疗保障初期模式：,公费医疗和劳保医疗,资金来源,管理单位,实施范围,免费项目,交费项目,公费医疗,预算拨款,政府卫生部门,国家机关，事业单位的工作者；高校学生；复员军人；二等乙级以上革命伤残军人；离休和退休人员,治疗、医药、检查、住院、手术、接生、计划生育手术、因工负伤住院膳费、外地就医路费、特殊贡献者住院膳费、假肢费,挂号费及其他,劳保医疗,企业职工福利基金,企业行政,企业职工及其直系亲属；离退休人员,同上,挂号费；家属半费医疗；家属住院费；赴外地就医的交通费,我国城镇医疗保障初期模式：公费医疗和劳保医疗资金来源管理单,初期模式的经验,医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理,医疗卫生工作的干预重点选择合理,形成了广覆盖的医疗费用保障机制,初期模式的经验医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理,初期模式的缺陷,医疗费用增长过快与承受能力之间的矛盾,医疗机构合理补偿不足与节约使用资源的矛盾,覆盖范围过窄与所有居民都需求医疗保障的矛盾,医疗保障水平低与医疗需求多样化的矛盾,初期模式的缺陷医疗费用增长过快与承受能力之间的矛盾,城镇医疗保障制度改革内容,以基本医疗保险为主体，以各种形式的,补充医疗保险（公务员补充医疗保险、大,额医疗互助、商业医疗保险和职工互助保,险等）为补充，以社会医疗救助为底线的,多层次医疗保障制度。,城镇医疗保障制度改革内容 以基本医疗保险为主体，以各种,城镇基本医疗保险制度的建立,标志：,1998,年,12,月,国务院关于建立城镇,职工基本医疗保险制度的决定,明确规,定在全国范围内进行城镇职工医疗保险,制度改革，城镇所有用人单位及其职,工，均应参加基本医疗保险,原则：,基本水平、广泛覆盖、双方负担、,统账结合,城镇基本医疗保险制度的建立标志：1998年12月国务院关于,基本医疗保险制度的主要内容,筹资方式：,用人单位、个人,社会统筹和个人账户的,划入比例,社会统筹和个人账户的,支付范围,服务内容：,用药的界定（药品目录）,诊疗的界定（定点治疗）,生活服务的界定,医疗服务管理：,实行定点医疗机构（包括中医,医院）和定点药店管理,特殊人员的医疗待遇,基本医疗保险制度的主要内容筹资方式：用人单位、个人,二、目前存在的问题,二、目前存在的问题,媒体报道,2000,年世界卫生组织统计数据显示：中国的卫生系统评估整体排名第,144,位，而卫生筹资和分配公平性在其,191,个成员国中位列倒数第四，仅高于巴西、缅甸和赛拉利昂！,2005,年国务院发展研究中心的一份报告给出判断：中国,20,年医改基本不成功！,媒体报道2000年世界卫生组织统计数据显示：中国的卫生系统评,全国综合医院医疗费用的增长指数,全国综合医院医疗费用的增长指数,中国居民患病后因经济困难未就诊者的比重,中国居民患病后因经济困难未就诊者的比重,中国居民因经济困难而未接受住院服务者的比重,中国居民因经济困难而未接受住院服务者的比重,医疗卫生服务的性质,医疗卫生服务是否为公共物品？,公共物品的特点：,消费非竞争性：增加一个人的消费不导致成本上升,消费非排他性：排除任何人的消费都需付出巨大成本，有时甚至不可能,例如：国防，外交，大海中的灯塔,公共物品的市场生产要么不可能、要么不充分，因为存在“免费搭车者”的问题。,因此，公共物品的充分生产和提供需要集体行动，一般是国家出面。,医疗卫生服务的性质医疗卫生服务是否为公共物品？公共物品,医疗卫生服务是否为社会公益事业（或准公共物品）？,社会公益事业的特点：,具有外部性：,许多物品的提供对于没有付费的人也能带来好处（或坏处）,外部性极大：如美女具有外部性，但没有人认为美容手术是社会公益事业,注：外部性大小取决于社会的价值观和利益结构，如某些欧洲国家认为最低水平的度假是人们生活所必须，政府必须为贫困人群最低水平的度假埋单。在中国“没有人会因为没钱治病而死”是普遍的价值观，因此医疗卫生被视为社会公益事业。,市场失灵,医疗卫生服务是否为社会公益事业（或准公共物品）？社会公益事,医疗卫生服务存在市场失灵,保险市场存在逆向选择（劣胜优汰，劣币驱逐良币）,市场化的医保方不愿意让风险高的人参保，因此老人和低收入者常被排斥在外,身体健康者有可能选择不参保,医患之间信息不对称,物品与服务的售卖双方对于交易品的信息掌握不对称,绝大多数物品和服务都存在信息不对称性。,信息不对称性极为严重的情形导致社会公益性的需求。,例如，医疗服务悠关生命、住房购买悠关人生最大一笔消费。,医疗卫生服务存在市场失灵,医疗市场为什么失灵,医疗需求缺乏弹性,与其他商品相比，医疗服务的替代品要少的多,健康和生存同其他事务相比具有不可比拟的价值,医疗服务质量的不确定性,诊治手段和疾病之间的关系无法得到精确说明，很难,区分不同诊治手段的医疗效果。,疾病风险与医疗支付方式有关,医疗市场为什么失灵医疗需求缺乏弹性,不同支付方式下的医疗疾病风险,病种,自费医疗（元）,公费医疗（元）,差别（）,病毒性肝炎,2028.1,3403.5,67.82,脑血栓,2794.2,5267.6,88.52,肺炎,937.5,2400.8,156.09,胃及十二指肠溃疡,1611.5,2486.4,54.28,不同支付方式下的医疗疾病风险病种自费医疗（元）公费医疗（元,因此，医疗卫生服务作为社会公益事业（准公共物品），需要政府的干预。,因此，医疗卫生服务作为社会公益事业（准公共物,医疗卫生服务的三大体系,/,政府干预的几个层面,筹资体系：医保,服务递送体系：医院,药品体系：医药,医疗卫生服务的三大体系/政府干预的几个层面筹资体系：医保,医疗保障体系：政府扮演主导者角色,既然医保无法依靠市场和民间力量，那么政府就应该承担这一职责。,在所有实现了全民医保的国家和地区，公立医疗保险（或者公费医疗）居主导地位,。（在发达国家中，唯一美国没有实现全民医保，有,14-20%,的美国居民没有任何医疗保障。即便如此，美国政府为老年人设立的,Medicare,，为穷人设立了,Medicaid,。这两大医疗保险项目的开支，占据美国政府总开支的最,大比重。）,发展中国家的特色是政府在医保中的主导性不足,中国也不例外：大约有,65,的居民没有任何医疗保障（,2003,年）,医疗保障体系：政府扮演主导者角色既然医保无法依靠市场和民间力,资料来源：卫生部统计信息中心编，,中国卫生服务调查研究：第三次国家卫生,服务调查分析报告,，北京：中国协和医科大学出版社，,2004,年，第,16,页,中国城乡医疗保障覆盖率，,2003,年,资料来源：卫生部统计信息中心编，中国卫生服务调查研究：第三,中国城镇居民医疗保障构成变化,资料来源：国家卫生服务调查，,1993,，,1998,，,2003,年,中国城镇居民医疗保障构成变化资料来源：国家卫生服务调查，19,中国农村居民医疗保障构成变化,资料来源：国家卫生服务调查，,1993,，,1998,，,2003,年,中国农村居民医疗保障构成变化资料来源：国家卫生服务调查，19,中国城市基本医疗社会保险参保人数和覆盖率，,1993-2004,资料来源：,中国统计年鉴,，,2005,年，第,120,，,797-799,页。,中国城市基本医疗社会保险参保人数和覆盖率，1993-2004,强化政府主导性的力度：走向全民医保,政府主导医疗保障体系的建设,，推进全民医保，是社会公益性的最大体现。,医疗保障体系必须有政府来主导，否则无法实现全民医保。,政府主导的三个方面：,主办者：直接主办公立医疗保险。,补贴者：对于弱势群体，政府帮助支付部分或全部参保费用（医疗救助体系）,推动者：政府推动补充商业性医疗保险，主要针对发病率低、但费用高的大病。,强化政府主导性的力度：走向全民医保政府主导医疗保障体系的建设,宏观：三层保障制度的建设,一是基本医疗服务保障制度：通过政府一般税收筹资、政府直接举办医疗机构、利用适宜的医疗技术和基本药品、免费向全体国民提供，解决公共卫生服务和基本医疗服务公平可及问题；,二是社会医疗保险制度：通过立法强制全体劳动者加入，以家庭为单位参保，保费由雇主和雇员分担，政府可资助弱势群体加入，以解决大病风险问题（大病保障以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度为基础）,三是商业医疗保险：创造条件促进商业医疗保险公司发展，公民自愿加入，以满足多层次的医疗保障和医疗服务需求。,宏观：三层保障制度的建设一是基本医疗服务保障制度：通过政府一,微观,讨论：怎样保？,参保原则,:,自愿还是强制,?,保障内容：,保大病还是保小病？,缴费方式,:,以个人为单位还是以户为单位,?,支付方式,:,后付制还是预付制,?,如果采用后付制，具体而言是哪种形式,?,支付投保人还是支付医疗机构（医院）,?,费用约束：,约束投保人还是医疗机构,?,服务方式：,社区医院还是大医院提供,?,微观讨论：怎样保？,服务递送体系：医院,政府对医疗卫生事业的投入的确过少（政府缺位）,在中国卫生总费用的构成中，个人支出的比重过大，超过了一半，难怪各医疗机构均盯着病人的腰包。,依照国际惯例，卫生费用被分为公共支出和私人支出两部分。,中国卫生费用中公共支出的比重在近年来有所增长，主要拜社会保险的成长所赐。,但是，政府对于医疗卫生事业的直接投入相对来说没有增长。,服务递送体系：医院政府对医疗卫生事业的投入的确过少（政府缺,中国卫生总费用支出来源构成，,1990,2004,年,资料来源：,中国卫生统计年鉴,，,2005,年，第,83,页。,中国卫生总费用支出来源构成，19902004年资料来源：,卫生总费用中公共开支与私人开支之比，,1990-2004,年,资料来源：,中国卫生统计年鉴,，,2005,年，第,83,页。,卫生总费用中公共开支与私人开支之比，1990-2004年 资,政府卫生预算支出及其占财政总支出的比重，,1990,2004,年,资料来源：,中国卫生统计年鉴,，,2005,年，第,84,、,353,页；,2006,年中国卫生统计提要,，卫生部网站公布。,政府卫生预算支出及其占财政总支出的比重，19902004年,一项重要的选择：政府追加投入的流向,直接投入医院，还是投资于医保体系，从而,间接投资于医院,？,直接投资医院模式的弊端,不脱钩政策：医护人员收入与其服务量和质不